Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet gjennomførte tilsyn på Fødestuen Sonjatun, Universitetssykehuset Nord Norge HF, 25. og 26. september 2007. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og fagrevisorer, ved gynekolog og jordmor ble benyttet. Revisjonen omfattet følgende tema:

  • Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon
  • Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon
  • Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner
  • Håndtering av akutte situasjoner
  • Læring og forbedring

Hovedkonklusjon:

Helsetilsynet i Troms fant under tilsynet ikke noe som tilsier at faglig forsvarlig pasientbehandling ikke sikres i Fødestuen Sonjatun. Fødestuen har rutiner for å sikre faglig forsvarlig svangerskapsomsorg og forsvarlig seleksjon av fødende.

Virksomheten har tett samarbeid med fødeavdelingen på UNN og medisinskfaglig lege på UNN. Jordmødrene får styrket sin kompetanse ved obligatorisk hospitering på fødeavdelingen minimum 14 dager i året.

Fødestuen har rutiner for akutt beredskap. Akuttutstyret gjennomgås daglig. Sykepleiere og fastleger i kommunen deltar på regelmessige øvelser på akuttsituasjoner. Ved behov for krisehjelp benyttes direkte anrop til AMK eventuelt til 113. Helikopter med medisinsk personell fra UNN kan da være på fødestua i løpet av 30 min.

De ansatte er inneforstått med organiseringen av fødestuen, og har regelmessig kontakt med helseforetaket gjennom møter med systemansvarlig lege på UNN og administrasjonen. Fødestuen framstår som velorganisert. Det er formalisert samarbeid med kommunene Nordreisa, Kvænangen, Skjervøy og Kåfjord om tjenestetilbudet.

Tilsynet fant at Fødestuens internkontrollsystem har gjennomgått revidering og utvikling, særlig de siste årene. Det har vært en kontinuerlig utviklingsprosess, særlig nevnes utarbeidelse av nye prosedyrer og retningslinjer for avviksrapportering og avvikshåndtering. Resultatdokumentasjon og behandlingsmessige vurderinger brukes i eget forbedringsarbeid.

Tilsynet fant ikke grunnlag for avvik eller merknader på følgende områder: ”Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon”, ”Overvåking og oppfølging av risikosituasjoner”, ”Håndtering av akutte situasjoner” eller på området ”Læring og forbedring”.

Det ble gitt en merknad ved tilsynet under området ”Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjonen” på dokumentasjon.

Merknad 1:

Kvinnens valg av fødested og begrunnelse for valget bør fremgå på et standardisert sted i journalen.

Merknaden er basert på følgende:

  • Kvinnen blir informert om seleksjonskriteriene for å føde på Sonjatun, men kvinnens valg innenfor de gitte seleksjonskriterier og begrunnelse for valget fremkommer på forskjellige steder i de fremlagte dokumenter. Opplysningene står dokumentert noen ganger i fødejournalen, i kardeks eller i helsekort for gravide.

Dette ble bekreftet i intervju

Dato: 15. november 2007

Caroline Olsborg
Revisjonsleder

Kjellrunn Kristiansen
Revisor

Per Børdahl
Fagrevisor

Unni Tryti
Fagrevisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn på Fødestuen Sonjatun. Bakgrunnen for å beslutte tilsyn med virksomheten bygger på flere innkomne opplysninger: en skriftlig anmodning 24. mai 2007 om tilsyn fra avdelingsleder ved Føde/gyn ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF som er medisinskfaglig ansvarlig for fødestuen, oppslag i media på bakgrunn av reportasje i NRKs helsemagasin ”PULS” 4. juni 2007 om fire fødsler på fødestua i tiden 2001-2006, og en uttalelse til media i forbindelse med PULS saken fra direktør Lars Hanssen i Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet vurderte det som hensiktsmessig å undersøke det tilbudet som gis til fødende ved fødestuen i dag. Helsetilsynet har innhentet dokumentasjon fra tjenesten på de sakene som ble presentert i programmet ”PULS”, men disse konkrete sakene blir ikke omtalt i denne rapporten. Imidlertid inngår dokumentasjonen i disse sakene sammen med annen innhentet dokumentasjon, som en del av bakgrunnsmaterialet for valg av revisjonsområder ved tilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fødestuen Sonjatun ligger på Storslett i Nordreisa kommune, vel 23 mils vei fra UNN i Tromsø. Fødestuen ble etablert i 1977 og fra september 2003 har Kvinneklinikken ved UNN hatt det medisinskfaglige ansvaret for tjenesten. Kommunen er driftsansvarlig og arbeidsgiver for de ansatte i tjenesten. Tjenesten ved fødestuen er finansiert dels av de kommunene som benytter seg av fødetilbudet, kommunene Kvænangen, Kåfjord, Skjervøy og Nordreisa dels av Helseforetaket UNN HF.

Avdelingen har 5,3 årsverk, der 5 årsverk er besatt inkludert avdelingsjordmor. Den gjennomsnittlige ansettelsestiden for jordmødrene er 7,5 år. Det er én jordmor til stede på dag og kveld i hverdagene, det er hjemmevakt på natten og i helgene, da er det personalet på sykestua som har tilsyn med barselskvinnene. Det er ikke beredskapsvakt for barnepleier, det er ansvarlig sykepleier i sykestua som assisterer ved fødsler. Fødestua har praksisplass for sykepleiestudenter og jordmorstudenter.

Fødestua har de siste fem år hatt et snitt på 40 fødsler pr år, i 2006 var det 34 fødsler.

Fødestuen tilbyr forebyggende virksomhet, blant annet kommunejordmortjeneste til de fire kommunene, svangerskapskurs og tverrfaglig samarbeid med andre yrkesgrupper for å ivareta de gravide og deres familier.

Fødestuen gir fødsel/barselhjelp og poliklinisk etterkontroll samt ledsagerfunksjon av fødende som er selektert/evt. ønsker å føde på fødeavdelingen UNN.

I 2006 gjennomførte Kvinneklinikken UNN to møter med fødestuen der det ble gjort en gjennomgang /vurdering av prosedyrer, bl.a. seleksjonskriterier, tilsyn og øvelser. I tillegg er det møter med nyfødtavdelingen, Barne- og ungdomsklinikken, UNN HF ved faglig ansvarlig lege og møter av administrativ art.

Fødestuen er jordmorstyrt og det er Kvinneklinikken UNN som har det medisinskfaglige ansvaret for driften. Fødestuen ledes til daglig av avdelingsjordmor. Det løpende medisinskfaglige ansvar for akutt-tilbudet, dekkes av vakthavende leger ved Kvinneklinikken UNN. Kontroll av nyfødte før utskrivning til hjemmet er av ansvarlig lege UNN, delegert til en av primærlegene i kommunen.

Fødestuen har en ventestue, en fødestue og fire barselsenger. CTG tas på indikasjon. Fødestuen er utstyrt med akuttbord for ivaretagelse av den nyfødte. Intubasjon av nyfødte gjøres ikke, men fødestuen er utstyrt for og personellet er trenet for ventilasjon av nyfødte med maske.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Varsel om tilsyn ble utsendt 8.juni 2007

Program for tilsynet ble oversendt 3. september 2007

Befaring av lokalene ved fødestuen ble gjort den 25. september 2007

Ved befaring av lokalene i fødestuen ble følgende undersøkt:

Fødestuer, utstyr og kommunikasjonsmuligheter ved akutthendelser

Ventestuen har i tillegg til vanlig seng også overnattingsmulighet for far/pårørende.

Fødestuen er utstyrt med asfyksibord, og det er utstyr for lysbehandling. Det finnes utstyr til tang- og vakuumforløsning. Fødestua har CTG-apparat og det er mulighet å ta blodprøve og få analysert denne lokalt dersom man mistenker forhøyet bilirubin hos den nyfødte. Det finnes en dukke for å øve rescusitasjon. Jordmor har bærbar telefon for å kunne tilkalle hjelp i akutte situasjoner. Ved behov for krisehjelp benyttes direkte anrop til AMK eventuelt til 113. Helikopter med medisinsk personell fra UNN kan da være på fødestua i løpet av 30 min.

Det finnes detaljerte faglige prosedyrer. Prosedyrer for akutte hendelser er også tilgjengelige i fødestuen. Jordmødrene øver minimum hver andre uke på akuttsituasjoner under fødsel, videre gjennomføres kvartalsvise øvelser i akuttsituasjoner der jordmødrene, pleiepersonell fra sykestua og fastlegene i kommunen deltar. Pleiepersonell fra sykestuen deltar på øvelser minimum hvert kvartal.

Gjennomgang av journaler

Fødestuen var bedt om å legge fram alle pasientjournaler med partogram fra perioden september 2006 – september 2007 i alt 27 stk. I tillegg ble alle journaler fra perioden september 2003 til september 2007 der det hadde vært overflytting av den fødende til høyere nivå, Kvinneklinikken UNN, lagt frem, i alt 115 journaler, og alle journaler der det forelå totalruptur grad III – IV i samme tidsrom, i alt 2 journaler.

Journalene ble det vurdert hvordan seleksjon, overvåkning og fødselsforløp var gjennomført og dokumentert.

De siste normale fødsler

Det ble framlagt 27 journaler fra perioden september 2006 – september 2007. Partogrammene inneholdt nødvendige opplysninger og var signert. Ca. 10% av kvinnene var førstegangsfødende.

De siste som er overført til høyere nivå siste år

Det ble framlagt 22 journaler fra perioden primo september 2006 – til primo september 2007. I en av de overførte fødslene var årsaken langsom framgang, i to tilfeller preeklampsi, ett tilfelle med misfarvet fostervann, en svangerskapsdiabetes, de øvrige var selektert til å føde på UNN eller hadde ønske om UNN som fødested. Partogrammene fra tidlig i fødselsforløpet inneholdt adekvate opplysninger. Journalnotatene ved overflytting inneholdt den nødvendige dokumentasjon.

De siste fødsler der Apgar har vært < 7 etter 5 min.

Det ble framlagt to journaler. Den ene var en vanskelig skulderforløsning, den andre var et tilfelle av føtomaternell transfusjon. Forløsningene var beskrevet og dokumentert.

De siste fødsler med postpartumblødninger opp til 1000 ml

Fire journaler (fra perioden 2004 – 2005) ble forelagt tilsynet, i to av disse forelå perinealrupturer som årsak til blødningen. Alle fire var adekvat håndtert i fødestuen. Observasjoner, forløp og tiltak var beskrevet.

Åpningsmøte ble avholdt 26. september 2007

Intervjuer: 26. september ble syv personer i tjenesten intervjuet. Disse var: Medisinskfaglig ansvarlig lege UNN, vakthavende lege ved KK UNN, to jordmødrene og avdelingsjordmor samt fastlege i kommunen og ansvarlig leder for spesialisthelsetjenester ved Sonjatun.

Sluttmøtet ble avholdt 26. september 2007.

Oversikt over tilsendt dokumentasjon fra virksomheten og dokumenter som ble gjennomgått ved tilsynsbesøket går frem av kapittel 8. Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Område 1: Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

  • organisering og styringstiltak ved fødeenheten
  • hvordan faggruppene samhandler
  • hvordan avdelingen sikrer nødvendig kompetanse og faglig oppdatering
  • hvorvidt nødvendig informasjon er nedfelt i form av prosedyrer

Område 2: Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

  • alle fødejournaler for de siste 12 mnd og alle journaler der den fødende var blitt overflyttet til Kvinneklinikken UNN HF, videre barn født med lav Apgar score, blødninger i forbindelse med fødsel og perinealrifter grad III og IV over de siste 4 år. Til sammen 148 journaler
  • kriterier for seleksjon av fødende
  • om det utføres nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at det ytes forsvarlig helsehjelp på rett nivå
  • hvordan man sikrer tilstrekkelig og god informasjon til fødekvinner

Område 3: Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

  • hvordan fødsler generelt og risikosituasjoner spesielt blir overvåket
  • hvordan komplikasjoner i forbindelse med fødsel blir håndtert
  • hvorvidt overflytting til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå skjer i tide

Område 4: Håndtering av akutte situasjoner


Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

  • enheten har utstyr og personell til å håndtere akutte, kritiske situasjoner
  • hvordan varslingsrutiner og callingssystem fungerer

Område 5: Læring og forbedring

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

  • avviksregistrering
  • hvordan aktivitet og komplikasjoner registreres
  • hvorvidt slike registrerte resultater brukes som grunnlag for læring og forbedring

5. Funn

Tilsynet fant ikke grunnlag for avvik eller merknader på følgende områder: ”Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon”, ”Overvåking og oppfølging av risikosituasjoner”, ”Håndtering av akutte situasjoner” eller på området ”Læring og forbedring”.

Det ble gitt en merknad ved tilsynet under området Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjonen på dokumentasjon.

Merknad 1:

Kvinnens valg av fødested og begrunnelse for valget bør fremgå på et standardisert sted i journalen.

Merknaden er basert på følgende:

  • Kvinnen blir informert om seleksjonskriteriene for å føde på Sonjatun, men kvinnens valg innenfor de gitte seleksjonskriterier og begrunnelse for valget fremkommer på forskjellige steder i de fremlagte dokumenter. Opplysningene står dokumentert noen ganger i fødejournalen, i kardeks eller i helsekort for gravide.

Dette ble bekreftet i intervju

Tilsynet har for øvrig merket seg:

Fødestuen fremstår som hensiktsmessig og funksjonell. Det er trygge og engasjerte fagfolk i tjenesten.

Kriterier for seleksjon av fødende er forsvarlig, kjent og blir fulgt. Det er rutiner for å sikre nødvendige undersøkelser ved innkomst og at funn blir adekvat fulgt opp slik at det kan ytes forsvarlig helsehjelp på rett nivå.

Det er nært samarbeid med UNN med blant annet krav til 14 dagers hospitering hvert år ved fødeavdelingen på UNN for jordmor i tjenesten. Fagfolk fra UNN reiser ut og øver sammen med tjenesteyterne på fødestuen. Jordmødrene har anledning til å delta på kurs innenfor fagfeltet.

Ved samtidighetskonflikt har det vært uproblematisk å skaffe hjelp fra kolleger både i og utenfor vanlig arbeidstid.

Det er gjennomgang av akuttutstyret ved fødeavdelingen daglig ved jordmødrene, og som et minimum hver 14. dag for sykepleiere fra sykestuen som forventes å bistå fødestuen. Sykepleiere ved sykestuen og kommunale legevaktsleger som inngår i det kommunale legevaktssystem i Nordreisa kommune og som blir tilkalt i akuttsituasjoner, deltar i fødestuens akuttøvelser hvert kvartal.

Journalføringen i de forelagte journaler er systematisk, inneholdt nødvendig informasjon og reflekterer virksomhetens kvalitetsutviklingsarbeid.

Det er rutiner for å sikre at pårørende får informasjon og oppfølging ved behov. Fødestuen er i gang med å utarbeide skriftlig informasjons om fødetilbudet til foreldrene.

De nødvendige prosedyrer for virksomheten foreligger i skriftlig form og er godt kjent og følges av de ansatte i tjenesten.

6. Vurdering av styringssystemet i virksomheten

Tilsynet fant at Fødestuens internkontrollsystem har gjennomgått revidering og utvikling særlig de siste årene. Det har vært en kontinuerlig utviklingsprosess, særlig nevnes utarbeidelse av nye prosedyrer og retningslinjer for avviksrapportering og avvikshåndtering.

Styringsparametre er tatt systematisk i bruk for å bedre kvaliteten i tjenesten. Elektronisk journal (DIPS) med programmet ”Partus” som er felles med UNN HF brukes for å overvåke aktiviteten, ytelsen og kvaliteten i virksomheten. Det er etablert en tverrfaglig fellesarena som fødestuen og de øvrige spesialisthelsetjenesten ved Sonjatun benytter for å behandle felles problemstillinger, styringskriterier, styringsmål, oppfølging og evaluering. Medisinskfaglig ledelse for fødestuen og nyfødtmedisinsk avdeling UNN har rutine for å innkalle til møter med fødestuen for å håndtere hendelser og problemstillinger som omfatter tjenesten.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr.61 om spesialisthelsetjenesten med mer
  • Lov av 2. juli 1999 nr.63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr.1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr.1731 om internkontroll i sosial – og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Liste over tilsendte dokumenter fra Fødestua Sonjatun
Organisasjonskart, ansatte, stillingsbeskrivelser

  • Organisasjonskart for avdelingen og foretaket datert 30. mars 2007
  • Liste over ansatte ved Fødestuen Sonjatun, datert 20. juni 2007
  • Funksjonsbeskrivelse for jordmortjenesten v/Fødestuen Sonjatun, udatert
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier v/ sykestua Sonjatun datert 1999
  • Plan for kompetansebygging i Fødestuen Sonjatun for 2007 udatert
  • Medarbeiderresultater 2006 udatert

Styrende dokumenter

  • Overordnede krav til fødestuene i Troms
  • Spesialisthelsetjenesten ved Helsesenteret Sonjatun i Nordreisa, strategiske virksomhetsresultater for 2006 udatert
  • Databehandleravtale mellom UNN HF og Nordreisa kommune datert 8. januar 2003
  • Avtale om utgiftsfordeling felles jordmortjenesten Mellom Skjervøy, Kvænangen, Kåfjord kommuner og Nordreisa komme datert 1. juni 2006

Kriterier for seleksjon

  • Valg av fødested, prosedyre fra Kvalitetshåndbok datert 26. juni 2007
  • Overflyttingskriterier, prosedyre fra Kvalitetshåndbok, datert 25. mai 2005
  • Metodebok/kvalitetssystem innholdsfortegnelse for Fødestuen udatert

Prosedyrer

  • Prosedyre for jordmor i hjemmevakt, udatert
  • Prosedyre/rutine for nattevakt udatert
  • Prosedyre/rutine for aftenvakt datert 1. mars 2005
  • Prosedyre for mottak av fødekvinner datert 24. mai 2005
  • Prosedyrer ved akutt situasjon – dårlig barn ved fødselen datert 30. mai 2005
  • Prosedyre ved akutt situasjon – akutt postpartumblødning udatert
  • Prosedyre for opplæring/informasjon av nytilsatte datert 15. januar 2006

Resultatdokumentasjon

  • Driftsdata for Fødestua Sonjatun 2006 – 28. juni 2007

Avviksmeldinger 2006 – 2007 3 stk

Gjennomgått dokumentasjon under tilsynsbesøket

  • Svangerskapsjournal/partogram totalt 148 fra perioden 2003 - 2007
    Normale fødsler fra Sonjatun sept. 2006 – september 2007 (27)
    Overflyttede fødekvinner 2003 – 2007 (115)
    Postpartumblødninger 2004 – 2007 (4)
    Barn født med lav Apgar score (2004 – 2007) (2)
  • Veileder fødselshjelp 2006 (Nasjonal)
  • Prosedyreperm fra avdelingen 2006
  • Mal for kvalitetssystem udatert
  • Metodebok i nyfødtmedisin fra UNN

Korrespondanse mellom Helsetilsynet og virksomheten

  • Varsel om tilsyn datert 8. juni 2007
  • Program datert 3. september 2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Pål Øian

Avdelingsoverlege/konstituert avdelingsleder KK UNN

 

X

X

Inger Lill Pedersen

Jordmor

X

X

X

Hanne Johansen

Avdelingsjordmor

X

X

X

Hanne Fjellstad

Jordmor

X

X

X

Vivi – Ann Johnsen

Administrativ leder spesialisthelsetjenesten Sonjatun

X

X

X

Nina Johansen

Assistentlege KK UNN*

 

X

 

Kailaina Ambalavananathan

Fastlege

X

X

X

Kjetil Hallen

Rådmann

X

 

X

Ragnvald Emberland

Kommunlege I

X

 

X

Herbjørg Fagerthun

Avdelingsleder Helse

X

 

X

Grete R. Hauge

Jordmor

X

 

X

Anna Lothe Lindeberg

Jordmor

X

 

X


* Vakthavende lege KK UNN, gjennomført telefonintervju

Fra Helsetilsynet deltok:
Caroline Olsborg revisjonsleder
Kjellrunn Kristiansen revisor
Unni Tryti fagrevisor
Per Børdal fagrevisor