Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver hovedfunna som ble gjort under tilsynet med fastlegens utredning av demens og oppfølging av pasienter med demens. Tilsynet gjaldt fastlegens utførelse av kliniske oppgaver rettet mot pasienter med kognitiv svikt og fastlegens samarbeid med andre som bistår ham med behandling og omsorg.

Statens helsetilsyn har vedtatt en fireårig satsing (2009-2012) for tilsyn med tjenester for eldre. Dette tilsynet inngår som en del av denne satsingen. Parallelt med dette tilsynet gjennomførte vi tilsyn med hjemmetjenesten i Porsgrunn, sone vest, med samme tema. Funnene fra dette tilsynet er omtalt i egen rapport.

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

Fastlegen er ikke systematisk i sin diagnostisering og oppfølging av pasienter med hukommelsessvikt og demens

Dato: 5.juli 2011

Audhild Arnesen
revisjonsleder

Yngve Holmern
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med fastlege i perioden 08.04.2011 – 05.07.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år. Tilsynet inngår som et element i en fireårig nasjonal satsing for tilsyn med helse-og sosialtjenester til eldre, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med tilsynet av fastleger er å vurdere om legen ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin praksis. Tilsynet gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervju og andre undersøkelser

Dersom tilsynet avdekker mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift, kalles det et avvik. Helsetilsynet kan også finne forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. Dette kalles merknad.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

I Porsgrunn kommune er det til sammen 34 leger med avtale med fastlegepraksis. Fastlegen driver enepraksis i lokaler som ligger sentralt i sentrum. Han har hjelpepersonell i full stilling. Han har fastlegeliste for tiden på 1340 pasienter. Flesteparten av hans pasienter er under 50 år. Fastlegen har benytter elektronisk pasientjournal siden 1987. Fram til 2000 brukte han Profdoc, men gikk over til System X i 2000.

Legen er fritatt fra legevakt, og har ingen andre kommunale oppgaver.

Det er ikke organisert samarbeidsavtale med hjemmetjenesten i Porsgrunn. Legen samarbeider om enkeltpasienter via faks og telefon. Fastlegen opplyser at han ikke har hatt faste møter med kommuneoverlegen. Han samarbeider med 2 andre fastleger i kommunen i forhold til ferie-og avspasering.

Fastlegen har på eget initiativ skaffet seg mer kompetanse på området demens. Dette har han gjort ved kursdeltakelse på nasjonale samlinger, og ved hospitering på alderspsykiatrisk avdeling ved sykehuset Telemark HF.

3. Gjennomføring

Tilsynet er gjennomført på en begrenset del av legens kliniske virksomhet. Helsetilsynet i Telemark sendte varselbrev 28.01.2011. Dette opplyste legen at han ikke hadde mottatt pr.post. Brevet ble overlevert 08.04.2011, og det ble da gjort ny avtale om tilsynsbesøk 13.05.2011.

De fastleger som vi fører tilsyn med er plukket ut fra hjemmesykepleiens oversikt over fastleger som hadde flest pasienter med mistanke om mental svikt på sine lister.

Tilsynsbesøket fant sted 13.05.2011. Etter et kort åpningsmøte der hensikten med tilsynet og programmet for dagen ble presentert, ble fastlegen intervjuet .

Hjemmetjenesten hadde på forhand oppgitt 3 pasienter på fastlegens liste med mistanke om, eller påvist demens. Disse journalene ble gjennomgått. I tillegg gjennomgikk vi dokumentasjonen til 9 pasienter, herav 3 pasienter som behandles med acetylkolinesterasehemmere (Aricept). Det var legen selv som fant fram de journalopplysningene som tilsynsteamet etterspurte.

Til slutt gjennomgikk vi sammen med fastlegen funnene.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er rettet mot fastlegens utredning av demens og oppfølging av pasienter med demens. som bor i eget hjem eller omsorgsbolig. Helsetilsynet i Telemark har bestemt å gjennomføre tilsyn med helse-og sosialtjenesten med samme tema og i samme kommune, og derfor omhandler også tilsynet samarbeid med kommunens hjemmesykepleie både når det gjelder utredning, behandling og øvrig oppfølging. Tilsynet omfatter ikke pasienter på fastlegens liste som har opphold i sykehjem.

Tilsynet gjelder fastlegens utførelse av kliniske oppgaver rettet mot pasienter med kognitiv svikt og mot fastlegens samarbeid med andre offentlige tjenester som bistår med behandling og omsorg.

5. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
  • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr. 64
  • Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 14. april 2000 nr. 0328
  • Rammeavtalen mellom Dnlf og KS
  • Forskrift om førerkort
  • Nasjonalt kompetansesenterets anbefalinger om utredning av demens

6. Funn

Avvik 1

Fastlegen er ikke systematisk i sin diagnostisering og oppfølging av pasienter med hukommelsessvikt og demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven §§ 4, 34, 40, Internkontrollforskriften § 4, og Journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

  • Ved dokumentasjonsgjennomgang fant vi at ikke alltid diagnose, eller konkretisering av hva diagnosen bygges på når den blir satt
  • Fastlegen innhenter ikke systematisk informasjon av pårørende og /eller hjemmetjenester som ledd i diagnostisering og oppfølging
  • Fastlegen utfører flere tester som vi finner i pasientjournalen, men tolking av tester og relevans for diagnostisering er ikke dokumentert
  • Fastlegens løpende dokumentasjon av sykdomsutviklingen er mangelfull dokumentert i journalen

Kommentar knyttet til journalføring:

Fastlegen driver enepraksis, ivaretar kontinuitet ved å ha drevet praksis en årrekke, og har derfor store kunnskapsmengder om pasienter i hodet, men dette fritar likevel ikke for kravet om å dokumentere skriftlig og/eller elektronisk.

Diagnoser og differensialdiagnoser skal framgå i pasientjournalen, likeledes beskrivelse av behandling, samarbeid med helsepersonell, og vurderinger av behandlingseffekt. En journal kan ha flere funksjoner i tillegg til å være helsepersonellets nedtegnelse av informasjon og dokumentasjon av vurderinger. Etterlatte kan ha ønsker om innsikt i avdøds journal. Journal kan være et sentralt dokument i rettssaker (erstatningssaker, straffesaker, arvesaker). Journal er viktig for tilsynsmyndigheter. Journaler skal derfor skrives oversiktlig. Etter helsepersonelloven § 40, skal journal være ”lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell”.

7. Deltakere ved tilsynet

Fra Helsetilsynet i Telemark deltok:
Yngve Holmern, revisor (ass.fylkeslege) og Audhild Arnesen, revisjonsleder (seniorrådgiver)