Rapport fra tilsyn med håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med kreft i tykk- og endetarm ved Sykehuset Telemark HF 2012

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet at det i 2012 skal føres tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med kreft i tykk- og endetarm (colorectalcancer). Tilsynet skal gjennomføres som regionale tilsyn med tre felles team i Helse Sør-Øst, der det er et felles revisjonsteam for Fylkesmannen i Vestfold, Aust-Agder, Vest-Agder og Telemark.

Tilsynet har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer

forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kreft i tykk- og endetarm, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling.

Tema for tilsynet er delt inn i tre faser:

Fase I  Mottak, registrere og videreformidle henvisninger

Fase Il Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp

Fase III Utrede, diagnostisere og iverksette behandling (fram til oppstart behandling)

I juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreft-behandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidene er ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har Fylkesmannen likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan Sykehuset Telemark HF ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med tykktarm- og endetarmskreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011. Denne kartleggingen har utgangspunkt i et lite utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknad, jf. Kap. 5 Funn

Avvik 1:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at alle pasienter med mistanke om tykktarm- og endetarmskreft og henvisende instans får informasjon om den frist som sykehuset har satt for rett til nødvendig helsehjelp

Avvik 2:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at pasienter med spørsmål om kreft i tykk- og endetarm blir utredet med koloskopi innen den frist sykehuset har satt for rett til nødvendig helsehjelp etter vurdering av henvisning

Dato: 22.november 2012

Seniorrådgiver Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder

Seniorrådgiver Anne Marie Moen Vollan
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF i perioden 7. juni 2012 – 22.november 2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgtjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Telemark HF er en del av Helse Sør-Øst RHF. Foretaket betjener et geografisk område på ca. 170000 innbyggere og dekker befolkningens behov for de fleste spesialisthelsetjenester. Sykehuset Telemark HF er inndelt i 8 klinikker og har virksomheter geografisk lokalisert i 8 kommuner i Telemark. Helseforetakets faglige og administrative tyngdepunkt er i Skien.

Sykehuset Telemark HF ledes av administrerende direktør som er det første felles organisatoriske nivå for ansatte i de klinikker som er involvert i håndtering av henvisninger, utredning og behandling av pasienter med tykktarm- og endetarmskreft. Tilsynet omfatter Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk og Medisinsk Serviceklinikk. Hver klinikk ledes av klinikksjef som rapporterer til administrerende direktør.

De fleste oppgaver knyttet til håndtering av henvisninger, utredning og behandling av pasienter med tykktarm- og endetarmskreft foregår i Skien. Koloskopier blir også utført i Kragerø og på Notodden. Sykehuset Telemark HF, Skien, behandler ca 140 nye pasienter med kreft i tykktarmen pr. år. Det ble behandlet 58 pasienter med kreft i endetarmen, hvorav 23 fikk foretatt reseksjon siste år. I klinikk Notodden-Rjukan blir det årlig utført ca. 20 operasjoner av pasienter med kreft i tykktarmen. Dette er under endring slik at all kirurgisk behandling av pasienter med tykktarm- og endetarmskreft i Telemark blir samlet i Skien fra 2013. Tilsynet omfattet ikke Klinikk Notodden- Rjukan.

Sykehuset Telemark HF har i sin strategiplan kreft som medisinsk satsingsområde i 2012. Et av tiltakene er innføring av behandlingslinje for pasienter med kreft i tykk- og endetarm. Sykehuset arbeider med denne behandlingslinjen og den er planlagt innført i løpet av inneværende år.

Sykehuset Telemark HF har Infomedix og IMX lege som pasientadministrativt system og elektronisk pasientjournal. Systemet har en rekke begrensninger og svakheter som er erkjent. Det er besluttet å innføre DIPS våren 2013.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. juni 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 16. oktober 2012.

Åpningsmøte ble avholdt 16. oktober 2012.

Intervjuer

17 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført demonstrasjon av det pasientadministrative systemet (Infomedix) i gastropoliklinikk, Medisinsk klinikk.

Sluttmøte ble avholdt 18. oktober 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kreft i tykk- og endetarm, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling.

Tema for tilsynet er delt inn i tre faser:

Fase I  Mottak, registrere og videreformidle henvisninger

Fase Il Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp

Fase III Utrede, diagnostisere og iverksette behandling (fram til oppstart behandling)

Prosessen fra en henvisning er mottatt og fram til igangsatt behandling eller videre-henvisninger, består av mange aktiviteter.  Fylkesmannen har ved journalgjennomgang og intervjuer vurdert logistikken i pasientforløpene, med særlig vekt på pasienter som av ulike grunner ikke følger hovedløpet. Det gjelder for eksempel uavklarte forhold ved pasientens helsetilstand og/eller interne forhold i foretaket.

Det er kjent at det er fare for svikt i overganger mellom ulike enheter. Sentralt i dette tilsynet er tidsbruken fra henvisningen mottas til behandlingen starter, og hvordan henvisende og mottakende enheter sikrer aktivitetene ved viderehenvisninger.

I juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreft-behandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de fire regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er imidlertid ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har Fylkesmannen likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan Sykehuset Telemark HF ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med tykktarm- og endetarmskreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011. Denne kartleggingen har utgangspunkt i et lite utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Forløpstidenes variabler:

• Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert og frist for nødvendig helsehjelp er satt Med mottak menes her datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert blir mottatt ved sykehus i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.
• Oppstart av utredning (10 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen Med oppstart av utredning mener vi her dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasientens har rett til prioritert helsehjelp, er i denne kartleggingen ikke regnet som oppstart av utredning.
• Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen Med oppstart behandling menes her dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Midlertidig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må foretas før hovedbehandling kan igangsettes regnes også som oppstart av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdommer, for eksempel hjertesykdom og infeksjoner, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsykdommen kan starte, regnes i denne kartleggingen ikke som oppstart behandling.

Målet fra Helse- og omsorgsdepartementet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene på 5-10-20 dager. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Fylkesmannen har foretatt en begrenset kartlegging av forløpstider i kreftbehandlingen ved Sykehuset Telemark HF.

Journaler for 30 pasienter med diagnosene tykktarm- eller endetarmskreft (ICD-10 koder C 18.0 – 18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått. Av disse var 13 aktuelle i forhold til temaet for tilsynet. Gjennomgangen viste følgende:

• Vurdering av henvisningene ble gjort innen 5 virkedager for 11 av 13 pasienter, det vil si at 84,6 % av henvisningen ble vurdert innen 5 virkedager
• Utredning ble startet innen 10 virkedager for 2 av 13 pasienter, det vil si at 15,4 % av pasientene fikk startet utredning innen 10 virkedager
• Behandling ble startet innen 20 virkedager for 2 av 13 pasienter, det vil si at 15,4 % fikk startet behandlingen innen 20 virkedager

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1:

• Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at alle pasienter med mistanke om tykktarm- og endetarmskreft og henvisende instans får informasjon om den frist som sykehuset har satt for rett til nødvendig helsehjelp
  
  Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:
  
  Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 andre ledd
• Helsetilsynsloven § 3
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Hos 9 av 13 pasienter fant vi at pasienten ikke hadde fått informasjon om frist for rett til nødvendig helsehjelp etter vurdering av henvisninger i gastropoliklinikken
• I sykehusets strategiplan framkommer mål om å gi direkte time i svarbrev på henvisning. Dette er gjennomført for mange pasienter, uten at sykehusets brevmaler er tilpasset endringen
• I Infomedix fremkom at det er sendt timebrev (kode) til pasienten. I malen som brukes til timebrev er det ikke rubrikk for å fylle ut frist for nødvendig helsehjelp. Pasienten informeres heller ikke på annen måte om frist for helsehjelp
• Det framkom også i intervju at opplysninger om frist for rett til helsehjelp ikke alltid gis til pasienten. Når sykehuset ikke gir informasjon om den fristen som er satt, har pasienten ikke tilstrekkelig opplysninger for å kunne kontakte HELFO ved fristbrudd for å få tilbud om helsehjelp utenfor foretaket
• Hos 6 av 13 pasienter så vi at henvisende instans (fastlege) ikke fikk informasjon om resultat av rettighetsvurderingen og hvilken frist som er satt
• Prosedyre ID 11337 ”Mottak og behandling av eksterne og interne henvisninger” godkjent 14.08.12 blir ikke alltid fulgt når det gjelder at kopi av timebrev skal sendes til henvisende instans
• Det er ikke framlagt avviksmeldinger om at informasjon om frist for utredning eller behandling mangler i brev til pasient og henvisende instans

Avvik 2:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at pasienter med spørsmål om kreft i tykk- og endetarm blir utredet med koloskopi innen den frist sykehuset har satt for rett til nødvendig helsehjelp etter vurdering av henvisning

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b
• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• Helsetilsynsloven § 3
• Internkontrollforskriften § 4

Kommentar:

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt.

Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever.

For pasienter med spørsmål om kreft i tykk- eller endetarm settes det i Sykehuset Telemark HF en frist for utredning med koloskopi i samsvar med det faglig forsvarlighet krever jf. Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b.

Avviket bygger på følgende:

• I 9 av 13 journaler kom det fram at pasienter ventet lenger enn den frist som var satt for rett til nødvendig helsehjelp (koloskopi)
• Gjennomgang av journaler viste at 7 av 13 pasienter ventet lengre enn en måned etter vurdering til start utredning ved mistanke om kreft i tykk- og endetarm
• Det kom fram at det er for liten kapasitet og lang ventetid til å utføre koloskopi i gastropoliklinikken, Medisinsk klinikk. Kapasitetsproblemet var identifisert som det største risikoområdet for denne pasientgruppen
• Det kom fram informasjon om at det var iverksatt flere tiltak for å øke kapasiteten for koloskopier, blant annet ved at flere pasienter får utført koloskopiundersøkelse på Sykehuset Telemark HF, Notodden og Kragerø. Disse tiltak har ikke hatt tilstrekkelig effekt
• Det kom fram at det mangler to spesialister i gastromedisin i Medisinsk klinikk. Imidlertid er en av disse stillingene besatt, ny spesialist tiltrer i november 2012
• Pasienter med fristbrudd har ikke fått tilbud om utredning med koloskopi ved et annet helseforetak
• Prosedyre ID 18382 ”Rettighetspasienter – overvåkning og kontroll ventelister – fristbrudd” godkjent 11.07.12 sier at sykehuset skal finne time innen fristens utløp alternativt annet behandlingstilbud internt (STHF) eller eksternt (HELFO). Denne følges ikke alltid i praksis når det gjelder å gi eksternt tilbud via HELFO

6. Regelverk

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder

• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 12.07.00 nr. 1233 om ventelisteregistrering
• Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig    helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Strategiplan for Sykehuset Telemark HF 2011-2014
• Strategisk plan 2011-2015 Medisinsk klinikk
• Operativ plan 2012 Kirurgisk klinikk Fokus 2012 – Best for pasienten
• Strategiplan 2011-2015 Medisinsk serviceklinikk
• Ledergruppesak nr. 73/12 Kreft som satsningsområde
• Årsrapport 2011
• Den pasientadministrative arbeidsprosessen - flytdiagram
• Lederavtaler
• Brosjyre pasientrettigheter
• Prosedyre Mottak og behandling av eksterne og interne henvisninger
• Prosedyre Innkalling til kontroll
• Prosedyre Registrering av fastlege i det pasientadministrative system
• Prosedyre Helsepersonells plikt til å informasjon om pasientenes rettigheter og ivareta pasientmedvirkning
• Prosedyre Forsvarlig vurdering og prioritering av henvisning
• Prosedyre Oppdatering ventetider
• Informasjon til pasient om tømming av tykktarmen
• Prosedyre Rettighetspasienter – overvåkning og kontroll ventelister – fristbrudd
• Prosedyre Behovspasienter – overvåkning og kontroll ventelister
• Prosedyre Ansvarsforhold ved henvisning og oppfølging av svar radiologiske undersøkelser
• Prosedyre Koloskopi
• Prosedyre Generell behandling og innsending av histologiske prøver
• Prosedyre Utpakking og innregistrering av histologiske prøver
• Prosedyre mangelfull sending av prøver til histologisk vurdering
• Kopi av standardbrev til pasient og henvisende instans
• Klinikkvis risikovurdering av den pasientadministrative arbeidsprosessen
• Oversikt over ansatte
• Kompetanseutviklingsplan 2012 Medisinsk klinikk
• Rapport om gastroundervisning vår 2011
• Opplæringsplan for sekretærer Kirurgisk klinikk
• Kompetanseutviklingsplan 2011 Medisinsk serviceklinikk
• Prosedyre Intern revisjon
• Ledersak nr. 44/12, 103/12, 132/11, 16/12, 109/12, 110/12
• Rapport 1/2012 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Telemark HF Konsernrevisjon
• Prosedyre Eksterne tilsyn og revisjoner
• Oversendelse av endelig rapport – Helseforetakenes etterlevelse av pasientrettighetsloven kapittel 2 fra Statens helsetilsyn
• Prosedyre Avvik og forbedringsforslag
• Prosedyre Direkte varslingsplikt til Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser
• Kopi avvik og klager

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 30 journaler på pasienter, hvorav 13 var aktuelle i forhold til temaet for tilsynet. Tilsynet omfattet ikke pasienter som er innlagt som øyeblikkelig hjelp eller pasienter som har fått residiver eller metastaser
• Referater fra møtet i arbeidsutvalget 9. januar, 11. april og 11. juni 2012
• 8 aktuelle avviksmeldinger
• Kurs om prioriteringer i spesialisthelsetjenesten
• Oppdaterte dokumenter – den pasientadministrative arbeidsprosessen
• Oppdatert organisasjonskart Kirurgisk klinikk
• Oversikt over ventetid og fristbrudd ved STHF – jan-sept 2012
• Prosedyre Forsvarlig vurdering og føring av rett til nødvendig helsetilstand ved avklart – uavklart tilstand
• Utskrift ventebrev og direkte timebrev

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 7. juni med varsel om tilsyn
• Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 7.august 2012 med endring av dato for tilsynet
• Mottatt dokumentasjon fra Sykehuset Telemark HF 30. august 2012
• Brev fra Fylkesmannen Telemark HF av 10. september 2012 med program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver Ruth-Anne Rojahn, Fylkesmannen i Vestfold, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Harald Thomassen, Fylkesmannen i Vest Agder, revisor
Seniorrådgiver Anne Marie Moen Vollan, Fylkesmannen i Telemark, revisor
Seniorrådgiver Hallvard Kile, Fylkesmannen i Aust Agder, revisor
Seniorrådgiver Brynhild Braut, Statens helsetilsyn, observatør