Rapport fra tilsyn med fastlegens utredning og oppfølging av demens hos fastlege Porsgrunn kommune 2011

Sammendrag

Denne rapporten beskriver hovedfunna som ble gjort under tilsynet med fastlegens utredning av demens og oppfølging av pasienter med demens. Tilsynet gjaldt fastlegens utførelse av kliniske oppgaver rettet mot pasienter med kognitiv svikt og fastlegens samarbeid med andre som bistår ham med behandling og omsorg.

Statens helsetilsyn har vedtatt en fireårig satsing (2009-2012) for tilsyn med tjenester for eldre. Dette tilsynet inngår som en del av denne satsingen. Parallelt med dette tilsynet gjennomførte vi tilsyn med hjemmetjenesten i Porsgrunn, sone vest, med samme tema. Funnene fra dette tilsynet er omtalt i egen rapport.

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

Fastlegen er ikke systematisk i sin diagnostisering og oppfølging av pasienter med hukommelsessvikt og demens

Dato: 20.06.2011

seniorrådgiver Audhild Arnesen
revisjonsleder

ass.fylkeslege Yngve Holmern
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med fastlege i perioden 28.01.2010 - 20.06.2011. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år. Tilsynet inngår som et element i en fireårig nasjonal satsing for tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med tilsynet av fastleger er å vurdere om legen ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin praksis. Tilsynet gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervju og andre undersøkelser

Dersom tilsynet avdekker mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift, kalles det et avvik. Helsetilsynet kan også finne forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. Dette kalles merknad.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

I Porsgrunn kommune er det til sammen 34 leger med avtale med fastlegepraksis. Legen begynte å drive privatpraksis i 1982, men fra 1998 i nåværende lokaler som ligger sentralt i Porsgrunn sentrum. Han har hjelpepersonell i full stilling. Han har fastlegeliste for tiden på

1200 pasienter. Flesteparten er over 50 år. Fastlegen har i ca ett år benyttet elektronisk pasientjournal (system X), derfor foreligger noen pasientopplysninger i papirjournaler.

Legen er hver dag, bortsett fra tirsdag, på sykebesøk etter arbeidstidens slutt på kontoret.

Det er ikke inngått samarbeidsavtale med hjemmetjenesten i Porsgrunn, men samarbeider om enkeltpasienter via faks og telefon. Har ikke faste møter med kommuneoverlegen. Samarbeider med 2 andre fastleger i forhold til ferie- og avspasering.

3. Gjennomføring

Tilsynet er gjennomført på en begrenset del av legens kliniske virksomhet. Tilsynet med fastlegen ble varslet i brev fra Helsetilsynet i Telemark datert 31.01.2011.

De fastleger som vi fører tilsyn med er plukket ut fra hjemmesykepleiens oversikt over fastleger som har pasienter med mistanke om kognitiv svikt på sine lister.

Tilsynsbesøket fant sted 31.03.2011. Etter et kort åpningsmøte der hensikten med tilsynet og programmet for dagen ble presentert, ble fastlegen intervjuet .

Hjemmetjenesten hadde på forhånd oppgitt 5 pasienter på fastlegens liste med mistanke om, eller påvist demens. Disse journalene ble gjennomgått. I tillegg tok vi for oss dokumentasjonen til 9 pasientjournaler (både tidligere papirjournal og aktuelle elektroniske journal), herav 4 pasienter som behandles med acetylkolinesterasehemmere (Aricept).

Til slutt gjennomgikk vi sammen med fastlegen funnene, og vi ble enige om fakta.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er rettet mot fastlegens utredning av demens og oppfølging av pasienter med demens, som bor i eget hjem eller omsorgsbolig. Helsetilsynet i Telemark har bestemt å gjennomføre tilsyn med helse- og sosialtjenesten med samme tema og i samme kommune, og derfor omhandler også tilsynet samarbeid med kommunens hjemmesykepleie både når det gjelder utredning, behandling og øvrig oppfølging. Tilsynet omfatter ikke pasienter på fastlegens liste som har opphold i sykehjem.

Tilsynet gjelder fastlegens utførelse av kliniske oppgaver rettet mot pasienter med kognitiv svikt og mot fastlegens samarbeid med andre offentlige tjenester som bistår med behandling og omsorg.

5. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1 984 nr. 15
• Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr. 64
• Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 14. april 2000 nr. 0328
• Rammeavtalen mellom Dnlf og KS Forskrift om førerkort
• Nasjonalt kompetansesenterets anbefalinger om utredning av demens

6. Funn

Avvik 1:

Fastlegen er ikke systematisk i sin diagnostisering og oppfølging av pasienter med hukommelsessvikt og demens

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven §§ 4, 34, 40, internkontrollforskriften § 4, og Journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

• Ved journal gjennomgang finnes ikke tydelig konkretisering av hvilke symptomer og funn diagnosen i aktuelle tilfelle baseres på, og heller ikke tidspunkt for når diagnosen ble satt
• Det innhentes ikke rutinemessig og systematisk informasjon fra pårørende som en viktig komponent i utredningen av hukommelsessvikt. Det skjer bare hvis pårørende følger pasienten til konsultasjonen
• Ved journal gjennomgang fant vi gjennomførte testing, hovedsakelig "klokketest" og "Animal naming". Råmaterialet ligger ofte i journalene, men tolking av testene og relevansen i forhold til diagnostisering, sykdomsutvikling framgikk ikke
• Ved journal gjennomgang fant vi ikke bedømmelse av effekt av acetylkolinesterasehemm ere
• Det legges ikke opp til planmessig tilbakerapportering fra pårørende eller hjemmetjenester om effekt og eventuelle bivirkninger, ved igangsetting av acety!kol inesterasehemmer
• I de gjennomgåtte journalene finner vi ikke at legen tar stilling til om førerkortforskriftens helsekrav er oppfylt hos pasienter med hukommelsessvikt og demens, som fortsatt har førerkort. Det forelå ikke opplysninger i pasientjournalen at legen selv har meldt til fylkesmannen om manglende oppfyllelse av helsekrav. Hans praksis er at han ved kognitiv svikt, som ikke er forenlig med å inneha førerkm1, ikke melder til fylkesmannen umiddelbart, men heller lar være å forlenge helseattest når tidligere attest utgår på dato.

Kommentar knyttet til journalføring:

Legen driver enepraksis, ivaretar kontinuitet ved å ha drevet praksis en årrekke og er tilgjengelig for kontakt og hjemmebesøk langt utover vanlig kontortid, og har derfor store kunnskapsmengder om pasienter i hodet. Dette fritar likevel ikke for kravet om å dokumentere skriftlig og/eller elektronisk.

En journal kan ha flere funksjoner i tillegg til å være helsepersonellets nedtegnelse av informasjon og dokumentasjon av vurderinger. Diagnoser og differensialdiagnoser vil alltid være sentralt, likeledes beskrivelse av behandling, samarbeid med andre instanser, og vurderinger av behandlingseffekt. Etterlatte kan ha ønsker om innsikt i avdøds journal. Journal kan være et sentralt dokument i rettssaker (erstatningssaker, straffesaker, arvesaker). Journal er viktig for tilsynsmyndigheter. Journaler skal derfor skrives oversiktlig.

Etter helsepersonelloven § 40, skal journal være "lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell".

7. Deltakere ved tilsynet

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Yngve Holmern, revisor (ass.fylkeslege) og Audhild Arnesen, revisjonsleder (seniorrådgiver)