Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Telemark har som ledd i landsomfattande tilsyn (LOT) 2011 hatt tilsyn på Kviteseid omsorgssenter.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt:

  • Tvungen helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A,- avgrensa til sjukeheimar og til følgjande område:
    • Om kommunen sikrar at pasientar sin motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetanse blir vurdert
    • Om kommunen sikrar at ein freistar nytte tillitsskapande tiltak for å motivere pasientar til å ta imot helsehjelpa sjølv om dei gir uttrykk for motstand
    • Om kommunen ser til at ein gjer helsefaglege vurderingar av om ein kan gi den aktuelle helsehjelpa med tvang

Det blei undertilsynet funne tilhøve som ga grunn til følgjande avvik:

Kviteseid kommune sikrar ikkje ved internkontroll at det blir teke avgjerd om samtykkekompetanse og at helsehjelp bli vurdert etter pasientrettighetsloven kapittel 4A i dei høve pasienten gir uttrykk for motstand mot helsehjelpa.

Dato: 10.08.2011

Yngve Holmern
revisjonsleiar

Møyfrid Lillehaug
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Kviteseid omsorgssenter i perioden 07.02.2011 - 10.08.2011. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Telemark i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Kviteseid kommune har 2563 innbyggjarar i 2008. Av desse er 6,9 % over 80 år. (Snitt fylket 5,5. Snitt landet 4,6).

Sjukeheimen, Kviteseid omsorgssenter (KOS), blei bygd i 1996. Det er i alt 39 plassar, av desse blei 4 tatt i bruk i eige lokale som skjerma eining hausten 2010.

Kommunen har ein organisasjonsstruktur der det under rådmannen er sektorar med kvar sin sektorleiar. Sektorane omfattar ulike einingar. KOS er ei eining under sektor for helse og omsorg. Det er datasystemet Profil som blir nytta til journalføring.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei send ut 07.02.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 18.05.2011.

Intervju

9 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Kviteseid omsorgssenter.

Sluttmøte blei halde 19.05.2011.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4A til pasientar i sjukeheim.

Tilsynsområde er korleis kommunen sikrar at:

  • Motstand mot helsehjelp hos pasientar identifiserast og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.
  • Tillitskapande tiltak nyttast før tvungen helsehjelp gjennomførast.
  • Det blir gjort helsefaglege vurderingar om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

5. Funn

Ved tilsynet blei det konkludert med at det ligg føre ulike tilhøve som samla gir grunn til følgjande avvik:

Kviteseid kommune sikrar ikkje ved internkontroll at det blir teke avgjerd om samtykkekompetanse og at helsehjelp blir vurdert etter pasientrettighetsloven kapittel 4A i dei høve pasienten gir uttrykk for motstand mot helsehjelpa.

Avviket er brot på følgjande:

  • Pasientrettighetsloven § 4-3 og kapittel 4A, khl. § 1-3a og hpl.§ 16, jf. internkontrollforskriften § 4 Journalforskriften § 8

Tilhøve og funn konklusjonen grunnast i:

  • Pasienten sin samtykkekompetanse blir ikkje alltid vurdert, sjølv om pasienten gir uttrykk for motstand mot delar av helsehjelpa
  • Ved journalgjennomgang har vi ikkje funne eksempel på at det ved KOS er tatt avgjerd om manglande samtykkekompetanse
  • Ein pasient er gitt helsehjelp i fleire høve trass i aktiv motstand, utan at det er fatta vedtak om tvungen helsehjelp
  • Det er ikkje journalført vurdering om aktuell helsehjelp kan gjennomførast med tvang i dei høve pasientar gir uttrykk for motstand
  • Det blir ikkje systematisk henta inn bakgrunnsinformasjon frå pårørande når pasientar med demens blir lagt inn på sjukeheimen, til dømes om korleis pasienten brukar gi uttrykk for motstand
  • Journalføring om mogleg motstand er upresis (eks. ”måtte være 2 for å skifte”, ”litt medgjørlig”, referert utsegn frå ein pasient om at ho vil heim ), og ein finn ikkje haldepunkt for vidare observasjon eller oppfølging
  • Ansvar for å fatte vedtak om tvungen helsehjelp er ikkje eintydig plassert (diskrepans mellom skriftleg prosedyre og opplysningar gitt i intervju)
  • Skriftleg prosedyre B.7.1 for bruk av tvang, punkt 6 og 7 har uklar bruk av omgrep (”samtykkeerklæring”). Intervju syner at prosedyren i liten grad er kjend og tatt i bruk av dei tilsette.
  • Skriftleg prosedyre B.16 for samtykkekompetanse er upresis og på noen område ikkje i samsvar med loven
  • Nemnde prosedyrar er revidert i 2011, men ikkje godkjende som styringsdokument. Det er ikkje eintydig kven som skal godkjenne prosedyrane
  • I eininga KOS er det uklart kva som skal førast som avvik

6. Vurdering av styringssystemet

Kommunen sin internkontroll har ikkje fungera slik at tilhøve som ga grunn til avvik har blitt retta opp. I samband med oppstart av skjerma avdeling hausten 2010 synast det som det ikkje i tilstrekkeleg grad har blitt klargjort at skjerma avdeling er ein integrert del av KOS. Ansvarstilhøve har blitt annleis på skjerma enn på resten av institusjonen, og dette kan vere sårbart i høve til framvekst av ulike kulturar. Ved at det er uklart kva som skal meldast som avvik, vil ikkje systemet ikring avviksmelding kunne fungere effektivt som kvalitetsfremjande reiskap.

Kommuneleiinga er klar over at internkontrollsystemet i kommunen ikkje er bra nok, og har teke skritt for å betre tilhøva, mellom anna ved å tilsette kvalitetsrådgjevar. Frå hausten 2011 vil Kviteseid innføre kvalitetssystemet ”Kvalitetslosen”.

7. Regelverk

  • Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart for Kviteseid kommune og for Sektor for helse og omsorg
  • Delegasjonsskriv (økonomi)
  • Stillingsomtale for einingsleiar, for assisterande einingsleiar, for off.godkjend sjukepleiar, for off. godkjend hjelpepleiar
  • Retningsliner for legetenesta på KOS
  • Opplæringsplan
  • Oversikt over tilsette på KOS
  • Årsmelding for Kviteseid kommune 2009
  • Innhaldsoversikt for prosedyrar, som ledd i kvalitetssystemet i Kviteseid kommune

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kvalitetsperm, med fokus på følgjande prosedyrar:
    B 7.1 Bruk av tvang
    B 16.1 Samtykkekompetanse
  • 16 avviksmeldingar
  • 12 pasientjournalar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Telemark:

  • Varselbrev sendt 07.02.2011
  • Førehandsdokumentasjon sendt frå kommunen 24.03.2011
  • Programbrev sendt 14.04.2011

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Berit Bakken Aase

Hjelpepleiar

x

x

x

Anne T. Asprusten

Sjukepleiar

x

x

x

Hans Bakke

Rådmann

x

x

x

Målfrid S. Birkeland

Avd.leiar

 

x

x

Åse Gotuholt

Einingsleiar

x

x

x

Olav O. Kaasa

Sektorleiar

   

x

Grete Stømner Lid

Ass.einingsleiar

x

x

x

Elin Ovastrøm

Hjelpepleiar

 

x

x

Anne Berit Skott

Hjelpepleiar

 

x

x

Mette J. Østensen

Sjukeheimslege

x

x

x

Frå tilsynsorganet deltok:

Rådgjevar/jurist Møyfrid Lillehaug
Ass.fylkeslege Yngve Holmern (revisjonsleiar)