Hopp til hovedinnhold

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Sammendrag

Revisjonen er egeninitiert, og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Denne rappo1ten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de revide1te områdene.

Systemrevisjonen ble gjennomfø1t på området for helse- og omsorgstjenester gitt til voksne personer med psykisk utviklingshemning. Tema for tilsynet var om Tinn kommune sørger for:

  • at ernæring og aktivitet blir ivaretatt for personer med psykisk utvikl ingshemning
  • at ulovlig makt og tvangsbruk ikke gjennomføres overfor personer med psykisk utviklingshemning. Temaet er avgrenset til å omfatte lovgivningen i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på område 1 .

Under tilsynet ble det funnet følgende avvik på område 2:

Avvik 1:

Kommunen har ikke fattet vedtak om planlagt bruk av tvang og makt under utøvelse av omsorgstjenester overfor personer med psykisk utviklingshemning . Dokumentasjonen på området er mangelfull.

Trine Evensen
revisjonsleder

Audhild Arnesen
revisor

 

 

1. Innledning

Rappo1ten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tinn kommune i perioden 26.06.1 2 - 08.07.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre ti lsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge ove1tredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rappo1ten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift .
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tinn kommune ledes av rådmannen, med rådmannsteam. Under rådmannsnivå er det 23 forskjellige enheter, hvorav Helse/PU er en av disse. Enheten ledes av enhetsleder. Under enheten PU hører bofellesskapet Perrongen, bofellesskapet Tveita Alle 19, Teamet, og arbeidssenteret.

Tilsynet ble gjennomført ved bofellesskapet Perrongen. Bofellesskapet består av 10 beboere / brukere som bor i sine egen leilighet, og disse 10 brukerne får omsorg og hjelp fra ansatte i Perrongen bofelleskap, der det er til sammen 21 ansatte. Alle brukerne ved bofellesskapet har diagnosen psykisk utviklingshemning. Bofellesskapet ledes av en fagleder som er sykepleier. Av høyskoleutdannede for øvrig, er det en vernepleier i 100 % stilling og en førskolelærer i halv stilling.

Alle brukerne har en fagutdannet primærkontakt.

Kommunen tilbyr dagtilbud gjennom arbeidssenteret. Brukerne er godt integrert i kommunen, for eksempel har tre brukere til bud om ordinæ1t arbeid i ulike virksomheter i kommunen .

Journalsystemet ved bofellesskapet Perrongen er i papirform, men kommunen har vedtatt å innføre det elektroniske journalsystemet "Profil" i løpet av året. Rapporteringen foregår i det vesentlige muntlig.

Fylkesmannen har mottatt et vedtak om bruk av tvang og makt, som ligger til behandling. Fylkesmannen har tidligere opphevet et vedtak om samme forhold på grunn av mangelfulle opplysninger. Fylkesmannen har før dette ikke mottatt noen vedtak om planlagt bruk av tvang fra kommunen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.06.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 25.09.12.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26.09.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet så på området for helse- og omsorgstjenester gitt til voksne personer med psykisk utviklingshemning. Tema for tilsynet var om Tinn kommune sørger for:

  • at ernæring og aktivitet blir ivaretatt for personer med psykisk utviklingshemning
  • at ulovlig makt og tvangsbruk ikke gjennomføres overfor personer med psykisk utviklingshemning. Temaet er avgrenset til å omfatte lovgivningen i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

5. Funn

Område 1:

Om kommunen sørger for at ernæring og aktivitet blir ivaretatt for personer med psykisk utviklingshemning .

Det ble ikke gjmi funn som ga grunnlag for avvik eller merknad på dette området.

Område 2:

Om kommunen sørger for at ulovlig makt og tvangsbru k ikke gjennomføres overfor personer med psykisk utviklingshemning.

Avvik 1:

Kommunen har ikke fattet vedtak om planlagt bruk av tvang og malet under utøvelse av omsorgstjenester overfor personer med psykisk utviklingshemning. Dokumentasjonen på området er mangelfull.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 9-2, jf. § 9-5, tredje ledd, jf. § 9-7, jf. § 9-8, jf. internkontrollforskriften §§ 3, 4 og 5.
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 9-10, jf. helsepersonelloven kapittel 8, spesielt § 40, og forskrift om pasientjournal, spesielt §§ 5 og 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er utarbeidet prosedyre om bruk av tvang og makt. Denne inngår i kommunens internkontrollsystem, men tilsynet viste at denne ikke blir fulgt i praksis
  • Tilgang på egen mat er begrenset ved at kjøleskap/fryser er låst for 3 av 10 brukere. Fylkesmannen har ikke mottatt vedtak for 2 av disse
  • Vindu og verandadør er låst for en av I 0 bru kere. Brukeren har ikke tilgang til nøkkelen. Fylkesmannen har ikke mottatt vedtak vedrørende dette
  • En bruker må innlevere sin egen telefon ved opphold på dagsenter og hver kveld (kl. 21). Fylkesmannen har ikke mottatt vedtak vedrørende dette
  • Det brukes av og til tvang ved barbering av en bruker. Det er ikke skrevet eller sendt melding om bruk av tvang i skadeavvergende tiltak, eller sendt inn vedtak om planlagt bruk av tvang i dette tilfellet
  • Den objektive delen av tvangsbegrepet er ikke tilstrekkelig kjent for de ansatte.
  • Det er ile ført avvik for manglende vedtak
  • Alle utfylte meldinger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner for forskjellige brukere er samlet i en perm. Meldingene inngår ikke i den enkeltes journal.
  • Journalføringen skjer flere steder (permer, beskjedbok, "Profil"), men de ulike delene viser ikke til hverandre. (Dokumentene er i liten grad datert)
  • Journalføringen omhandler lite observasjoner knyttet til konkret miljøarbeid og brukerens mestringsevne
  • Den enkelte brukers behov og ressurser blir ikke systematisk gjennomgått på fellesmøter. Personalet etterlyser "beboermøter "
  • I journalene finner vi at vernepleierkompetanse blir lite benytte i utarbeidelse av dagplaner, og gjennomføring av praktiske oppgaver til hver enkelt
  • Det er utarbeidet ny prosedyre for journalføringen i forbindelse med innføring av journalsystemet "Profil". Denne er imidlertid ikke tatt i bruk ennå.
  • Journalsystemet "Profil" skal innføres i løpet av året, men det er ikke ved tilsynstidspunktet tidfestet opplæring i dette

Forklaring av tvangsbegrepet:

Tvang og makt er i kapittel 9 juridiske begreper , og hva som regnes som bruk av tvang og makt er definert i helse- og omsorgstjenesteloven § 9-2, annet ledd. "Som bruk av tvang og makt regnes tiltak som brukeren motsetter seg, eller tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt". Den objektive delen av tvangsbegrepet vil si tiltak som er inngripende i seg selv, uavhengig av om brukeren motsetter seg tiltaket eller ikke. Eksempel på dette kan være begrensninger i egne eiendeler, begrensninger i tilgang på mat, og ulike inngripende varslingssystemer.

Det må fattes vedtak i de situasjoner det brukes planlagt tvang og makt. Slikt vedtak skal sendes Fylkesmannen for overprøving. Vedtaket kan ikke settes iverk før det er godkjent av Fylkesmannen.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Mennesker med psykisk utviklingshemning er en sårbar gruppe. De er avhengige av å få nødvendig hjelp, og at gjeldende regelverk etterleves. Kommunens internkontrollsystem har ikke fanget opp de forhold som gir grunnlag for ayvik ved dette tilsynet.

Fylkesmannen vurderer at rettssikkerheten for denne gruppen mennesker ikke har blitt ivaretatt tilstrekkelig i Tinn kommune. Selv om det er gjennomført opplæring i 2010 med tema tvang og makt, og det er laget en prosedyre for området, er det ikke fattet vedtak om planlagt bruk av tvang og makt for to brukere ved bofellesskapet Perrongen. Forholdene har pågått over lengre tid uten at lovverket har blitt fulgt. Det er heller ikke meldt avvik på dette området.

Den skriftlige dokumentasjonen ved virksomheten er mangelfull, og har lite miljøterapeutisk fokus. Det gjennomføres heller ikke fellesmøter med personalet der den enkelte brukers behov og ressurser gjennomgås. Dette systemet kan utgjøre en risiko for at ikke alle brukernes endringer og behov blir fanget opp, og at ikke hver bruker håndteres likt av personalet. Kommunens internkontroll fungerer ikke tilfredsstillende, slik at sårbarhet, feil og mangler blir avdekket, og årsak identifisert, slik at forholdene blir justert og rettet opp.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24.06.11 nr. 30.
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. av 30.03.84 nr. 15.
  • Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.99 nr. 64.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12 .02 nr. 1731.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr . 81 om sosiale tjenester m.v. (Denne er fortsatt gjeldende, jf. § 13-2 i helse og omsorgstjenesteloven).
  • Forskrift om pasientjournal av 21.12.00 nr . 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Innholdsfortegnelse over IK-Tinn kommune.
  • Organisering av rådmannsfunksjonen, støtteenheter m.m.
  • Oppdatert organisasjonskart.
  • Oversiktskart Enhet Helse/PU.
  • Oversiktskart PU med avdelinger.
  • Organisasjonskart over vernetjenesten i Tinn kommune. 
  • Administrativt delegeringsreglement.
  • Lederavtale for Enhetsleder Helse/PU.
  • Funksjonsbeskrivelse for ass. enhetsleder Helse/PV.
  • Ressursgruppa- informasjon pluss referat fra et møte.
  • Virksomhetsplan for 2012.
  • PU-plan, Tjenester for psykisk utviklingshemmede - 2010 .
  • Journalsystem på Perrongen borettslag - Tinngt. 28.
  • Journalsystem på Tilsynsboligen Tveito Alle 19.
  • Oversikt over ansatte, stillingsbrøk og utdannelse.
  • Generell opplæringsplan IK-prosedyre Tinn kommune.
  • Opplæringsplan PU for 2011 og 2012.
  • IK tjenestetil budet C-del. Tvang og makt psykisk utviklingshemmede.
  • 2 skrevne meldinger om bruk av tvang.
  • IK avviksbehand ling med eksempel på melding om avvik.
  • Vedtak om bru k av tvang - sendt Fylkesmannen i Telemark .
  • 2 eksempler på vedtak om støttekontakt.
  • Oversikt over brukere med støttekontakt.
  • 2 eksempler på vedtak om plass på arbeidssenteret.
  • 1 eksempel på IP med vedtak
  • 1 eksempel på vedtak fra NAV.
  • Oversikt over dagtil bud for beboere i PU, antall og hvor.
  • Beskrivelse av Tveito Alle 19 og Perrongen borettslag sine kostrutiner.
  • Beskrivelse av arbeidssenterets kost- og arbeidsrutiner.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av dokumentasjon for 7 brukere i bofellesskapet Perrongen.
  • Perm merket: "tvangsprotokoll, avviksskjema", inneholder: lovtekst, veiledning til utfylling av meldinger om bruk av tvang, blankt meldingsskjema, utfylt meldingsskjema for skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner, veiledning til utfylling av meldingsskjema, vedtaksmal, avviksmeldingsskjema, utfylt avviksskjema, registrering av feil i legemiddelhåndtering, internkontroll - HMS - intern prosedyre.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Telemark av 26.06.12.
  • Dokumentasjon oversendt fra Tinn kommune, mottatt 30.08.12.
  • Program for tilsynet ble sendt Tinn kommune 30.08.12.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Seniorrådgiver Audhi ld Arnesen, revisor Rådgiver Trine Evensen, revisjonsleder