Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Reviderte områder
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms har gjennomført systemrevisjon av hvordan Karlsøy kommune sikrer helse- og sosialtjenester til voksne personer med alvorlig psykisk lidelse. Tilsynet var en del av et landsomfattende tilsyn. Denne rapporten beskriver funn og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfattet kommunens styring av og kontroll med at personer som har alvorlig psykisk sykdom får individuelt tilrettelagte, koordinerte og forsvarlige tjenester og at de som mottar tjenestene medvirker ved utformingen av tilbudet. Tilsynet omfatter alle faser av tjenestene fra oppstart med planlegging og tildeling, iverksetting, gjennomføring og oppfølging med revurdering og justering av tjenestene.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik fra krav i sosial- og helselovgivningen:

Kommunen sikrer ikke at det fattes enkeltvedtak i alle saker hvor det gis hjemmesykepleie til voksne personer med psykiske lidelser.

Det ble gitt en merknad:

Kommunens praksis er noe mangelfull med tanke på dokumentasjon av de vurderinger som er lagt til grunn når det er truffet vedtak om tildeling av tjenester til voksne personer med psykiske lidelser.

Dato: 10.12.07

Odd Arvid Ryan, rådgiver
(revisjonsleder)

Heidi Talsethagen, seniorrådgiver
(revisor)

Kåre Christian Nordhus,
ass. fylkeslege
(revisor)

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjonstilsyn i Karlsøy kommune i perioden 11.9.07 – 9.10.07, gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms. Tilsynet er en del av landsomfattende tilsyn i 2007 med kommunenes helse- og sosialtjenester til voksne personer med psykisk lidelser, utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet inngår som en del av Fylkesmannen og helsetilsynet planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Karlsøy kommune har 2 344 innbyggere (2006). Det er i kommunens psykiatriplan anslått rundt 25 personer over 18 år med langvarig alvorlig psykisk lidelse. Det psykiske helsearbeidet i kommunen drives både som en integrert del av det øvrige arbeidet i helse- og sosialtjenesten, samtidig som noen stillinger er særlig øremerket for oppfølging av personer med psykiske lidelser. Kommunen har 3 fastlegehjemler i tillegg til turnuskandidat. Ca 40 % av legenes virke utgjør arbeid i forhold til personer med psykiske lidelser. Det er opprettet 1,6 stillinger for psykiatriske sykepleiere. Disse er organisert under pleie- og omsorgstjenesten, og inngår ikke i turnus. Herunder er det også etablert dagsenter med vernepleier i 40 % stilling. For øvrig er det i arbeidet trukket inn spesialpedagog i skolen, diakon, koordinator i kultur og oppvekst o g fysioterapi. 30 % av helsesøstertjenesten i kommunen er avsatt til helsestasjon for ungdom. I tillegg har helsesøster eget kontor i tilknytning til ungdomshus, som er åpnet noen timer i måneden på ettermiddagstid. Kommunen har etablert faste rutiner for utarbeiding av individuell plan, og ca. en tredjedel av brukerne har fått, eller har under utarbeiding individuell plan. En gang pr. uke har lederne ved den enkelte fagenhet samarbeidsmøte. Psykiatrisk sykepleier og øvrig hjemmesykepleie har i tillegg ukentlige møter med legetjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.9.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 8.10.07.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9.10.07.

4. Reviderte områder

Tilsynet omfattet kommunens styring og kontroll med at personer over 18 år, som har alvorlig psykisk sykdom, får individuelt tilrettelagt, koordinerte og forsvarlige tjenester og at de som mottar tjenestene har medvirkning ved utforming av tilbudet. Revisjonen omfatter alle faser av tjenestene:

  • Oppstart med planlegging og tildeling
  • Iverksetting
  • Gjennomføring
  • Oppfølging, med revurdering og justering av tjenestene.

For hver fase ble det vurdert om kommunen oppfylte krav i helse- og sosiallovgivningen med hensyn til:

  • Brukermedvirkning
  • Koordinering
  • Individualisering
  • Faglig forsvarlig tjenesteyting

5. Funn

Det ble påpekt ett avvik:

Kommunen sikrer ikke at det fattes enkeltvedtak i alle saker hvor det gis hjemmesykepleie til voksne personer med psykiske lidelser.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, jf. forvaltningsloven kapittel V og VI.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det fremkom gjennom intervjuer og saksinnsyn at det ikke treffes enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven i forbindelse med tildeling av hjemmebaserte tjenester gjennom psykiatritjenesten.

Kommentar:
Hjemmebaserte tjenester som gis av psykiatritjenesten omfatter tiltak som etter sin art er sammenfallende med tjenester som faller inn under kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr. 4 (hjemmesykepleie), og som gis med en regelmessighet, hyppighet og varighet som skiller dem fra behandlingstiltak. Når kommunen beslutter å gi denne type tjenester inntrer utrednings-, opplysnings- og informasjonsplikt etter forvaltningsloven kapittel V, samt plikt til å treffe enkeltvedtak etter samme lov kapittel VI. Disse reglene skal sikre forsvarlig og effektiv saksbehandling, samt ivareta brukerens behov for rettssikkerhet.

Det ble gitt en merknad:

Kommunens praksis er noe mangelfull når det gjelder dokumentasjon av de vurderinger som er lagt til grunn når det er truffet vedtak om tildeling av tjenester til voksne personer med psykiske lidelser.

  • Kommunen foretar i varierende grad skriftliggjøring av vesentlige sider ved saksbehandlingen, særlig med hensyn til utredninger og vurderinger som er lagt til grunn for de beslutninger som treffes i form av enkeltvedtak. Eksempler på slik dokumentasjon er bl.a. søknadsskjema eller lignende, notat fra hjemmebesøk og oppfølging/evaluering av tjenestene. Ved saksinnsynet kom det frem at dokumentasjonen i flere saker i første rekke utgjorde vedtak og/eller vedtak om forlengelse.
  • Forvaltningen skal i henhold til forvaltningsloven § 17 påse at en sak er tilstrekkelig opplyst før vedtak treffes, og opplysningene som innhentes må være egnet til å avklare om søkeren fyller vilkårene for å få tjenester etter hhv. sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. Kartleggingen av hjelpebehovet må kunne etterprøves av både parten og klageinstansen. Slik dokumentasjon kan videre være av betydning for kommunens oppfølging/evaluering av tjenestetilbud og for partens innsynsrett.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ansvar, oppgaver og myndighet synes klart definert, plassert og kjent. Kommunen har utviklet møteplasser mellom tjenestene for å sikre koordinering og individualisering av tjenestetilbudet. Kommunen har som en del av sitt kvalitetssystem etablert prosedyrer for tildeling av tjenester til voksne med psykiske lidelser, samt prosedyre for registrering og behandling av avvik/feil/klager i pasientbehandlingen. Utfylte skjema skal oppbevares i egen perm, og gjennomgås minimum en gang pr. år. For øvrig skjer det kontinuerlig evaluering og korrigering av tjenestetilbud gjennom ukentlige møter mellom lederne i fagenhetene og tjenesteutøverne.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn i helsetjenesten
  • Lov av 13. desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester
  • Lov av 19.november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
  • Lov om 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
    Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjeneste
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr 1873 om individuell plan etter helse- og sosiallovgivningen
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr 756 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 23. november 1983 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 14. april 2000 nr 328 om fastlegeordning i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av tilsynet:

  • Kopi av 12 siste vedtak som gjelder tjenester til voksne med psykiske lidelser
  • Navneliste over pasienter med diagnoser P72/73/76/98
  • Administrativ organisasjonsplan for helse og sosialetaten
  • Info-skriv som er laget til nyvalgt hovedutvalg for helse- og sosial
  • Diverse notat om delegering av myndighet
  • Reglement for styrer og utvalg
  • Vedtak/retningslinjer vedr. individuelle planer
  • Leieavtale/samarbeidsavtale med Mental helse avd. Karlsøy
  • Plan for psykisk helsearbeid 2007 — 2010.
  • Helse- og sosialutvalgets vedtak av 6/9-07 om organisering av sosialtjenester

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rutine for registrering og behandling av avvik/feil/klager i pasientbehandling
  • Prosedyre for tideling av tjenester til voksne med psykiske lidelser
  • Mal for individuell plan
  • Ruspolitisk handlingsplan for Karlsøy kommune
  • Rutine for etablering av nye støttekontakter innenfor psykiatrien
  • 10 legejournaler
  • 12 vedtak/7 saksmapper om tjenester etter sosialtjenesteloven til personer med psykiske lidelser
  • 3 vedtak og saksmapper vedrørende hjemmetjenester/hjemmesykepleie

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om systemrevisjon datert 11.9.07
  • E-post til kommunen av 25.9.07 med program for tilsynet
  • Innsendt dokumentasjon fra kommunen datert 26.9.07

9. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Alf Lorentsen

Helse- og sosialsjef

x

x

x

Ann-Ellen Johansen

Pleie- og omsorgsleder

x

x

x

Ståle Myreng

Kommunelege I

x

x

Ranveig Rafaelsen

Avd. leder, Åpen omsorg

x

x

x

Kent Marklund

Psykiatrisk sykepleier

x

x

x

Kjetil Olsen

Sosionom, sosialtjenesten

x

x

x

Monica Nyrud

Sykepleier, Åpen omsorg

x

x

x

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms deltok:
Seniorrådgiver Heidi Talsethagen
Ass. fylkeslege Kåre Christian Nordhus
Rådgiver Odd Arvid Ryan