Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Telemark har som ledd i landsomfattande tilsyn (LOT) 2011 hatt tilsyn på Fyresdal pleie- og omsorgsenter.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt:

Tvungen helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A,- avgrensa til sjukeheimar og til følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at pasientar sin motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrar at ein freistar nytte tillitsskapande tiltak for å motivere pasientar til å ta imot helsehjelpa sjølv om dei gir uttrykk for motstand
  • Om kommunen ser til at ein gjer helsefaglege vurderingar om ein kan gi den aktuelle helsehjelpa med tvang

Det blei under tilsynet funne tilhøve som ga grunn til følgjande avvik:

Fyresdal kommune sikrar ikkje ved internkontrollen sin at pasientar som motset seg helsehjelp alltid blir vurdert i høve til samtykkekompetanse og at det vurderast om helsehjelp kan bli gitt etter pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Dato: 17.08.2011

Yngve Holmern
revisjonsleiar

Møyfrid Lillehaug
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fyresdal pleie- og omsorgssenter i perioden 07.02.2011 - 17.08.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Telemark i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylde
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Fyresdal kommune hadde 1375 innbyggjarar i 2008. Av desse var 5,8 % over 80 år. (Snitt fylket 5,5. Snitt landet 4,6).

Fyresdal pleie- og omsorgssenter er ein gamal bygning, renovert og utbygd i 1996 og 2001. Der er 20 plassar, p.t. 21 pasientar.

Kommunen har ein organisasjonsstruktur der det under rådmannen er sektorar med kvar sin sektorsjef. Sektorane omfattar ulike avdelingar. Pleie- og omsorgssenteret (POS) er ei avdeling under sektor for helse og omsorg. Heimeteneste/heimesjukepleie er ei anna avdeling under same sektorsjef.

I Pleie- og omsorgssenteret er også kontor for heimesjukepleia, og det er eit nært samarbeid. Det er journalsystemet Profil som nyttast i sjukeheimen (POS) og i heimesjukepleia, og sjukepleiarane har tilgjenge på data frå begge tenestene. Det er lagt til rette for gradvis tilvenning til sjukeheimen ved at ein pasient i heimesjukepleia kan få dagtilbod og korttidstilbod i tida før det er trong for langtidsplass. Det er for tida ikkje ventetid for langtidsplass, men det er eit lite overbelegg. Fyresdal leiger pt. ein sjukeheimsplass i nabokommune.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei send ut 07.02.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 15.06.2011.

Intervju

7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Pleie- og omsorgssenteret.

Sluttmøte blei halde 16.06.2011.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A til pasientar i sjukeheim.

Tilsynsområde er korleis kommunen sikrar at:

  • Motstand mot helsehjelp hos pasientar identifiserast og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.
  • Tillitskapande tiltak nyttast før tvungen helsehjelp gjennomførast.
  • Det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

5. Funn

Ved tilsynet blei det konkludert med at det ligg føre ulike tilhøve som samla gir grunn til følgjande avvik:

Fyresdal kommune sikrar ikkje ved internkontrollen sin at pasientar som motset seg helsehjelp alltid blir vurdert i høve til samtykkekompetanse og at det vurderast om helsehjelp kan bli gitt etter pasientrettighetsloven kapittel 4A.

Avviket er brot på følgjande:

Pasientrettighetsloven § 4-3 og kapittel 4A, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, jf. internkontrollforskriften § 4
Journalforskriften § 8

Tilhøve og funn konklusjonen grunnast i:

  • Det fins eksempel på at pasient er lagt inn og blitt i sjukeheimen trass i klare og gjentekne utsegn om at ho ikkje ønskjer det sjølv. Det går fram at det i dette høvet ikkje er fatta avgjerd om samtykkekompetanse, og med det heller ikkje vurdert om det er grunnlag for helsehjelp mot pasienten sin vilje.
  • I dei høve det er teke avgjerd om manglande samtykkekompetanse, er avgjerda ikkje differensiert med omsyn til kva slags helsehjelp avgjerda gjeld.
  • Der det er teke avgjerd om bortfall av samtykkekompetanse er grunngjevinga kort og det går ikkje fram at pasient og pårørande blir orientert om avgjerda og om at det er mogleg å klage.
  • Skjema som nyttast ved avgjerd om bortfall av samtykkekompetanse inneheld feil informasjon om at pårørande kan samtykke på vegne av pasienten.
  • I ”Prosedyre for legeteneste i sjukeheim” (utarbeidd 28.03.11, ikkje godkjend) er teksten uklar om ansvar/oppgåve i høve til samtykkekompetanse. Prosedyren seier heller ikkje noko om legen si rolle med omsyn til vurderingar av om det er grunnlag for å gi helsehjelp mot pasienten sin vilje og om å fatte vedtak om slik hjelp.
  • Det er fleire utsegn om at kommunen sitt kvalitetssystem ikkje er oppdatert og ajourført i ønskeleg grad. Kommunen sin prosedyre ”Organisering av kvalitetssystemet” er ikkje følgd, ved at årleg risikovurdering og utarbeiding av handlingsplan ikkje gjennomførast og leggast fram for politisk organ.
  • For nokre pasientar finn ein ikkje legenotat i elektronisk journal, i andre er legenotata få og knappe. Grunngjevinga for å stille demensdiagnose er ofte fråverande, og graden av demens t.d. i lys av MMS-verdi eller Klokketest går ikkje fram.
  • For ein av pasientane blir det i intervju sagt at det i fleire høve har komme fram motstand mot sengehest, utan at vi finn att denne motstanden i rapporteringa i journalen.
  • Ikkje alle som har oppgåver med pleie og observasjon av pasientar har fått opplæring om pasientrettighetsloven kapittel 4A.
  • Informasjon frå pårørande hentast ikkje systematisk inn, slik at ein til dømes får kunnskap om korleis pasienten gir uttrykk for uvilje og motstand.
  • Det blei lagt fram15 avviksmeldingar frå POS for 2010 og så langt i 2011. I intervjua er det fleire som gir uttrykk for at det er lite fokus på å nytte avvikmeldingar som ledd i arbeid med å betre kvalitet. 4 av i alt 15 avviksmeldingar dreidde seg om ein pasient som i april -10 ved fleire høve tok ut frå sjukeheimen av di han ikkje ville vere der og blei henta inn igjen, utan at det blei teke stilling til om det var grunnlag for vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A.

6. Vurdering av styringssystemet

Kommunen sin internkontroll har ikkje fungert effektivt, slik at dei tilhøve som ga grunn til avvik ved tilsynet har blitt avdekka og retta opp. Kommunen ser ikkje til at dei prosedyrane kommunen sjølv har fastsett blir følgde, t.d. ”Organisering av kvalitetssystemet”. I dei stillingsomtaler som går inn i kvalitetssystemet er ikkje ansvaret plassert eintydig når det gjeld avgjerd om samtykkekompetanse og å vurdere om det er grunnlag for å gi helsehjelp mot pasientens vilje og fatte vedtak på området. Ved at ikkje alle som tar del i pleie og observasjon har fått opplæring i pasientrettighetsloven kapittel 4A, bryt kommunen helsepersonelloven § 16, i tillegg til internkontrollforskriften § 4 c. Kommuneleiinga synest ikkje å ha hatt tilstrekkeleg aktiv og pådrivande haldning til internkontroll slik at krava som kviler på kommunen i internkontrollforskriften blir oppfylde.

7. Regelverk

  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart for Fyresdal kommune og for Sektor helse og omsorg
  • Prosedyre ”Helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp” med 4 tilknytte skjema
  • Stillingsomtale for sektorsjef helse og omsorg, avdelingsleiarar i sektor helse og omsorg
  • Eige skriv i kvalitetssystemet for legeteneste i sjukeheim
  • Opplæringsplan pleie og omsorg 2010 og 2011
  • Oversikt over tilsette på POS
  • Utdrag av årsmelding for Fyresdal kommune 2009 og 2010
  • Innhaldsoversikt for prosedyrar, som ledd i kvalitetssystemet i Fyresdal kommune

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kvalitetsperm, med fokus på prosedyrar om samtykkekompetanse og helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp
  • 15 avviksmeldingar
  • 14 pasientjournalar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Telemark:

  • Varselbrev send 07.02.2011
  • Førehandsdokumentasjon send frå kommunen 28.03.2011
  • Oversend ytterlegare dokumentasjon 16.05.2011
  • Programbrev send 20.05.2011

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Linda Berge

avdelingsleiar

x

x

x

Siv Frøydis Hansen

hjelpepleiar

x

x

x

Wolfgang Hohnstein

sjukeheimslege

x

x

x

Ketil O. Kiland

rådmann

x

x

x

Lillian Levang

hjelpepleiar

x

x

x

Torhild Sølyst

sjukepleiar

x

x

x

Anne Veum

sjukepleiear

x

x

x

Frå tilsynsorganet deltok:

Rådgjevar/jurist Møyfrid Lillehaug

Ass.fylkeslege Yngve Holmern (revisjonsleiar)