Helsetilsynet

Hovedmeny

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Sammendrag

Denne rapporten beskriver funn fra tilsyn gjort av Helsetilsynet i Troms i perioden fra 04.09.2007 til 16.10.2007 med Seksjon for ambulant ReHabilitering, UNN, avdeling SARH, Tromsø.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

  • Om virksomheten oppfylte kravet om rett til vurdering og nødvendig helsehjelp for de pasientene som henvises til seksjon for ambulant ReHabilitering, UNN, avdeling SARH, Tromsø.
  • Oppfølgning av pasientene med spesielt fokus på pasienter med sammensatte behov/behov for koordinerte tjenester. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging.
  • Om virksomheten oppfylte veiledningsplikten for spesialisthelsetjenesten overfor kommunehelsetjenesten i forhold til oppfølgning av pasientene i målgruppen.
  • Brukermedvirkning.

Hovedkonklusjon:

Helsetilsynet fant at det er etablert systematiske styringstiltak for å sikre faglig forsvarlige tjenester. Det har vært satset på utvikling av kvalitetssystem og internkontroll. Virksomheten har fokus på dokumentasjoner og videreutvikling av rutiner. Innen de områder som tilsynet omfattet ble det ikke påvist avvik. Det ble gitt en merknad.

Merknad:

For seksjonens lege ved habiliteringsteamet er forventninger fra tverrfaglig team og seksjonsleder avklart, men legen får i liten grad medisinskfaglig veiledning i sitt arbeid i forhold til habilitering av voksne og har en uklar rolle i forhold til samarbeidende instanser utenfor seksjonen.

Dato: 18.10.2007

Randi Sagvolden
Revisjonsleder

Caroline Olsborg
Revisor

Brith Kvalnes
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Seksjon for ambulant rehabilitering, SARH – UNN Tromsø. Gjennomføring av tilsynet var i perioden fra 04.09.2007 til 18.10.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
  • Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Seksjon for ambulant ReHabilitering/SARH er organisert under Avdeling for Fysikalsk medisin og rehabilitering ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. Avdeling har som målsetting at befolkningen i Helseregion Nord skal få et fullverdig tilbud og medisinsk rehabilitering og habilitering. Det legges vekt på samarbeid med andre instanser og oppfølging i pasientens nærmiljø.

SAHR har seksjonsansvar for tre enheter: Seksjon for ambulant ReHabilitering/SARH Tromsø, Harstad og Narvik.

Deres arbeidsområder er:

  • Forundersøkelse i forbindelse med søknad om innleggelse
  • En vurdering av hva som kan være aktuelt rehabiliteringstilbud
  • Bistand og veiledning til utarbeidelse av individuell plan
  • Styrking av kompetanse innad rehabilitering i kommunene
  • Samtaler, informasjon og veiledning til brukernes nærmeste
  • Samarbeid med brukerorganisasjoner

Tilsynet omfatter seksjon for ambulant ReHabilitering i Tromsø/ SARH. Seksjonen er delt opp i følgende team:

Habiliteringsteam for voksne

Teamet er tverrfaglig sammensatt og arbeider utadrettet i de 17 nordligste kommune i Troms. Teamet yter tverrfaglig bistand til voksne mennesker med funksjonshemning og til tjenesteapparatet rundt dem. Målgruppen er voksne utviklingshemmede og autister. Teamet tilbyr:

  • Utredning og diagnostisering.
  • Kompetansehevende tiltak i forhold til kognitiv problematikk.
  • Veiledning og rådgivning i forhold til miljøterapeutiske tiltak.
  • Veiledning og bistand til å finne andre løsninger til bruk av tvang.

Ambulant rehabiliteringsteam (ART)

Teamets oppgave er å bistå slik at den enkelte får bedre sammenheng i sitt rehabiliteringsforløp. Dette skjer ved å gi et tilbud før, under og/eller etter innleggelse. Rehabiliteringsteamet jobber i pasientens hjem, i hjemkommunen eller i sykehuset. ART gir tilbud til pasienter med følgevirkninger av hjerneslag, hodeskader og multippel sklerose, hvor det er behov for tverrfaglig tilnærming og flere instanser er involvert.

Poliklinikk/Utredningsenhet

Poliklinikk/Utredningsenhet gjør kartlegging og utredning av pasientene før de henvises videre til oppfølging enten av Habiliteringsteamet for voksne eller Ambulant rehabiliteringsteam (ART). Eventuelt henvises pasientene tilbake til kommunen.

Seksjon for ambulant ReHabilitering hadde 100 dagopphold, 350 polikliniske konsultasjoner og 300 ambulante tjenestedager (pasientarbeid utenfor sykehus) i 2006. Henvisninger skjer via pasientens fastlege eller fra andre avdelinger i sykehuset, med unntak av tiltak hjemlet i Sosialtjenestelovens kapittel 4 A: ”Rettigheter for begrensning og kontroll med bruk av tvang og makt mv overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning”.

I slike situasjoner kan den faglige ansvarlige i kommunen henvise.

Seksjon for ambulant ReHabilitering/SARH, Tromsø har 15 faste fagstillinger og en prosjektfagstilling, sammensatt av: Leger, psykologer, spesialsykepleier, vernepleier, pedagoger og ergoterapeuter. Seksjonen har i tillegg en sekretær som tilrettelegger tjenesten. Lederteamet ved avdelingen består av seksjonsleder, overlege ved Poliklinikk/Utredningsenheten i Tromsø, overlege og leder for Habiliteringstjenesten i Harstad, fysioterapeut og leder for Habiliteringsteamet i Narvik, sykepleier, leder for ambulant rehabiliteringsteam og områdegeriatrisk team i Narvik.

Habiliteringstjenesten/Rehabiliteringstjenesten bruker DIPS journalsystem. Det er et bredt samarbeid mellom seksjon for ambulant ReHabilitering, spesialisthelsetjenesten for øvrig og kommunene. ReHabiliteringsteamet bemanner ambulant team etter meldte behov fra kommunene. Det avholdes kurs om de ulike diagnosene for både fagfolk og pårørende ute i kommunene ved behov. Telematikk brukes i stor grad for å møte kommunene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.09.2007, på e-post og pr. post.

Formøte 20.09.2007 med revisjonsleder Randi Sagvolden, seksjonsleder Per Wilhelmsen og sekretær Ann Kristin Jordan.

Program utsendt 24.09.2007 på e-post og pr. post.

Åpningsmøte ble avholdt 10.10.2007.

Intervjuer av 9 personer ble avholdt 10.10 – 11.10.2007.

Sluttmøte ble avholdt 11.10.2007.

Verifikasjoner

Følgende ble gjennomført:

  • Dokumentgranskning ved seksjon for ambulant ReHabilitering/SARH, Tromsø:
  • 21 journaler fra henviste pasienter til seksjon for ambulant ReHabilitering/SARH siste halvår.
  • Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Under tilsynet ble i tillegg følgende dokumenter framlagt:

  • referat fra driftsmøte 09.05.07
  • referat fra driftsmøte 15.08.07
  • referat fra driftsmøte 29.08.07

4. Hva tilsynet omfatter

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

Område 1: Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp

Det følger av pasientrettighetsloven § 2 - 2 at pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Vurderingen skjer på bakgrunn av henvisningen.

Område 2: Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging

Oppfølgning av pasienter med spesielt fokus på pasienter med sammensatte behov/ behov for koordinerte tjenester. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2 – 5 om retten til individuell plan at pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan.

Område 3: Oppfølging av pasienter i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Om virksomheten oppfylte veiledningsplikten for spesialisthelsetjenesten overfor kommunehelsetjenesten i forhold til oppfølgning av pasienter i målgruppen.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 7 – 4 at spesialisthelsetjenesten har ansvar for å gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevd for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.

Område 4: Brukermedvirkning

Pasientenes rett til medvirkning ved gjennomføringen av helsehjelpen reguleres av pasientrettighetsloven § 3-1.

5. Funn

Innen de områder som tilsynet omfattet ble det ikke påvist avvik. Det ble gitt en merknad.

Merknad:

For seksjonens lege ved habiliteringsteamet er forventninger fra tverrfaglig team og seksjonsleder avklart, men legen får i liten grad medisinskfaglig veiledning i sitt arbeid i forhold til habilitering av voksne og har en uklar rolle i forhold til samarbeidende instanser utenfor seksjonen.

Merknaden er basert på følgende:

  • Medisinsk behandling av voksne psykisk utviklingshemmede er ikke egen medisinsk spesialitet, derfor stiller legeforeningen ingen krav til veiledning av underordnet lege i slik tjeneste. UNN har heller ikke etablert rutiner for å ivareta dette.

Helsetilsynet i Troms har for øvrig merket seg:

  • Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp:
    -  Virksomheten har rutiner for å sikre at pasienter blir vurdert og får nødvendig helsehjelp innen de lovbestemte frister
  • Oppfølgning av voksne i målgruppen råd og veiledning til kommunene:
    – Virksomheten har rutiner for å sikre at det tas initiativ til at pasientene får tilbud om individuell plan.
    – Det er rutiner for å sikre veiledning til kommunene.
    – Virksomheten har rutiner for veiledning/rådgivning til kommunalt ansatt personell når det gjelder enkelt pasienter.
  • Brukermedvirkning:
    – Virksomheten har rutiner for å sikre at pasienter/pårørende får medvirke i planleggingen av behandlingen og at taushetsplikt ivaretas.

6. Vurdering av styringssystem

Tilsynet fant at det er etablert systematiske styringstiltak for å sikre faglig forsvarlig tjeneste. Det har vært satset på utvikling av kvalitetssystem og internkontroll. Virksomheten har fokus på dokumentasjoner og videreutvikling av rutiner.

7. Regelverk  

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.juli 1999 nr.61 Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02. juli 1999 nr. 63 Lov om pasientrettigheter
  • Lov av 02. juli 1999 nr. 64 Lov om helsepersonell
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering av 28.06.2001
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002
  • Forskrift om individuelle planer av 23.12.2004
  • Forskrift om pasientjournal av 21.12.2001
  • Forskift om prioritering av helsetjenester av 12.01.2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

  1. Virksomhetsplan for 2006 for Seksjon for ambulant ReHabilitering (udatert).
  2. Oversikt over antall henvisninger i perioden 19.03.2007 – 19.09.2007: 79 stk.
  3. Skjema/arbeidsmetodikk for å sikre individuell plan.
         -  kartlegging på systemnivå (udatert)
         -  kartlegging på individnivå (udatert)
  4. Samarbeidsavtale og samtykkererklæring (udatert).
  5. Opplysninger om verktøy – spesialistdatabasen (01.01.07)
  6. Oversikt over møtestruktur, målgrupper, arbeidsmåte, lovgrunnlag og tjenestekoder (06.08.03-07.08.03).
  7. Veileder – samarbeidsavtale med kommunen (29.09.06).
  8. Introduksjonsprogram for nyansatt (udatert).
  9. Funksjonsbeskrivelser – ansatte (06.08.2003-01.01.07).
  10.  Stillingshjemler for seksjon for ambulant ReHabilitering
  11.  Organisasjonskart
  12.  Pasientjournaler

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

  • Helsetilsynet i Troms, brev og e-post av 04.09.2007 - Varsel om tilsyn
  • Formøte 20.09.2007 med revisjonsleder Randi Sagvolden,
    seksjonsleder Per Wilhelmsen og sekretær Ann Kristin Jordan.
  • Helsetilsynet i Troms, brev og e-post av 24.09.2007 – Program for tilsyn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Åpningsmøte  

Intervju  

Sluttmøte

Per Wilhelmsen

Seksjonsleder

X

X

X

Peder Joakimsen

Konst. overlege

X

X

X

Martin Backman

Psykolog

X

X

X

Inger Marie Magnussen

Fagkonsulent

X

X

 

Gunn Elise Mathisen (syk), Kari Anne Pedersen møtte

Fagkonsulent

X

X

X

Heidi Solvang

Fagkonsulent

X

X

X

Kjertsi Lind

Koordinator og psykolog

X

X

X

Inger Bensnes

Koordinator og pedagog

X

X

X

Ann Kristin Jordan

Sekretær

X

X

X

Tone Indergaard

Overlege

X

 

X

Mette Fredheim

Kvalitetskoordinator

X

 

X

Margrethe Børvik

Logoped/fagkonsulent

X

   

Fra Helsetilsynet deltok:
Randi Sagvolden, revisjonsleder
Caroline Olsborg, revisor
Brith Kvalnes, revisor