Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012 og det er besluttet at det i 2011 skal føres tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Behandling av eldre med hjerneslag er valgt som et av områdene for landsomfattende tilsyn (LOT) 2011.

Dette tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet gjennomføres regionalt med felles revisjonsteam for Helsetilsynet i Aust-Agder, Vest-Agder, Vestfold og Telemark.

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om Sykehuset Telemark HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre (over 80 år) med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Behandling av pasienter med hjerneslag i Sykehuset Telemark HF er organisert i egen slagenhet i enhet for nevrologi, slag og rehabilitering, lokalisert i Skien. Det er etablert tverrfaglig behandlingsteam for behandling av slagpasienter.

Sykehuset har utarbeidet lokale prosedyrer og retningslinjer som bygger på Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering av hjerneslag. Retningslinjen er kjent og i bruk. Behandlingslinje for hjerneslag er under utarbeidelse i samarbeid med Sykehuset i Vestfold HF.

Slagenheten har tydelig fokus på forebygging av komplikasjoner. Sykehuset har et elektronisk avvikssystem som er kjent og i bruk. På bakgrunn av risikovurdering og avviksmeldinger er det gjort forbedringsarbeid på risikoområder i slagbehandlingen.

Sykehuset har plan for opplæring av nyansatte og vikarer felles for medisinsk klinikk, på seksjonsnivå og for slagenheten. I tillegg foregår opplæring direkte i behandlingssituasjonen med erfarent helsepersonell.

Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet, jf. kap 5 Funn

Dato: 06.06.11

Seniorrådgiver Anne Marie Moen Vollan
revisjonsleder

Ass. fylkeslege Geir Stangeland
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF i perioden 18.01.11 – 06.06.11.

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012 og det er besluttet at det i 2011 skal føres tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Behandling av eldre med hjerneslag er valgt som et av områdene for landsomfattende tilsyn (LOT) 2011.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet gjennomføres regionalt med felles tilsynsteam for Helsetilsynet i Aust-Agder, Vest-Agder, Vestfold og Telemark.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler observasjoner som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Behandling av pasienter med hjerneslag i Sykehuset Telemark HF er organisert i egen slagenhet i enhet for nevrologi, slag og rehabilitering, lokalisert i Skien. Slagenheten ble etablert i 2005. Her mottas alle pasienter med hjerneslag, uavhengig av alder og alvorlighetsgrad.

Sykehuset Telemark HF har i 2011 gjennomgått en større omorganisering som også omfatter behandling av pasienter med hjerneslag. Enhet for nevrologi, slag og rehabilitering er organisert i Medisinsk klinikk, som er en av åtte klinikker i foretaket. Medisinsk klinikk ledes av klinikksjefen.

Slagenheten er organisert i seksjon for lunge/geriatri/FMR/og nevrologi. Seksjonsleder har ikke medisinskfaglig bakgrunn og har derfor medisinskfaglig rådgivende overlege i nevrologi i sin stab.

Enhet for nevrologi, slag og rehabilitering har 27 senger, hvorav 12 senger til slagenheten, 9 senger til nevrologi og 6 senger til rehabilitering. Enhet for nevrologi, slag og rehabilitering ledes av enhetsleder som er sykepleier. I 2010 ble 692 pasienter innlagt i slagenheten, gjennomsnittlig liggetid var 4,2 døgn. Ved utgangen av 2010 var det 166500 innbyggere i opptaksområdet.

Slagenheten har etablert tverrfaglig behandlingsteam som består av lege, sykepleier, hjelpepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom og logoped. Fysioterapeuter og ergoterapeuter er organisatorisk plassert i medisinsk serviceklinikk. Sykehuset har logoped som er fast ansatt i enhet for nevrologi, slag og rehabilitering.

Behandlingsteamet gjennomfører i hovedsak de tverrfaglige møtene i forbindelse med previsitten, samt gjennom daglig tverrfaglig kommunikasjon.

Pasienter med akutt hjerneslag tas imot i akuttmottaket. Turnuslegen foretar nødvendig undersøkelse av pasienten og vanlig praksis er at turnuslegen bestiller blodprøver og CT caput. Det blir som oftest startet med intravenøs væskebehandling mens pasienten er i akuttmottaket. Før pasienten overføres til slagenheten, konfererer turnuslegen med nevrolog eller primærvakt nevrologi (LIS - lege i spesialisering).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.01.11. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 04.05.11

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Sykehuset Telemark HF, slagenheten, 04.05.11.

Sluttmøte ble avholdt 05.05.11

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om Sykehuset Telemark HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre (over 80 år) med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

Kommentarer til tema og myndighetskravene

Ved dette tilsynet er det først og fremst kravet til forsvarlig behandling av pasienter med hjerneslag jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 som er sentralt.

Helsedirektoratet har i april 2010 utgitt Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Denne er utarbeidet i et nært samarbeid mellom helsemyndighetene og relevante fagmiljøer. Klinisk praksis som følger anbefalingene i retningslinjen vil bidra til at pasienter som rammes av hjerneslag får forskningsbasert behandling av god kvalitet. Dersom det velges løsninger som i vesentlig grad avviker fra anbefalingene i retningslinjene, skal dette derfor dokumenteres og begrunnes. Retningslinjene har også en rekke anbefalinger som gjelder organiseringen av tilbudet. Disse er først og fremst rettet mot ledelsen i tjenesten.

Forskrift om habilitering og rehabilitering har en bestemmelse om brukermedvirkning i

§ 5, jf. lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 1-3 bokstav b og 3-1, som er relevant når det gjelder tidlig rehabilitering av slagpasienter.

For at behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag skal være faglig forsvarlig, er det en forutsetning at også myndighetskravene til internkontroll etterleves. Virksomhetens internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g utdyper kravene til internkontroll på området læring og forbedring:

"Den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen."

Dette punktet omfatter faglige og administrative prosedyrer generelt, samt avviksbehandling spesielt.

Formålet med tilsynet er således å undersøke om virksomheten har innarbeidet systemer for hvordan lovbestemte krav innfris på best mulig måte, herunder at svikt blir gjort kjent for de ansvarlige og brukt som middel til forbedring og forebygging av lignende uønskede hendelser.

5. Funn

Det ble ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å konstatere avvik eller gi merknader på de reviderte områder.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

Sykehuset Telemark HF har slagenhet og behandler de aller fleste pasienter med hjerneslag i slagenheten. Et mindre antall pasienter (35 pasienter i 2010) med uklar problemstilling ved innleggelse hvor diagnosen senere viste seg å være hjerneslag, ble det siste året innlagt i medisinsk avdeling. Sykehuset har oversikt over disse pasientene, stikkprøver fra 10 av journalene viste at også disse pasientene ble behandlet i tråd med nasjonale retningslinjer og etter samme retningslinjer som i slagenheten.

Sykehuset Telemark HF har utarbeidet mål og strategidokumenter som omfatter slagpasienter både på klinikk-, seksjons- og enhetsnivå, og disse var kjent for de ansatte som ble intervjuet under tilsynet.

Sykehuset har utarbeidet lokale prosedyrer og retningslinjer for slagbehandlingen som bygger på Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering av hjerneslag, disse er kjent og i bruk. Behandlingslinje for hjerneslag er under utarbeidelse i samarbeid med Sykehuset i Vestfold HF.

Vitale funksjoner blir observert og vurdert de første 24 timer i tråd med nasjonal retningslinje, og eldre slagpasienter blir tidlig utredet med CT caput, EKG, kartlegging av nevrologisk status, svelgvansker, språk- og tale. Journalgjennomgangen viste god tverrfaglig dokumentasjon. Hvis relevante undersøkelser ikke kan gjennomføres pga pasientens tilstand, blir dette dokumentert.

Sykehuset har retningslinje for å gjennomføre møter med pasient og/eller pårørende tidlig i forløpet, avhengig av pasientens tilstand. Det er utarbeidet informasjonsmateriell for slagpasienter og pårørende og det gjennomføres flere typer kurs for denne pasientgruppen i regi av lærings- og mestringssenteret (LMS) . Det er faste prosedyrer for samhandling med primærhelsetjenesten.

Slagenheten har tydelig fokus på forebygging av komplikasjoner. Sykehuset har et elektronisk avvikssystem som er kjent og i bruk. På bakgrunn av risikovurdering og avviksmeldinger er det gjort forbedringsarbeid på risikoområder i slagbehandlingen.

Sykehuset har plan for opplæring av nyansatte og vikarer felles for medisinsk klinikk, på seksjonsnivå og for slagenheten. Det gjennomføres regelmessig internundervisning. I tillegg foregår opplæring direkte i behandlingssituasjonen med erfarent helsepersonell.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder

  • Forskrift av 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Sykehuset Telemark HF av 15.04.11, for medisinsk klinikk og seksjon lunge, geriatri, nevrologi og rehabilitering av 14.04.11
  • Strategisk plan for medisinsk klinikk 2011- 2015. Kvalitetsforbedringsområder 2011 Medisinsk klinikk og seksjoner
  • Mål/strategi for nevro/slag/rehabilitering i 2011-2012
  • Informasjon om nevrologisk enhet, inkludert slagenheten
  • Årsrapport for Sykehuset Telemark HF 2010
  • Årlig melding 2010 til Helse Sør-Øst RHF 2010
  • Statistikk over pasientbelegg i slagenheten i 2010
  • Delegering og ansvar – prosedyre for intern delegering i Sykehuset Telemark HF Oversikt over ansvarsområder og fullmakter for klinikksjef, seksjonsleder og enhetsleder
  • Retningslinje for pasientansvarlig lege og sykepleier i medisinsk klinikk
  • Funksjonsbeskrivelse for medisinsk faglig rådgivende overlege i medisinsk klinikk
  • Oversikt over ansatte i slagenheten
  • Beskrivelse av sykehusets kvalitetssystem
  • Diverse prosedyrer og retningslinjer for observasjon, utredning og behandling av pasienter med hjerneslag, blant annet:
  • ­ Retningslinje for akutt hjerneslag- veileder i akutt nevrologi
  • ­ Retningslinje for fysioterapiundersøkelse av pasienter med hjerneslag
  • ­ Metodebok i slagsykepleie
  • ­ Retningslinje for forebygging av fallulykker
  • ­ Kartlegging av dysfagi og skjema for kostnivå til dysfagi-pasienter
  • ­ Retningslinje for kartlegging av språk- og talevansker
  • ­ Prosedyre for Trombolyse ved akutt hjerneinfarkt
  • Kartleggingsskjema med veiledere som enheten benytter i forbindelse med utredning og behandling av pasienter med hjerneslag (SSS, Barthel indeks, NIHSS)
  • Diverse informasjonsmateriell til pasienter og pårørende vedrørende hjerneslag. Kopi av invitasjoner til kurs og trening for pårørende og pasienter med slagpasienter
  • Introduksjonsplan for nyansatte i medisinsk klinikk, og opplæringsplan og introduksjonshefte for nyansatte i nevrologisk enhet/rehabilitering/slagenheten
  • Prosedyre for avvikshåndtering
  • Prosedyre for direkte varsling til Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser
  • Statistikk over meldte avvikshendelser på IK- 2448 i 2010 og 2011 som omfatter pasienter med hjerneslag
  • Rapport fra intern revisjon i nevrologisk sengepost/slagenheten i 2007
  • Behandlingslinje for hjerneslag. Samarbeidsprosjekt for Sykehuset i Vestfold HF og Sykehuset Telemark HF. Rapport fra arbeidsgruppen av 14.04.11
  • Prosjekt ”organisering av øyeblikkelig hjelp mottak av medisinske pasienter”, datert 17.02.11. Tilpassing av triagemetoden METTS
  • Doktorgradsavhandling, UiO 2010, av Ulrike Sagen: ”Apathy, Anxiety and Depression after Stroke. A four month follow-up study of hospitalized strokepatients”

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournalen for 10 pasienter over 80 år utskrevet i live fra slagenheten med diagnosen hjerneslag som skyldes hjerneinfarkt (ICD-10 diagnose 163)
  • Pasientjournal for 8 pasienter over 80 år utskrevet i live fra slagenheten med diagnosen hjerneslag som skyldes hjerneblødning (ICD-10 diagnose 161)
  • Pasientjournal for 10 pasienter over 80 år utskrevet i live fra medisinsk avdeling med diagnosen hjerneslag
  • 47 avviksmeldingervedrørende pasientbehandlingen som er registrert i Sykehuset Telemark HF, for enhet for nevrologi, slag og rehabilitering, i 2010 og fram til april 2011
  • Kopi av referat fra avdelingsmøte i enhet for nevrologi, slag og rehabilitering 03.02.11 og 28.3.11 der avviksmeldinger har vært tema
    Veileder for Slagsykepleie
    Retningslinje for fysioterapi til slagpasienter i akuttfase
    Retningslinje for innleie og vaktbeordning

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

  • Brev fra Helsetilsynet i Telemark av 18.01.11 med varsel om tilsyn
  • E-post fra Sykehuset Telemark HF ved kvalitetssjef Elisabeth Hessen av 07.03.11 med informasjon om kontaktperson for tilsynet
  • Dokumentasjon fra Sykehuset Telemark HF av 08.03.11
  • Brev fra Helsetilsynet i Telemark med program for tilsynet 04.05 og 05.05.11
  • Brev fra Sykehuset Telemark HF med årsrapport for 2010, mottatt 19.04.11
  • E-post fra kvalitetssjef Elisabeth Hessen, Sykehuset Telemark HF, av 26.04.11 med oppdaterte organisasjonskart

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hans Evju

Utviklingsdirektør/ stedfortr for adm direktør

 

x

x

Per Urdahl

Klinikksjef

x

x

x

Halfrid Waage

Fagdirektør

 

x

x

Sarka Øygarden

Overlege

x

x

x

Benedicte Børge-Ask Madsen

Seksjonsleder

x

x

x

Janicke Stordalen

Enhetsleder

x

x

x

Tore Mørland

Overlege

x

x

x

Tone Antonsen

Sykepleier

x

x

x

Ragnhild Murstad

Fysioterapeut

x

x

x

Solveig Thorarinsdottir

Turnuslege

 

x

 

Joakim G. Jørgensen

Ass. lege på nevro/slag

x

x

x

Anne Lene Eckholdt Egeland

Sykepleier

x

x

 

Marit Magnes

Ergoterapeut

x

x

 

Rolf H. Borge

Logoped

x

x

x

Cecilia S. Simonsen

Ass. lege

x

x

x

Karine Hansen

Enhetsleder, fys.med, fysio- og ergoterapi

x

 

x

Elisabeth Hessen

Kvalitetssjef

x

 

x

Gro Aasland

Seksjonsleder fys. med, fysio- og ergoterapi

x

 

x

Anlaug Botnen

Rådgiver i sykepleie i stab til klinikksjef

x

 

x

Carina Abrahamsen

Ass. enhetsleder

   

x

Kristin Abrahamsen

Fagutviklingssykepleier

   

x

Ragnhild Mork Råsberg

Sykepleier slagposten, Notodden sykehus

   

x

Tone Mandt Brekke

Spesialkonsulent, fag- og utviklingsavdelingen

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver/sykepleier Anne Marie Moen Vollan, Helsetilsynet i Telemark, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Elizabeth Bakke, Helsetilsynet i Aust Agder, revisor
Ass. fylkeslege Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor
Seniorrådgiver/jurist Ruth- Anne Rojahn, Helsetilsynet i Vestfold, revisor