Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte i perioden fra 4. september til 14.november 2007 rapport) tilsyn med Avdeling for fysikalskmedisin og rehabilitering, sengeposten, UNN Breivika Tromsø.

Målgruppe for tilsynet var voksne med behov for kompleks tverrfaglig rehabilitering, herunder voksne som har gjennomgått primær rehabilitering etter akutt sykdom eller skade og som forventes å ha behov for omfattende og langvarige tiltak og tjenester også fra primærhelsetjenesten. Tilsynet hadde særlig fokus på sykdom og skader i nervesystemet

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

  • Om virksomheten oppfylte kravet om rett til vurdering og nødvendig helsehjelp for de pasientene som henvises til sengeposten ved avdelingen.
  • Oppfølgning av pasientene med spesielt fokus på pasienter med sammensatte behov/behov for koordinerte tjenester. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging.
  • Om virksomheten oppfylte veiledningsplikten for spesialisthelsetjenesten overfor kommunehelsetjenesten i forhold til oppfølgning av pasientene i målgruppen.

Styringssystemet ved sengeposten ser ut til å være tilpasset seksjonens drift, størrelse og egenart. Det er etablert rutiner og prosedyrer for driften som følges opp gjennom kontinuerlig evaluering. Sengeposten er kommet i gang med å bruke DocMap som er et felles kvalitetssystem i bruk ved alle helseforetak innenfor Helse – Nord sitt område.

Hovedkonklusjon:


Det ble ikke gitt avvik. Det ble gitt en merknad på revisjonsområde 1. ved tilsynet.

Merknad

I lavdriftsperioder er rehabiliteringskapasiteten marginal dette medfører at pasientene ikke får kontinuert den påbegynte behandling i sengeposten, og derved ikke får optimal behandling.

Dato 14.11.2007

Caroline Olsborg
Revisjonsleder

Randi Sagvolden
Revisor

Brith Kvalnes
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, sengepost, Breivika. Gjennomføring av tilsynet var i perioden fra 04.09.2007 til -14.11.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
  • Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Avdeling for Fysikalsk medisin og rehabilitering, sengepost, Breivika er organisert som en seksjon av Avdeling for Fysikalsk medisin og rehabilitering ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. Seksjonsledelsen består av Avdelingsoverlege, leder for terapeutene (ALT) oversykepleier og kontorleder. Sengeposten disponerer 12 senger, tre av disse er øremerket hodeskadeenheten som gir et intensivt rehabiliteringstilbud til pasienter med alvorlige hodeskader. Øvrig tilbud som gis ved sengeposten er rehabilitering av hjerneskader i subakutt og kronisk fase, vurderingsopphold og mestringsopphold for postpoliopasienter rehabilitering av multitraumepasienter og andre mer sjeldne tilstander, førerkortvurderinger og flere typer lærings- og mestringskurs for ulike pasientgrupper. Sengeposten rekrutterer pasienter hovedsakelig fra Troms og Finnmark fylker, men også fra Nordland fylke.

For alle pasienter som legges inn for rehabilitering utarbeides individuell rehabiliteringplan. I 2006 hadde Sengeposten 207 heldøgns pasientopphold der 172 av disse var i sengeposten og 35 i pasienthotell. Dette utgjorde 2995 liggedøgn i sengeposten med en gjennomsnittlig liggetid på 15,7 døgn og en beleggsprosent på 62,5. Ferieavvikling i 2006 medførte tre ukers stegning av sengeposten i desember og lavdrift i ytterligere 10 uker i forbindelse med påske og sommerferieavvikling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. september 2007, på e-post og pr. post.

Program utsendt 9. oktober 2007 på e-post og pr. post.

Åpningsmøte ble avholdt 23.oktober 2007.

Intervjuer av 9 personer ble avholdt 23. – 24. oktober.2007.

Sluttmøte ble avholdt 24. oktober 2007.

Verifikasjoner
Følgende ble gjennomført:

  • Journalgranskning av 20 journaler henvist til sengeposten i løpet av de siste seks måneder.

4. Hva tilsynet omfattet

Målgruppe for tilsynet var: ”Voksne som har behov for kompleks tverrfaglig rehabilitering, herunder voksne som har gjennomgått primær rehabilitering etter akutt sykdom eller skade og som forventes å ha behov for omfattende og langvarige tiltak og tjenester også fra primærhelsetjenesten. Tilsynet vil særlig ha fokus på sykdom og skader i nervesystemet”. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

Område 1: Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp

Det følger av pasientrettighetsloven § 2 - 2 at pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Vurderingen skjer på bakgrunn av henvisningen.

Område 2: Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging

Oppfølgning av pasienter med spesielt fokus på pasienter med sammensatte behov/ behov for koordinerte tjenester. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2 – 5 om retten til individuell plan at pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan.

Område 3: Oppfølging av pasienter i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Om virksomheten oppfylte veiledningsplikten for spesialisthelsetjenesten overfor kommunehelsetjenesten i forhold til oppfølgning av pasienter i målgruppen.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 7 – 4 at spesialisthelsetjenesten har ansvar for å gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevd for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.

5. Funn

Det ble ikke gitt avvik. Det ble gitt en merknad på revisjonsområde 1. ved tilsynet.

Merknad

I lavdriftsperioder er rehabiliteringskapasiteten marginal, dette medfører at pasientene ikke får kontinuert den påbegynte behandling i sengeposten, og derved ikke får optimal behandling.

  • Lavdriftsperioder opptil 12 uker per år medfører betydelig reduksjon i kapasitet for behandling.
  • Dette fører til brudd i påbegynt tverrfaglig kompleks rehabilitering. Pasientene ble ivaretatt ved overflyttning til lavere nivå i påvente av kapasitetsøkning ved sengeposten.

Merknaden er basert på følgende:

  • Gjennomgang av journaler og sengepostens evaluering av lavdrift sommeren 2007, udatert
  • Bekreftet gjennom intervjuer

Helsetilsynet i Troms har for øvrig merket seg:
Alle søknader til sengeposten behandles i tverrfaglig inntaksteam. Inntaksteamet gjennomfører møter ukentlig. Tidsfrister for vurdering av søknader overholdes i avdelingen.

  • Tilbakemelding til henvisende instans/pasienten gis
  • Når det gis rett til helsehjelp overholdes de behandlingsfrister som er satt

Pasienter som ikke har fått behandlingsfrist får som oftest et tilbud innen 3 - 6 måneder

Inntaksteamet er tverrfaglig og bruker andre seksjoner i avdelingen aktivt dersom det er behov for nærmere kartlegging av pasientens funksjonsnivå før det avgjøres hvilket behandlingstilbud som skal gis.

Rutiner for samarbeid med andre avdelinger i foretaket/spesialisthelsetjenesten i forhold til å yte helsehjelp til pasienter i målgruppen for sengeposten.

Det er fokus på å utrede og bistå i prosess med etablering av individuell plan for den enkelte pasient der man vurderer at det kan være behov for dette.

Pasient og pårørende involveres i stor grad i forhold til mestring av sykdom/ny livssituasjon (Inviteres inn som part i de tverrfaglige møtene).

Ved behov bistår sengeposten primærhelsetjenesten i forhold til videre oppfølgning og behandling av pasientene etter utskrivning (reiser ut/avholder telemedisinske møter/inviterer fagfolk fra kommunene til hospiteringsopphold før utskrivning av pasientene.

Tilsynet har merket seg aktiv holdning til kvalitetsarbeid/dokumentasjon ved sengeposten.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Styringssystemet ved sengeposten ser ut til å være tilpasset seksjonens drift, størrelse og egenart. Det er etablert rutiner og prosedyrer for driften som følges opp gjennom kontinuerlig evaluering. Sengeposten har startet bruken av DocMap som er et felles kvalitetssystem i bruk ved alle helseforetak innenfor Helse – Nord sitt område.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.juli 1999 nr.61 Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02. juli 1999 nr. 63 Lov om pasientrettigheter
  • Lov av 02. juli 1999 nr. 64 Lov om helsepersonell
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering av 28.06.2001
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002
  • Forskrift om individuelle planer av 23.12.2004
  • Forskrift om pasientjournal av 21.12.2001
  • Forskift om prioritering av helsetjenester av 12.01.2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

  1. Organisasjonskart
  2. Kursplan for nytilsatte høsten 2007
  3. Virksomhetsplan for 2006 for sengeposten Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering
  4. Strategiske virksomhetsresultater for 2006 - avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering
  5. Handlingsplan for habilitering og rehabilitering 2004 - 2010
  6. Oversikt over antall henvisninger i perioden 15.03.2007 – 15.09.2007: 147 stk.
  7. Brukerrådet – Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering
    -  Beskivelse og målsettinger
    -  Statutter datert 26. april 2006
    -  Årsmelding 2006
  8. Prosedyrer
    -  for behandling av søknader datert november 2006
    -  for tverrfaglig epikrise datert mai 2007
    -  for kognitive mestringsstrategier datert 13. juni 2007
    -  for målarbeid datert mai 2007
    -  for morgenmøte datert mai 2007
    -  for legevisitt datert februar 2005
    -  for pasientansvarlig lege datert 16. november 2004
    -  for behandling av internhenvisninger datert 16. november 2004
  9. Opplysninger om de ulike behandlingprogrammene i avdelingen:
    -  Mestringskurset ”de usynlige vanskene”
    -  Generelt om rehabilitering av personer med hjerneskade datert januar 2002
    -  Program for personer med mild kognitiv funksjonssvikt etter hjerneskade datert desember 2004
    -  Program for personer med alvorlig funksjonssvikt etter hjerneskade datert 17. september 2002
    -  Program for vurdering av egnethet for bilkjøring datert 20. november 2006
    -  Vurderings- og rådgivningsopphold for pasienter med seinfølger etter poliomyelitt datert 8. april 2005
    -  Disposisjon – tverrfaglige møter for rehabiliteringspasientene datert juli 2003
  10.  Veileder – samarbeidsavtale mellom UNN HF og kommunen datert 1. januar 2006
  11.  Funksjonsbeskrivelser
    -  sosionom datert 1999
    -  ergoterapeut datert 1999
    -  fysioterapeut datert 1999
    -  logoped datert 1999
    -  spesialpsykolog / klinisk nevropsykolog datert 1999
    -  sykepleietjenesten datert 1999
    -  hjelpepleiere/omsorgsarbeidere datert 1999
    -  vernepleiere datert 1999
    -  ansatte i medisinsk kontortjeneste datert 1999
    -  seksjonsoverlege i Breivika datert 22. mai 2006
    -  assistentlege datert oktober 2007
  12.  Stillingsinstrukser for:
    -  kontorleder udatert
    -  avdelingssykepleier datert 1999
    -  oversykepleier udatert
    -  administrativ leder terapeuter datert 1999
    -  fagledere datert 1999

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

  • Helsetilsynet i Troms, brev og e-post av 04.09.2007 - Varsel om tilsyn
  • Formøte 12.10. 2007
  • Helsetilsynet i Troms, brev og e-post av 9.10.2007 – Program for tilsyn

Gjennomgått dokumentasjon i sengeposten ved tilsynsbesøket

  • 20 journaler fra pasienter innlagt i avdelingen i løpet av de siste seks måneder.
  • Avdelingens evaluering av lavdriftsperiode i forbindelse med sommerferieavvikling 2007, datert oktober 2007
  • Brev fra avdelingsleder/avdelingsoverlege Audny Anke til sjef kliniske avdelinger UNN om logoped tilbudet ved UNN, ”Ikke forsvarlig tilbud til pasienter med behov for logopedbehandling datert 17.september 2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Audny Anke

Avdelingsleder/ Avdelingsoverlege

X

X

X

Anne Evjen

Assistentlege

X

X

X

Ann Kristin Skurdal

Kontorleder

X

X

X

Kari Thingelstad

Ergoterapeut ART

X

X

X

Elisabeth Ursfjord

Avdelingssykepleier

X

X

X

Tove Wilhelmsen

Sosionom

X

X

X

Rolf Arvid Elvestad

Psykologspesialist

X

X

X

Eva Grønning

Spesialistfysioterapeut

X

X

X

Liss - Mari Slettli

Postsekretær

X

X

X

Mette Fredheim

Kvalitetskoordinator UNN

X

 

X

Christoph Schäfer

Konstituert overlege

   

X

Fra Helsetilsynet deltok:
Caroline Olsborg, revisjonsleder
Randi Sagvolden, revisor
Brith Kvalnes, revisor