Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 22. og 23. mai 2007 tilsyn med Mortensnes sykehjem, avdeling Bjerkely, Tromsø kommune. Det ble også utført journalgjennomgang ved avdeling Solstua/skjermet enhet.

Hovedmålet med tilsynet er å undersøke om Tromsø kommune, Mortensnes sykehjem, sikrer faglig forsvarlig legemiddelhåndtering, føring av journal og ivaretakelse av grunnleggende behov.

Mortensnes sykehjem, avdeling Bjerkely, har engasjerte ansatte med fokus på fagutvikling.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble påpekt ett avvik og en merknad. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten.

Avvik

Kommunen sikrer ikke faglig forsvarlig tilbud om fysioterapitjeneste til beboerne på Mortensnes sykehjem, avdeling Bjerkely.

Avviket er hjemlet i helsepersonelloven § 16, første ledd og kommunehelsetjenesteloven § 6-3

Merknad

Avdeling Bjerkely følger ikke systematisk rutiner for opplæring av nyansatte.

Dato: 19.06.2007

Lena Nordås
revisjonsleder

Randi Sagvolden
revisor

Serine Bakke
revisor

Birgit Heier Johansen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Mortensnes sykehjem, avdeling Bjerkely i perioden 09.02.2007 – 19.06.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Mortensnes sykehjem ble åpnet i januar 2000 og er en del av Mortensnes omsorgssenter.

Sykehjemmet har 76 plasser fordelt på 4 avdelinger. En av avdelingene, med 20 plasser, er lokalisert i lokalene til tidligere Tromsøysund sykehjem og brukes til korttids- og avlastnings-plasser. Sykehjemmet er samlokalisert med ca 40 omsorgsboliger som driftes av hjemmesykepleien. Sykehjem og hjemmetjenesten har tradisjon på å samarbeide på tvers.

Avdeling Bjerkely med 19 plasser har 17 enkeltrom og 1 dobbeltrom, alle med bad. Dobbeltrommet brukes til korttidsplasser. Avdelingen har 14,5 årsverk, herav 4,6 årsverk for sykepleiere, utenom avdelingsleder, og ca 9,1 årsverk for hjelpepleiere/omsorgsarbeidere.

I tillegg har avdelingen ca 3,55 årsverk med faste nattevakter. Første etasje på Mortensnes sykehjem er bemannet med to ansatte på natt, disse har ansvaret for 28 pasienter, dvs avdeling Bjerkely og skjermet enhet med 9. Det er to på natten i hver etasje, hvorav en er sykepleier. Korttidsavdelingen, som er lokalisert til Tromsøysund, er også bemannet med to personer på natt. Alle stillinger er besatt med fagpersoner.

2 sykepleiere har spesialitet i eldreomsorg/geriatri og en vikar har videreutdanning i psykiatri.

Det er god stabilitet blant hjelpepleiere/omsorgsarbeidere og en kjerne av sykepleiere som har vært siden åpningen av sykehjemmet. Det er ikke vanskelig å rekruttere personell til sykehjemmet.

Sykehjemmet tar i mot studenter fra sykepleie- og fysioterapi utdanningen. Studenter går helgevakter og er sommervikarer.

Det finnes et legekontor for tilsynslegen på sykehjemmet. Tilsynslegen er nå i dialog med enhetsleder om hva slag utstyr, utover det som allerede finnes, som er relevant for legetjenesten på sykehjemmet og som må skaffes tilveie. Det brukes papirjournaler, de er ordnet og lett tilgjengelige.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.02.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte med administrativ ledelse i Tromsø kommune ble avholdt 14.03.2007

Åpningsmøte ble avholdt 22.05.07.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Mortensnes sykehjem, Bjerkely og på legekontoret.

Sluttmøte ble avholdt 23.05.07.

4. Hva tilsynet omfattet

Hovedmålet med tilsynet er å undersøke:

Om kommunen sikrer at beboere på Mortensnes sykehjem, avdeling Bjerkely får en helhetlig
og forsvarlig tjeneste med særlig fokus på:

  • Legemiddelhåndtering
    – herunder oppbevaring og utdeling av legemidler til pasient
  • Føring av pasientjournal
    – herunder oppretting og organisering av journal, journalansvarlig og journalens innhold

Om kommunen sikrer at avdelingen og ansatte kontinuerlig tilstreber at den enkelte beboer:

  • får de tjenester vedkommende har behov for i rett tid
  • opplever respekt, forutsigbarhet og trygghet
  • får dekket fysiologiske behov
  • får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og pleie- og omsorg

5. Funn

Avvik

Kommunen sikrer ikke faglig forsvarlig tilbud om fysioterapitjeneste til beboerne på Mortensnes sykehjem, avdeling Bjerkely.

Avviket er hjemlet i helsepersonelloven § 16, første ledd og kommunehelsetjenesteloven § 6-3

”Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter ”

Avvik er basert på følgende observasjoner:

  • Det gis avslag på søknader på fysioterapi begrunnet i streng prioritering ved tildeling.
  • Det er uforsvarlig lang saksbehandlingstid før avdeling Bjerkely får svar på henvendelse om fysikalsk behandling.
  • Akutte slagpasienter får ikke fysioterapi innen forsvarlig tid.

Kommentar
Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie �� 2-1:

”Boform etter denne forskrift skal gi heldøgns opphold. I tilknytning til oppholdet skal det være organisert legetjeneste, fysioterapitjeneste og sykepleiertjeneste i samarbeid med andre deler av den kommunale helse- og sosialtjeneste.”

I Kvalitetsforskriften § 3 står det at kommunen skal etablere system av prosedyrer som søker å sikrer at brukerne får blant annet nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand.

Merknad

Avdeling Bjerkely følger ikke systematisk vedtatte rutiner for opplæring av nyansatte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Det finnes et opplæringsprogram for nytilsatte og det gjennomføres minimum 3 opplæringsvakter. Det er laget sjekkliste for å ivareta nyansattes opplæringsbehov, men den nyansatte må selv ta initiativ for at sjekklisten skal gjennomgås.
  • Fadderordning til nyansatte gjennomføres ikke for ekstravakter og ikke rutinemessig for nytilsatte.

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:

  • Ledelsen for sykehjemmet og avdelingen arbeider målrettet med styring av tjenesten. Rutiner for internkontroll og for å skrive avviksmeldinger er kjent og følges.
  • Resultater fra brukerundersøkelse brukes i forbedringsarbeidet.
  • Avdelingen har engasjert personell med høy kompetanse.
  • Mortensnes sykehjem har egen opplæringsplan med prioriterte områder for kurs og videreutdanning. Planen er basert på kartlegging av ansattes ønsker og sykehjemmets kompetansebehov.
  • Det legges til rette for deltakelse på kurs og videreutdanning.
  • Avdelingen har studenter og lærlinger og rekrutterer personell som følge av dette.
  • Prosedyrer for legemiddelhåndtering er godt kjent og i bruk.
  • Det føres narkotikaregnskap for A preparater.
  • Det er bare sykepleiere som har adgang til medisinrommet. Det må brukes eget adgangskort med kode.
  • Medisin utleveres bare av sykepleiere og av hjelpepleiere og omsorgsarbeidere med delegasjon.
  • Avvik meldes.

Om journaler

  • Journalene, innbefattet kardeks oppbevares i låsbar tralle og skap.
  • De gjennomgåtte journalene på avdeling Bjerkely og avdeling Solstua er oversiktlige og lette å finne fram i. Det fremgår klart om det finnes tilleggsjournal.
  • Det er utnevnt journalansvarlig.
  • Det fremgår av journalene at alle beboere på avdeling Solstua / skjermet enhet er undersøkt og diagnostisert som senil demente.

Om basale behov

  • Det tas hensyn til individuelle ønsker når det gjelder døgnrytme og ernæring.
  • Sykehjemmet har ansatt aktivitør i 0,75 årsverk fordelt på avdelingene, ca en dag i uken er øremerket beboere på Bjerkely.
  • Avdelingen benytter frivillige frokostverter.
  • Beboerne tilbys turer utenfor sykehjemmet og har mulighet til å delta på ulike arrangementer i kafeen flere ganger i uka.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Kommunehelseloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasientrettighetsloven
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om legemiddelforsyning
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Mortensnes
  • Velkommen – informasjon til pasient og pårørende
  • Velkommen som medarbeidere, opplæringsprogram
  • Innhold internkontroll prysedyrer, retningslinjer, instruks
  • Opplæringsplan for Mortensnes 2007 + 2008
  • Gjennomført kurs 2006 + 2007
  • Faglig informasjon
  • Primærkontaktens oppgaver
  • Mottak av ny beboer
  • Personlig hygiene
  • Mat og måltider
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering
  • Prosedyre for legetjenesten
  • Legetjeneste og tilkalling av legevakt
  • Pasientjournal
  • Retningslinjer for takling av vanskelig atferd
  • Avvikshåndtering
  • Skjema for registrering av beboerskader/avvik
  • Serviceerklæringer, langtidsplass + korttid

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Legemiddelavvik, 6 meldinger fra 2006 og 3 meldinger fra 2007
  • Farmasøytisk tilsyn 2005 - 2007
  • Infeksjonskontroll, rutiner og prosedyrer
  • Beboerskader 2003 - 2006
  • Legevisittboka – 11.02.03 – 22.05.07
  • Lederavtale – Enhetsleder av 16.02.04
  • Kvalitetsutvalg, Solstua, Bjerkely, Utsikten, Kortidsavd. Tr.sund
  • Referat fra avd. ledermøte 18.08.04 til 09.05.07
  • 9 journaler fra avdeling Solstua/skjermet enhet
  • 16 av 19 journaler fra avdeling Bjerkely
  • Kardeks til alle på avdeling Bjerkely
  • Referat fra personalmøter 1998 til 2007
  • Referat fra blågruppe fra 2002 til 2007
  • Referat fra rødgruppe fra 2003 til 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Varsel om tilsyn datert 09.02.2007
  • Brev vedrørende møte med kommunalsjef samt leder for allmennlegetjenesten datert 22.02.2007
  • Program for tilsyn med Mortensnes sykehjem, avdeling Bukta, datert 07.05.2007
  • Dokumenter mottatt fra Mortensnes sykehjem 02.03.2007.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Viggo Larssen

Enhetsleder, Mortensnes

X

X

X

Silje Ranheim

Sykepleier, Utsikten

X

Mette Alfredsen

Assistent, Utsikten

X

Per Harald Korsmo

Avdelingsleder Utsikten

X

Maria Holmstad

Sykepleier Utsikten

X

Anne Britt Berg

Sykepleier

X

Kine Salvesen

Hjelpepleier Bjerkely

X

X

X

May Malnes

Assistent Bjerkely

X

X

X

Berit Mathisen

Avdelingsleder Bjerkely

X

X

X

Håvard Nesheim

Tilsynslege

X

Jon-Erling Solheim

Enhetsleder allmennlegetjenesten

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lena Nordås, revisjonsleder
Randi Sagvolden, revisor
Serine Bakke, revisor deltok 22.05.07
Birgit Heier Johansen, revisor