Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
4. Regelverk
5. Dokumentunderlag
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 26.-27. mars 2007 tilsynsbesøk ved Kvaløysletta sykehjem i Tromsø kommune, avdeling Håja.  

Hovedmålet med tilsynet er å undersøke om Tromsø kommune, Kvaløysletta sykehjem sikrer faglig forsvarlig legemiddelhåndtering, føring av pasientjournal og ivaretakelse av grunnleggende behov.
Helsetilsynet i Troms avdekket ingen avvik eller merknader innenfor området legemiddelhåndtering.
Avdelingen har stabil bemanning og engasjerte medarbeidere med kompetanse innenfor fagfeltet.  

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.
Det ble påpekt 2 avvik og 3 merknader. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten.  

Avvik 1


Kvaløysletta sykehjem har ikke rutiner som sikrer en forskriftsmessig oppbevaring av papirjournaler.
Avvik fra forskrift om journal § 14, første ledd  

Avvik 2


Tromsø kommune har ikke lagt tilstrekkelig til rette for at tilsynslegen kan drive en forsvarlig praksis.
Avvik fra lov om kommunehelsetjenesten § 6-3 jfr § 1-3a tilrettelegging m.v.  

Merknad 1


Det er ikke et system som sikrer at ufaglærte tilkallingsvikar får tilstrekkelig opplæring.  

Merknad 2


Det mangler faglig samarbeid mellom avdeling Håja og fysioterapitjenesten i kommunen.  

Merknad 3


Kvaløysletta sykehjem skiller ikke klart mellom internkontrollsystem med hjemmel i helselovgivningen og med hjemmel i Arbeidsmiljøloven.  

Dato: 18.05.2007

Birgit Heier Johansen
revisjonsleder

Lena Nordås
revisor

Randi Sagvolden
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kvaløysletta sykehjem i perioden 09.02. – 18.05.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Tromsø kommune har 64 492 innbyggere hvorav 1724 er 80 år eller mer (KOSTRA 2006). Kommunen har 360 sykehjemsplasser fordelt på 5 sykehjem. Kvaløysletta sykehjem, bygd 1981 er det eldste sykehjemmet som er i ordinær bruk i kommunen i dag. Sykehjemmet har 71 plasser fordelt på 4 avdelinger, hvorav en skjermet enhet med 9 plasser. Det er 59 enerom og 6 dobbeltrom, alle rom med egne bad. Alle beboeravdelingene er lokalisert i andre etasje. I første etasje er det legekontorer, fysioterapi og helsestasjon. Hjemmetjenesten på Kvaløysletta har
også sine kontorer i bygget. Det er 4 leger som deler på tilsynslegefunksjonen ved sykehjemmet. Tilsynslegene har ansvaret for medisinske tjenester til beboere ved hver sin avdeling, eller deler av en avdeling. Leger som er tilknyttet fastlegeordningen kan pålegges inntil 7,5 timer per uke til offentlig legearbeid. Tilsynslegen ved den aktuelle avdelingen har sin hovedstilling ved HF UNN, Tromsø.  Avdeling Håja har 18 senger, 1 av disse brukes ved avlastnings-og korttidsopphold.
Antall årsverk ved avdelinga er 16,1 fordelt på 28 personer.

Det er 3 hele stillinger som sykepleier ved avdelinga og 6 hele stillinger som hjelpepleier, alle stillinger er bemannet i henhold til stillingstype. I tillegg er det flere halve (50%) stillinger for hjelpepleiere, alle er fast besatt av hjelpepleiere. Avdelinga har også 10 småstillinger (13 ­25%), dette dreier seg i hovedsak om helgevakter, som er vanskelig å få besatt av fagpersoner.
En rekke av disse småstillingene er vakante. Grunnbemanningen ved avdeling Håja er imidlertid preget av stabilitet. Avdelingslederen er sykepleier.  

Hver beboer har fått tildelt en primærkontakt blant personalet. Primærkontakten har ansvar for å etablere et samarbeidsforhold til beboer og pårørende, med utgangspunkt i beboerens egne ønsker og ressurser. I 2006 kom avdelinga i gang med planlagte pårørendesamtaler, 8 samtaler ble da gjennomført.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.02.2007.
Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i
kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 14.03.2007.

Åpningsmøte ble avholdt 26.03.2007.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Kvaløysletta sykehjem, avdeling Håja.

Sluttmøte ble avholdt 27.03.2007.  

4. Hva tilsynet omfattet

Hovedmålet med tilsynet er å undersøke om Tromsø kommune, Kvaløysletta sykehjem sikrer faglig forsvarlige tjenester innenfor områdene:

  • Legemiddelhåndtering,
    - herunder - oppbevaring og utdeling av legemidler til pasient
  • Føring av pasientjournal, herunder
    - oppretting og organisering av journal, journalansvarlig og journalens innhold
  • Ivaretakelse av grunnleggende behov, herunder om pasientene
    - får de tjenester vedkommende har behov for i rett tid
    - opplever respekt, forutsigbarhet og trygghet
    - får dekket fysiologiske behov
    - får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand

5. Funn

Avvik 1

Kvaløysletta sykehjem har ikke rutiner som sikrer en forskriftsmessig oppbevaring av papirjournaler.

Avvik fra forskrift om journal § 14 første ledd
Pasientjournaler skal oppbevares slik at de ikke kommer til skade eller blir ødelagt, og at uvedkommende ikke får adgang til dem.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Kardeks ligger åpent på et ulåst vaktrom.
  • Selv om avdelingens sekretær har kontor rett ovenfor vaktrommet kan hun ikke til enhver tid være tilstede for å overvåke om uvedkommende går inn på vaktrommet og slik får tilgang til pasientopplysninger.

Helsetilsynet i Troms er informert om at avdelingen vil ta i bruk et elektronisk journalsystem i løpet av våren 2007.

Avvik 2

Tromsø kommune har ikke lagt tilstrekkelig til rette for at tilsynslegen kan drive en forsvarlig praksis.

Avvik fra:
Lov om kommunehelstjenesten § 6-3 jfr § 1-3a tilrettelegging m.v. og forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten § 4  

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det er ikke tilrettelagt for legeundersøkelser på sykehjemmet for tilsynsleger som ikke er tilknyttet Kvaløysletta legekontor.
  • Undersøkelser av pasientene må foregå på pasientens rom.
  • Enkelte undersøkelser blir vanskeliggjort da det må skje i pasientens seng, det ble også opplyst at dette kunne oppleves som etisk vanskelig.
  • Enkelte undersøkelser kan bli utsatt på grunn av manglende fasiliteter.
  • Behandling av lokale infeksjonstilstander må gjøres på pasientens rom, dette kan gjøre det vanskelig å isolere smitte.
  • Det mangler muligheter til å ta EKG.
  • Pasientjournalen består av flere deler som er spredt (legenotater, prøvesvar fra sykehuset, utskrift fra fastlegens journal, kardeks, medisinkardeks og legenotatbok).  

Kommentar:
Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at legetjenesten og helsepersonell kan oppfylle fastsatte krav i eller i medhold av lov eller forskrift. Sykehjemmets diagnostiske utstyr bør som et minimum ha tilsvarende nivå som på allmennlegekontorene. Dette vil ivareta legens mulighet for å utføre faglig forsvarlig arbeid i forhold til de vanligste tilstander hos pasientene uten å måtte overføre disse til spesialisthelsetjenesten. Jamfør veileder om legetjenester i sykehjem, IS-1436

Merknad 1

Det er ikke et system som sikrer at ufaglærte tilkallingsvikar får tilstrekkelig opplæring.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Sykehjemmet har utarbeidet et opplæringsprogram for nyansatte, dette programmet brukes for fast ansatte og ansatte i lengre vikariater. Når det gjelder tilkallingsvikarer er det ikke rutine for å bruke dette programmet. Tilkallingsvikarer går to opplæringsvakter.
     

Merknad 2

Det mangler faglig samarbeid mellom avdeling Håja og fysioterapitjenesten i kommunen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Det opplyses at sykehjemmet har tilbud om fysioterapitjeneste, men erfaringen ved avdeling Håja er at det ikke blir gitt tilbakemelding på søknad om fysioterapi til pasienter eller tilbakemeldingen blir ikke gitt innen rimelig tid.

Merknad 3

Kvaløysletta sykehjem skiller ikke klart mellom internkontrollsystem med hjemmel i helselovgivningen og med hjemmel i Arbeidsmiljøloven.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Ved gjennomgang av internkontrollpermen ble det avdekket at prosedyrer ikke er atskilt i forhold til hvilket lovverk de er hjemlet i. I samme perm er prosedyrer for tjenester til pasientene og ansatte blandet.  

Helsetilsynet har merket seg følgende:
Avdelingen har engasjerte medarbeidere med stor interesse for fagfeltet.
Det synes å være en felles forståelse for viktigheten av å tilrettelegge tilbudet etter pasientenes individuelle ønsker og behov.
Det er satt fokus på ernæring og tilrettelegging av måltider, avdelingen har etablert nytt kjøkken og kjøkkenpersonalet deltar aktivt i avdelingen.
Det har vært gjennomført pårørendesamtaler i 2006.
Forskrift for legemiddelhåndtering er godt kjent og blir fulgt. Det gjennomføres opplæring og repetisjonskurs innen legemiddelhåndtering hvert år. Alle hjelpepleiere har tidsbegrenset delegasjon til utlevering av legemidler på egen avdeling.

4. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten
  • Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenestene
  • Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste
  • Forskrift om pasientjournal

5. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Verdigrunnlag, mål og visjoner for sykehjemmet
  • Organisasjonskart
  • Mottak av ny beboer
  • Personlig hygiene
  • Ernæring – mat og måltider
  • Turnus og oversikt over fast ansatte
  • Bemanningsplan og døgnrutiner
  • Internkontrollens innholdsfortegnelse
  • Opplæringsplan og oversikt over kursdeltakere 2006
  • Opplæringsprogram for nyansatte
  • Rutiner for føring av pasientjournal
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Kvaløysletta sykehjem
  • Avvikshåndtering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournaler til 9 pasienter ved avdeling Nordstua (skjermet enhet).
  • Pasientjournaler til 7 pasienter ved avdeling Håja og kardeks til alle på avdelingen.
  • Perm med lover og forskrifter for sykehjem
  • Perm med diverse beskjeder
  • Perm møtereferater
  • Infeksjonskontrollprogram
  • Internkontrollsystem
  • Bok med beskjeder til lege

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Varsel om tilsyn datert 09.02.2007
  • Program for tilsyn med Kvaløysletta sykehjem, avdeling Håja, datert 21.02.2007
  • Brev vedrørende møte med kommunaldirektør samt leder for allmennlegetjenesten datert 22.02.2007
  • Dokumenter mottatt fra Kvaløysletta sykehjem 01.03.2007

6. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Barbro Fjellstad

Omsorgsfaglig veileder

X*

Jon Erling Solheim

Leder, allmennlegetjenesten

X*

Anne Grethe Olsen

Eldreoverlege

X*

John Berglund

Fungerende enhetsleder

X

X

X

Lars Marius Ytrebø

Tilsynslege

X

X

X

Pål Johnsen

Sykepleier

X

X

Gunn Leiros

Assistent

X

X

X

Tove Svensby Hjelpepleier

X

X

Nina B. Paulsen Avdelingsleder Håja

X

Angelica Winge Tilsynslege

X

Else Marie Nilssen Avd.leder avd. Nordstua

X

Sigrid Eriksen Hjelpepleier

X

Lise Elverum Tillitsvalgt NSF

X

* Intervjuet 14.03.2007

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
revisor Randi Sagvolden revisor Lena Nordås. revisjonsleder Birgit Heier Johansen