Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 22. og 23. november 2007 tilsyn med Finnsnes interkommunale legevakt.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

  • Hvordan tilstrekkelig realkompetanse hos de som deltar i legevaktarbeidet sikres
  • Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres
  • Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres
  • Hvordan virksomheten har sikret tilgjengelighet til legevakt hele døgnet

Hovedkonklusjon:

Tilsynet fant ikke holdepunkt for at Finnsnes interkommunale legevakt ikke sikrer alle som bor i – og de som midlertidig oppholder seg i kommunen – tilgang på akuttmedisinsk behandling. Virksomheten har følgende rutiner som søker å ivareta pasienten innenfor den akuttmedisinske kjeden:

  • Legevaktstjenesten er tilgjengelig hele døgnet
  • Det er etablert rutiner for systematisk opplæring av nyansatte leger og sykepleiere
  • Det er etablert et system for årlig sertifisering av sykepleiere
  • Det foreligger et organisert bakvaktsystem for legene
  • Det er utarbeidet et internkontrollsystem som synliggjør ansvar og myndighet, og som er kjent blant de ansatte

Ved tilsynet ble det påvist to avvik. Det ble gitt to merknader.

Avvik 1

Legevakten sikrer ikke at det i alle tilfeller sendes nødvendig informasjon til fastlege etter endt undersøkelse på legevakten.

Avvik 2

Det er ikke etablert et system som sikrer at alle leger som deltar i legevaktarbeidet innehar nødvendige ferdigheter i akuttmedisinske prosedyrer.

Merknad 1

Det er ingen felles møter hvor alt personell i den interkommunale legevaktstjenesten deltar.

Merknad 2

Legevaktsentralen mangler lydlogg.

Dato: 17.12.2007

Kåre Christian Nordhus
Revisjonsleder

Serine Bakke
Revisor

Birgit Heier Johansen
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Finnsnes interkommunale legevakt i perioden 4.10.2007 – 17.12.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter, og om
  • Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres, og om
  • Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å kontrollere om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Finnsnes interkommunale legevakt ble opprettet i 2004 og er lokalisert til Finnsnes legekontor. Samarbeidet omfatter kommunene Berg, Torsken, Tranøy, Sørreisa, Dyrøy og Lenvik. Fagleder for legetjenesten i Lenvik kommune er også fagleder for Finnsnes interkommunale legevakt og organiserer denne tjenesten. Samarbeidet omfatter felles legevakttjeneste i helger og høytider. På hverdager er det organisert legevakttjeneste i de enkelte kommunene. Legevaktsentralen er døgnbemannet med sykepleier, som på hverdager koordinerer og videreformidler henvendelser til vakthavende lege i de ulike kommunene. Styret for Finnsnes interkommunale legevakt består av rådmennene i de seks samarbeidskommunene. Regionrådet, unntatt ordførerne i Bardu og Målselv, godkjenner budsjett, regnskap og årsmelding. Utgiftene til den interkommunale legevakten fordeles mellom de samarbeidende kommuner slik at 5 % av kostnadene fordeles mellom kommunene med like store beløp og 95 % av kostnadene fordeles etter folketallet i den enkelte kommune. Fra 1. januar 2008 vil denne fordelingen være 10 og 90 %. Det samlede folketallet pr 1.1.2006 i de samarbeidende kommunene var 19.267.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 4.10.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.11.2007.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet, hvorav en ble intervjuet via telefon.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Finnsnes interkommunale legevakt 22.11.2007.

Sluttmøte ble avholdt 23.11.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet ble utført om systemrevisjon og omfattet følgende områder:

1.   Hvordan tilstrekkelig realkompetanse hos de som deltar i legevaktarbeidet sikres

Det følger av kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a, 6-1 og 6-2 at enhver kommune plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder også videre- og etterutdanning. Kommunen skal videre medvirke til at helsepersonell i privat virksomhet innen dens helsetjeneste får adgang til nødvendig videre- og etterutdanning. Helsepersonell innen kommunens helsetjeneste plikter å ta del i videre- og etterutdanning som blir foreskrevet for å holde dets kvalifikasjoner vedlike. Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.

I internkontrollforskriften § 4 bokstav c) heter det at den eller de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakere har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll.

2.   Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres

Det følger av forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 10 c) at legevakten må ha et forsvarlig system for dokumentasjon av kommunikasjon, og bør ha utstyr for logging av viktig trafikk (Lydlogg).

3.   Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres

Det følger av forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 4 at:

Kommunen skal sikre en koordinert og rasjonell innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden, å sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene. Organiseringen av de akuttmedisinske tjenestene skal legges til rette slik at personellet i disse tjenestene får trening i samhandling.

4.   Hvordan virksomheten har sikret tilgjengeligheten til legevakt hele døgnet

Det følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 at kommunehelsetjenesten også skal omfatte medisinsk nødmeldetjeneste. Det innebærer at befolkningen får faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ved behov for øyeblikkelig hjelp, ved at det stilles krav til det faglige innholdet i de akuttmedisinske tjenestene, krav til samarbeid i den akuttmedisinske kjede og krav til samarbeid med brann, politi og hovedredningssentralene (Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 1), og krav om ett fast legevaktsnummer hvor befolkningen skal kunne melde fra om behov for øyeblikkelig hjelp direkte til kvalifisert helsepersonell (§ 7 b) Etablering og drift av legevaktsentral jf § 8 og § 10).

5. Funn

Revisjonen avdekket to avvik og det ble gitt to merknader

Avvik 1

Legevakten sikrer ikke at det i alle tilfeller sendes nødvendig informasjon til fastlege etter endt undersøkelse på legevakten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (Kommunehelsetjenesteloven)§§ 6-3 1-3a,
  • Helsepersonelloven §§ 39, 40 og 45, jf journalforskriften § 8. Internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det fremgår av datert prosedyre i Faglige rutine for Finnsnes interkommunale legevakt at legevaktsleger skal sende epikrise til fastlege. Ved revisjonen ble det gjennomgått 40 pasientjournaler ved legevakten i perioden fra 4.8.2007 til 21.11.2007. I 9 av journalene fremgikk det at kopi av notatet var sendt fastlege. Det var i 26 av journalene ikke dokumentert at epikrise var sendt fastlege der dette med fordel kunne vært gjort.
  • Plikten til å føre journal følger av Helsepersonelloven § 39. Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000 nr 1385 er hjemlet i Helsepersonelloven §§ 40 og 45.

    I helsepersonelloven § 45 første ledd heter det:

    Med mindre pasienten motsetter seg det, skal helsepersonell som nevnt i § 39 gi journalen eller opplysninger i journalen til andre som yter helsehjelp etter denne lov, når dette er nødvendig for å kunne gi helsehjelp på forsvarlig måte. Det skal fremgå av journalen at annet helsepersonell er gitt tilgang til journalen etter første punktum.

    I Forskrift om pasientjournal § 8 første ledd bokstav l heter det:

    Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:

    l)Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m.

    Journalen skal først og fremst være et hjelpemiddel i den løpende behandling av pasienten og for å sikre at pasienten får forsvarlig helsehjelp. Pasientjournalen skal utover dette gjøre det mulig i ettertid å rekonstruere den samlede innsats som er blitt pasienten til del i løpet av et behandlingsforløp. Det derfor er viktig å dokumentere i journalen at informasjon om helsehjelp som er gitt pasienten på legevakt er sendt fastlegen. Særlig viktig kan dette bli i tilfeller der pasienten er henvist til spesialisthelsetjenesten og der pasientens fastlege ikke kjenner til slik henvisning og heller ikke i forbindelse med utskrivelse av pasienten fra spesialisthelsetjenesten umiddelbar får tilsendt epikrise fra spesialisthelsetjenesten.

Observasjonen er bekreftet gjennom intervjuer.

Avvik 2

Det er ikke etablert et system som sikrer at alle leger som deltar i legevaktarbeidet innehar nødvendige ferdigheter i akuttmedisinske prosedyrer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (Kommunehelsetjenesteloven) §§ 6-3 og 1-3a. Internkontrollforskriften § 4 c)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det foreligger rutiner for årlig oppdatering i akuttmedisinske prosedyrer for legene som deltar i legevakten. Det fremkom ved intervjuer at det ikke gjennomføres noen systematisert oppdatering for legene som sikrer at nødvendige ferdigheter innen akuttmedisin opprettholdes. Det gjøres ingen kontroll av hvorvidt den enkelte lege innehar de nødvendige ferdigheter i akuttmedisinske prosedyrer.
  • Virksomhetens plikt til å sikre at arbeidstakere innehar nødvendige ferdigheter er hjemlet i internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav c) der det heter:

    Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

    c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll

    Systematisk videre-og etterutdanning av helsepersonell i bruk av akuttmedisinsk utstyr og tilhørende ferdighetstrening er med på å sikre at den helsehjelpen som gis er forsvarlig. Kommunen har i henhold til overnevnte bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven plikt til på alle trinn innenfor den kommunale helsetjeneste å sørge for nødvendig opplæring og utdanning av alle typer helsepersonell.

Merknad 1

Det er ingen felles møter hvor alt personell i den interkommunale legevaktstjenesten deltar.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Det er bekreftet gjennom flere intervju at det foreligger møter for alle arbeidstakere tilknyttet den interkommunale legevakten. Det er likevel slik at det i svært liten grad forekommer at leger som deltar i den interkommunale legevakten og som bor i de andre kommunene enn Lenvik, deltar på slike møter. Det fremgår av internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav d) at virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. Det fremgår av flere årsmeldinger at legetjenesten i flere av de samarbeidende kommunene over tid har vært ustabil og at mange vikarer med mangelfulle kunnskaper har skapt ekstrabelastning for legevaktsentralens hjelpepersonell. Faste samarbeidsmøter kunne i en slik sammenheng nyttes til erfaringsutveksling og regelmessig gjennomgang av relevante prosedyrer.

Merknad 2

Legevaktsentralen mangler lydlogg.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Det fremgår av Forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus av 18.3.2005 nr 252 § 10 første ledd bokstav c) at legevaktsentralene bør ha utstyr for logging av viktig trafikk.
  • Det fremgår ved journalgjennomgang at Finnsnes interkommunale legevakt har et forsvarlig journalsystem. Legevaktsoperatørene dokumenterer telefoniske henvendelser gjennom eget notat i journalen. Finnsnes interkommunale legevakt har et fast legevaktnummer som er betjent av helsepersonell hele døgnet. Den tilknyttede telefonsentralen har tre innkommende linjer. Dersom legevaktsoperatøren er opptatt med annen telefonsamtale, vil innringer via telefonsvarer få beskjed om eventuelt å ringe 113. Det er imidlertid ikke alltid mulig for legevaktsoperatøren under en pågående samtale å registrere at det er innkommende samtaler i kø. Telefonsentralen har ikke noe display som viser antall innkommende samtaler. Likeledes finnes det ikke mulighet til å spore en telefonsamtale dersom forbindelsen legevaktsoperatør og innringer skulle bli brutt. En aktiv lydlogg kunne til en viss grad erstatte den manglende funksjonalitet knyttet til sporing av brutte samtaler. Observasjonen er bekreftet gjennom flere intervju.

Helsetilsynet i Troms har for øvrig merket seg:

  • Virksomheten har utarbeidet et internkontrollsystem som synliggjør ansvar og myndighet, og som er kjent blant de ansatte.
  • Ledergruppen er tydelig definert og det er stedfortreder for fagleder.
  • Utarbeidet prosedyre for håndtering av avvik er kjent blant de ansatte.
  • Virksomheten har etablert rutiner for løpende, daglige utfordringer.
  • Legevaktsentralen er døgnbemannet med erfarne, stabile sykepleiere som aktivt bruker Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp.
  • Systematisk opplæring av nyansatte leger og sykepleiere gjennomføres etter oppsatt mal. Ambulansetjenesten brukes aktivt i den interne opplæringen.
  • Virksomheten har etablert et system for årlig sertifisering av sykepleiere.
  • Det er organisert et bakvaktsystem for legene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ansvar, oppgaver og myndighet ved Finnsnes interkommunale legevakt synes klart definert, plassert og kjent. Det mangler rutiner for å kontrollere at arbeidstakerne innehar nødvendige kunnskaper og ferdigheter. Det er fortløpende evaluering av og fokus på kvalitetsutviklingsarbeidet i virksomheten.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1984. Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999. Lov om helsepersonell
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 18.3.2005 nr 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Avtale om drift av medisinsk nødmeldetjeneste/LV-sentral og legevaktsamarbeid mellom kommunene Dyrøy, Sørreisa, Lenvik, Tranøy, Berg og Torsken udatert
  • Evaluering av interkommunal legevakt 2005 datert 22.8.2005
  • Budsjett for 2007 og regnskap pr 30.10.2007
  • Budsjett for 2008 datert 5.10.2007
  • Organisasjonsbeskrivelse interkommunal legevakt datert 9.2.2006
  • Interkommunal legevakt samarbeid datert 10.9.2004, revidert september 2006
  • Oversikt over helsepersonell tilknyttet Finnsnes interkommunale legevakt pr november 2007, herunder turnus for sykepleiere og vaktliste for leger
  • Oversikt over legevaktsnotater og legekonsultasjoner for 25.9.2007 og for perioden fra 28.9.2007 til 1.10.2007
  • Daglige rutiner ved Finnsnes interkommunale legevaktsentral/legevakt
  • Faglige rutiner ved Finnsnes interkommunale legevaktsentral/legevakt
  • Administrative rutiner ved Finnsnes interkommunale legevaktsentral/legevakt
  • Innholdsfortegnelse over legevaktperm for leger på legevakt
  • Innholdsfortegnelse over Kvalitetssikring av elektromedisinsk utstyr
  • Innholdsfortegnelse over Kvalitetssikring av laboratorietjenester
  • Oversikt over Kvalitetssikring av skadestue og medikamenter

Følgende dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 40 konsultasjoner ved legevakten slik de var dokumentert i journalsystemet WinMed
  • Gjennomgang av avviksmeldinger i perm ”Avviksprosedyrer 07”
  • Møtereferat ”Personalkontor 20.11.07”, ”Personalmøte 14.11.07”
  • Stillingsbeskrivelser for sykepleiere, kontormedarbeidere og fagleder
  • ”Fagleders huskebok 2007”, herunder planlegging av møter
  • Perm ”Dagbok LV-sentralen”
  • Perm ”Daglig sjekkerutiner/kontroll”, herunder skjema Kvalitetsrutiner for perioden fra 12.11.2007 til 20.11.2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Helsetilsynet i Troms brev av 4.10.2007 – Varsel om tilsyn
  • Lenvik kommune brev av 1.11.2007 – Relevante dokumenter for tilsynet
  • Helsetilsynet i Troms e-post av 13.11.2007 – Program – Tilsynet med Finnsnes interkommunale legevakt

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Asbjørg Jensvoll Strøm

Kommunalsjef

X

   

Åse Holden

Virksomhetsleder

X

 

X

Sissel Nergård Jensen

Fagkonsulent

X

 

X

Evy Nordby

Fagleder

X

X

X

Anna-Sofie R. Chaboud

Kommuneoverlege

X

X

X

Marit B. Storli

Sykepleier

X

X

X

Kirsten L. Brunsvig

Turnuslege

 

X

X

May Wenche Ditlevsen

Sykepleier

 

X

 

Marit-Lisbeth Hagestad

Sykepleier

 

X

 

Rune Olsen

Kommunelege

 

X

 

Yngve Silsand

Kommunelege

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kåre Christian Nordhus, revisjonsleder
Serine Bakke, revisor
Birgit Heier Johansen, revisor