Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn den 6. og 7. mai 2008 ved Senter for psykisk helse i Sør-Troms.

Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket følgende tre avvik og tre merknader:

Avvik 1:

Virksomheten sikrer ikke at alle henvisninger blir vurdert i forhold til rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 2:


Virksomheten sikrer ikke at det settes forsvarlige individuelle behandlingsfrister og at disse overholdes.

Avvik 3:

Virksomheten sikrer ikke at utredningen og behandling av pasientene dokumenteres systematisk i journalene.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å kunne tilby ambulant behandlingstilbud.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre systematisk samarbeid og samhandling, internt og eksternt.

Merknad 3:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre systematisk brukermedvirkning.

På bakgrunn av de avvik og merknader som er gitt er det videre påpekt mangler i styringssystemet på de reviderte områdene.

Dato: 2.6.2008

Benthe Westgaard 
revisjonsleder  

Heidi Talsethagen
revisor

Anders Jæger 
revisor

Ewa Ness 
fagrevisor

Inger Selvaag
fagrevisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset i Nord-Norge HF, Senter for psykisk helse Sør-Troms i perioden 8.2. – 2.6.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt fagrevisorer, en psykologspesialist og en psykiater.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Senter for psykisk helse i Sør-Troms er siden 1.1.2007 organisatorisk tilhørende Universitetssykehuset i Nord-Norge HF, og er geografisk lokalisert i Harstad i tilknytning til Harstad sykehus. Senteret skal gi et tilbud til befolkningen i fem kommuner med følgende innbyggertall pr. 1.1.2008: Harstad (23 108), Skånland (2 862), Kvæfjord (3 036),
Ibestad (1 511) og Bjarkøy (509), til sammen 31 026 innbyggere.

I januar 2007 ble det i henhold til vedtak i styresak 64/06 UNN HF besluttet ny organisering for senteret med en avdeling for barne- og ungdomspsykiatri (Avd. BUP) og en for voksne (Avd. Voksne).

Avdelingen for voksne er inndelt i poliklinikk, dagbehandling og døgnavdeling. Hver av enhetene har en leder som er ansvarlig for den daglige driften. Leder for poliklinikken er for tiden også leder for senteret. Dag- og døgnavdelingen har felles enhetsleder. Senteret er organisert med lederteam som består av leder for senteret, enhetsledere for dag-/døgnenhet og BUP, kontorleder, samt avdelingsoverlege. Fra og med 1. mars 2008 er senteret en del av Klinikk for allmennpsykiatri og DPS. Nærmeste overordnet til avdelingsleder for senteret er etter dette ny klinikksjef som er geografisk plassert i Tromsø.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8.2.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt

i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 6.5.2008.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 7.5.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Avvik 1:

Virksomheten sikrer ikke at alle henvisninger blir vurdert i forhold til rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-2 andre ledd, jf. § 2-1, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ved gjennomgang av journaler og gjennom intervju fremkom det at:
  • Virksomheten igangsetter behandling for noen pasienter uten at det er foretatt konkret vurdering av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Virksomheten gir i disse tilfellene heller ikke tilbakemelding til pasienten og henvisende instans om pasientens rettighetsstatus
  • Virksomhetens har ikke system for å følge opp og identifisere om det skjer svikt i de etablerte rutinene for vurdering og prioritering

Kommentar:
Retten til vurdering har to hovedformål. For det første skal den sikre tilgang til spesialisthelsetjenesten. Rask vurdering av henvisningene og prioritering av pasientene bidrar til å sikre alvorlige syke pasienter rask behandling. For det andre skal det gis en rask tilbakemelding til pasient og primærlege om hvordan problemene blir tatt hånd om.

Etter pasientrettighetsloven § 2-2 har henviste pasienter rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Vurderingen skal i utgangspunktet bygge på henvisningen. Vurdering av helsetilstand innebærer at det skal foreligge en konkret vurdering, om enn foreløpig, om pasientens tilstand. Vurderingen skal avklare rettighetsspørsmålet, dvs. om pasienten har en slik rettighet overfor spesialisthelsetjenesten som omtalt i pasientrettighetsloven § 2-1. I tillegg skal den gi grunnlag for å beslutte hva slags helsehjelp som skal tilbys og innenfor hvilken frist. Disse vurderingene skal være mulig å spore i pasientens journal.

Avvik 2

Virksomheten sikrer ikke at det settes forsvarlige individuelle behandlingsfrister og at disse overholdes.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:
Ved gjennomgang av journaler, forelagt dokumentasjon og gjennom intervju framkom følgende:

  • For enkelte pasienter settes det behandlingsfrister langt frem i tid, uavhengig av pasientens tilstand og situasjon
  • Det er lang ventetid fra vurdering til første behandlingskonsultasjon – opptil 1 ½ år – og det skjer ofte brudd på behandlingsfristen
  • Gjennomsnittlig ventetid til første konsultasjon (behandling) er ikke kjent (nasjonal kvalitetsindikator)
  • Ventetid og fristfastsettelse er analysert i eget prosjektarbeid i 2006/2007, uten at dette har ført til forbedring
  • Det er ikke foretatt risikovurdering i forhold til svikt i henvisning- og vurderingsprosessen

Kommentar:
I henhold til pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd har pasienter rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakenes effekt. Det skal fastsettes en konkret, individuell frist for når en rettighetspasient, senest skal få oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Fristen kan ikke settes til et senere tidspunkt enn når medisinsk forsvarlighet krever at pasienten gis nødvendig helsehjelp. Fristen kan heller ikke settes så marginalt at uforsvarlighet inntrer med en gang fristen utløper. Dersom fristen brytes, og Nav Pasientformidling (tidligere Rikstrygdeverket) skaffer pasienten et subsidiært behandlingstilbud, jf. § 2-1 fjerde ledd, må det være tid til å få etablert et forsvarlig behandlingstilbud. Fristen må derfor ikke settes så marginalt at behandlingen med nødvendighet vil bli uforsvarlig etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Avvik 3:

Virksomheten sikrer ikke at utredningen og behandling av pasientene dokumenteres systematisk i journalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesten § 2-2 første ledd, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:
Ved gjennomgang av journaler framkom at:

  • Det foreligger ikke systematisk innkomstnotat ved behandlingsstart
  • Det er mangelfull struktur på journalene og vanskelig å følge behandlingsforløpet
  • Det er mangelfullt dokumentert hvilke vurderinger og hvilke konklusjoner som gjøres på bakgrunn av iverksatt kartlegging
  • Det er mangelfull dokumentasjon av ruskartlegging
  • Det er mangelfull dokumentasjon av selvmordsrisikovurdering
  • Det fremgår i liten grad at utredninger er foretatt
  • Resultater/erfaringer fra tidligere behandling er i liten grad kommentert
  • Mål, plan og kriterier for avslutning (behandlingsplan) og individuell plan er mangelfullt dokumentert
  • Det er ikke dokumentert hvem som er pasientansvarlig lege/psykolog
  • Epikrisene inneholder i liten grad vurderinger som inkluderer de viktigste funnene og konkrete råd om videre oppfølging
  • Ved intervju og gjennomgang av forelagt dokumentasjon framkom at:
  • Det foretas ikke systematisk gjennomgang/risikovurdering for å identifisere om det skjer svikt i dokumentasjonen av utredning og behandling

Kommentar:
I henhold til spesialisthelsetjenesten § 3-2 skal helseinstitusjoner sørge for at det er etablert et forsvarlig journalsystem. I følge helsepersonelloven § 40 første ledd første punktum skal journalen føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som gis. I journalforskriften § 8 er det foretatt en punktvis oppregning av ting som normalt anses som relevant og nødvendig.

Alle relevante forhold som kartlegges gjennom standardiserte og diagnostiske hjelpemidler skal dokumenters i journalen. Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp.

Vurdering av selvmordsrisiko skal inngå som standard i alle førstegangsvurderinger og utredninger i psykisk helsevern jf. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Dersom selvmordsrisiko avdekkes må selvmordsvurderinger gjentas i løpet av behandlingskontakten.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å kunne tilby ambulant behandlingstilbud.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Ved intervju og ved gjennomgang av forelagt dokumentasjon framkom at:
  • Det er ikke organisert ambulant virksomhet ved senteret

Kommentar:
Det er forutsatt at ambulante tjenester ved DPS skal utgjøre et viktig ledd i et desentralisert tjenesteapparat (DPS veilederen IS-1389, s. 28).

Merknad 2:
Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre nødvendig samhandling internt og eksternt.

Merknaden bygger på følgende:

  • Ved intervju og ved gjennomgang av forelagt dokumentasjon framkom at:
  • Skriftlig definert ansvar, oppgaver og myndighet følges ikke alltid opp i praksis
  • Det er ikke system for å registrere om det skjer svikt i virksomhetens plassering av ansvar, oppgaver og myndighet, og iverksette korrigerende tiltak
  • Det er ikke etablert samarbeidsavtaler og faste møter med kommunene/fastleger
  • Det er ikke aktivitet i etablert ”Utviklingsforum for psykiatrien i Sør-Troms”
  • Det er ikke system for å registrere og bruke tilbakemeldinger fra eksterne samarbeidsparter i virksomhetens utviklings- og forbedringsarbeid

Kommentar:
Distriktspsykiatriske sentre har et sentralt ansvar for å ivareta allmennpsykiatriske oppgaver i sitt geografiske område. Det må være klart hvilke oppgaver DPS skal ivareta som en del av en helhetlig spesialisthelsetjeneste til voksne med psykiske lidelser.

DPS må sikre at relevante samarbeidspartnere identifiseres, og at samarbeid og samhandling kommer tidlig i gang dersom forholdene tilsier det. Samarbeidet med kommunene der pasienten bor, er ofte sentralt for å gi pasienten et koordinert og forsvarlig tjenestetilbud. Det fordrer tydelige avtaler om samhandlingssystematikk og samhandling med kommunene.

Ledelsen må følge med på om driftssituasjonen i DPS gjør det mulig å ivareta de oppgavene de er pålagt i samsvar med krav som er stilt, herunder at planlagt organisering og tiltak blir iverksatt og at de samlet sett er tilstrekkelig for å overholde krav i lovgivningen. Dette innebærer at virksomheten har et system for informasjonsflyt som fanger opp meldinger om svikt og sikrer at feil rettes opp, samt forebygger at tilsvarende svikt skjer i fremtiden. De ansatte må kjenne til avvikssystemet og bruke det i sitt daglige virke.

Merknad 3:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre systematisk brukermedvirkning.

Merknaden bygger på følgende:

  • Ved intervju og ved gjennomgang av forelagt dokumentasjon framkom at:
  • Det er ikke aktivitet i etablert ”Utviklingsforum for psykiatrien i Sør-Troms”, hvor relevante brukerorganisasjoner er representert
  • Tilbakemeldinger/klager fra pasienter brukes ikke systematisk i utviklings- og forbedringsarbeid

Kommentar:
Brukermedvirkning brukes som begrep både for den enkelte pasients mulighet til å medvirke og overfor pasienters og pårørendes mulighet til å påvirke tjenesteutformingen på et mer overordnet nivå. Etter internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav e, er virksomheten forpliktet til å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/pårørende til forbedring av virksomheten.

Selv om det ikke er satt noe mer konkret krav til innhold og framgangsmåte, så må bestemmelsen forstås slik at det må være etablert ordninger for å innhente slik informasjon og benytte denne i forbedringsarbeid.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er fast praksis for at henvisninger blir registrert av merkantilt personell
  • Hastehenvisninger blir vurdert direkte av vakthavende lege
  • De fleste henvisningene blir lagt til inntaksteam for deretter å bli fordelt til vikaroverlege for vurderingssamtale
  • Alle henvisninger blir vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Etter vurdering/utredning av vikaroverlegene tas henvisningene tilbake til inntaksteamet, hvor det avgjøres behandlingsfrist
  • Inntaksteamet fordeler henvisningene til enhetsledere for poliklinikk, dag- og døgnbehandling
  • Enhetslederne viderefordeler henvisning til behandler i hovedsak etter kapasitet
  • Få/ingen pasienter avvises
  • Pasientene utredes i hovedsak gjennom klinisk intervju og i noen grad brukes standardiserte utredningsverktøy
  • Somatisk utredning synes å være sikret
  • Det er etablert inntaksmøter/fagteam hvor utredninger kan tas opp til diskusjon
  • Behandlingstilbudet er differensiert i poliklinikk, dagtilbud og døgnbehandling
  • Dag- og døgnavdelingen har definert hvilke oppgaver de skal ha

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

På bakgrunn av de funn og avvik som er presentert ovenfor er det tilsynslagets vurdering at virksomheten i liten grad har etablert internkontroll, dvs. et styringssystem som sikrer gjennomgang og risikovurdering fra ledelsen på de reviderte områdene, for å sikre at behandlingstilbudet holder et forsvarlig nivå. Virksomheten har kvalitetshåndbok som senest ble oppdatert i 2004. Det er utarbeidet dokumenter etter 2004 som enten endrer tidligere skrevne prosedyrer, eller som kommer i tillegg. Disse er imidlertid ikke innarbeidet på en slik måte at de er gitt klar status som styringsdokument. Roller, ansvar og myndighet er dermed ikke tilstrekkelig klart definert. Virksomheten har ikke et system for informasjonsflyt som i tilstrekkelig grad fanger opp meldinger om svikt og sikrer at feil rettes opp, samt forebygger at tilsvarende svikt skjer i fremtiden.

7. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nummer 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nummer 61 om spesialisthelsetjenesten m.m (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nummer 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nummer 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nummer 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nummer 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nummer 1174 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nummer 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nummer 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nummer 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nummer 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • I forhold organisering av virksomheten, beskrivelse av ansvarsforhold og fordeling avoppgaver:
    Kvalitetshåndbok 1.1.3 - Lederteam ved psykiatrisk senter
    Kvalitetshåndbok 1.2.2 - De ulike stillingers innhold og ansvarsområde
    Kvalitetshåndbok 1.2.3 - Behandleransvar og vaktordninger
    Ny organisering av VOP og BUP, - brev fra UNN den 08.01.07
    Teamnestledere i poliklinikken - jfr. protokoll fra lederteam den 06 .06.06
    Felles personalmøter og internundervisning - mail av 29.11.06
    Oppsett av internundervisning 2007/2008
    Pasientansvarlig lege/psykolog - jfr. mail ifm. internrevisjon (25.04.06)
    Intern henvisning til fysioterapeut - jfr. mail datert 28.02.07 fra Torgeir
    Kriseledelse - jfr. mail til Engkrog datert 09.03.07
    Forslag til møtestruktur og tilknyttede fagpersoner i Dagavdelingen datert 22.11.07
    Rapport fra prosjekt opprettelse av Senter for psykisk helse, Sør-Troms
  • Oversikt over ledere og ansatte:
    Kvalitetshåndbok 4.1.1. Arbeidsoppgaver i kontortjenesten
    Oversikt over ledere og ansatte innen alle enheter i DPS
    Stillingsbeskrivelse for fysioterapeut – Torgeir
    Stillingsbeskrivelse for ansatte i dagavdeling
    Stillingsbeskrivelse for ass. Lege
    Stillingsbeskrivelse sjefpsykolog/ leder poliklinikk
    Stillingsbeskrivelse for miljøterapeuter døgnavdelingen
  • Samarbeidsavtaler med førstelinjen og med spesialisthelsetjenesten:
    Retningslinjer for Utviklingsforum for psykiatrien i Sør-Troms (datert 29.11.06)
    Brev til kommunelegen i Skånland om samarbeid mellom Skånland og DPS, 20.12.06
    Årlig seminar med 1. linje og Allmennpsykiatrisk avdeling - første gang i 2006
    Kontinuerlig samarbeid med 1. linje på sak - gjennom bl.a. ansvarsgruppemøter
    Kontinuerlig samarbeid med spesialisthelsetjenesten på sak
    Kontinuerlig samarbeid med allmennpsyk. avd og spesialpsyk. avd
  • Styrende dokumenter i tilknytning til henvisning, utredning, gjennomføring og evaluering av behandlertiltak
    Fra Kvalitetshåndboken:
    3.1.1 Inntaksteamet
    3.1.2 Behandling av interne og eksterne henvisninger
    3.1.3 Skrive intern henvisning
    3.1.4 Henvisning til dagavdelingen
    3.1.5 Henvisning til alderspsykiatrisk team
    3.2.4 Viktige punkter i journalen
    3.2.6 Registrering av GAF-score
    3.3.3 Individuell plan
    3.4.1 Ivaretakelse av pasienter med psykotiske symptomer
    3.4.2 Ivaretakelse av pasienter etter forsøk på selvmord
    3.5.1 Registrering av uønskede hendelser
    3.5.2 Registrering av feilmedisinering
    3.5.3 Utagering
    3.5.4 Skademelding for personale
    3.5.5 Skademelding for pasienter
    3.5.7 Rømming
    4.2.1 Rutiner i ekspedisjonen
    5.1 Informasjon om poliklinikken (omhandler bl.a. prioriterte grupper)
    5.1.1 Allmennpsykiatrisk team
    5.1.2 Psykoseteam
    5.1.3 Alderspsykiatrisk team
    6.1.1 Generell informasjon om dagavdelingen
    6.2.2 Bevegelsesgruppe
    6.2.3 Bassenggruppe
    6.2.4 ESL-gruppe
    6.2.5 Billedterapigruppe
    6.2.6 Sosialtreningsgruppe
    6.2.7 Kurs i mestring av depresjon (KID)
    6.3.1 Kartleggingssamtale
    6.3.2 Behandlingskontrakt
    7.1 Informasjon om døgnavdelingen
    7.1.1 Forvernsamtale
    7.1.2 Sjekkliste ved innskriving og utskriving
    7.1.3 Inn- og utskrivingsskjema
    7.1.4 Veiledning i bruk av G-skjema i kardex
    7.1.5 G-skjema i kardex (Utgår da erstattet av DIPS)
    7.1.6 Medisinlister A-D (Utgår da erstattet av DIPS)
    7.1.7 Sjekkliste for hovedkontakt
    7.2.2 Møter i avdelingen
    7.2.3 Dagsprogram - vakttyper
    7.2.4 Daglig morgenmøte med pasientene
    7.2.5 Turdag
    7.3.1 Oppgaver for koordinator, hovedkontakt og dagens kontakt
    7.3.2 Oppgaver for nattevaktene
    7.3.3 Medisinansvar - dag/aften/natt/akutt
    7.3.4 Rekvireringsrutiner til laboratoriet
    7.3.5 Arbeidsliste medisinromsrutiner
    7.3.8 Arbeidsbok for personale dag/aften
    7.3.10 Ukeplan for pasientene
    7.3.11 Introduksjon for nyansatte i avdelingen
    7.4.1 Oppfølgingsformer i avdelingen
    7.5.1 Branninstruks
    7.5.2 Alarm - rutiner
    7.5.3 Definisjoner førstehjelp
    7.5.4 Hjelpemidler i avdelingen
    7.5.5 Basal hjerte/lungeredning
    7.5.6 Rutiner for innkalling av medisinsk kandidat
    7.5.8 Handling ved livløshet
    7.5.9 Handling ved ulykker pasienten har pust og puls
    7.5.10 Rutiner ved dødsfall i avdelingen
    8.1.2 Utskriving mot legens anbefaling
    8.2.1 Arbeidsoppgaver for pasienten
    9.1 Lov om psykisk helsevern
    9.1.1 Hjelpeverge søknad
    9.2 Vedtak om overføring ved tvungent psykisk helsevern
    9.3 Kontrollkommisjonen
    Kontrollkommisjonens sammensetning - jfr. brev fra Fylkesmannen av 04.01.08
    Medisinansvar dag/aften/natt
    Behandlingsplan for inneliggende pasienter i døgnenheten
    Ukeplan for døgnavdelingen
  • Vedrørende standardiserte verktøy for utredning:
    Notat angående innkjøp av nevropsykologiske tester, datert 22.11.07
    Info/liste om tilgengelige tester og utredningsverktøy
  • Opplysninger om virksomhetens tiltak for å sikre brukermedvirkning
    Beskrivelse av utviklingsforum – skriv datert 29.11.96
  • Vedrørende rutiner for systematisk gjennomgang og evaluering
    Planleggingsdag den 26.10.06 med fokus på sammenslåing med UNN/BUP
    Fagdag 27.10.06 med tema selvskading
  • Annet:
    Oversikt over vakt for leger ved senteret
    Kvalitetshåndbok 1.2.1 Kompetanse og opplæringsplan
    Om kompetanseplan for poliklinikken for 2007 – mail datert 29.01.07
    Kompetanseplan for døgnenhet og dagenhet 2007
    Oversikt over pasienter på tvungent psykisk helsevern
    Oversikt over antall pasienter i aktiv behandling i 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler
  • Utskrift av ”Behandlingsplanelementer” for 4 pasienter innlagt på døgnavdelingen
  • Utdrag av journalnotat av 07.05.08 for 3 pasienter vedrørende tiltak fra døgnavdelingen
  • Perm med referat fra arbeid i ”Ventelisteprosjektet”
  • Organisasjonsskisse av 16.04.08 – planlagt å tre i kraft 1. juni 2008
  • Brev av 31.01.08 fra Senter for psykisk helse Sør-Troms til Kanebogen legesenter vedrørende plan for behandling og oppfølging av pasient
  • Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:
  • Brev av 08.02.08 fra Helsetilsynet i Troms til Universitetssykehuset i Nord-Norge HF med varsel om tilsyn
  • Brev av 17.3.08 fra Senter for psykisk helse Sør-Troms med oversendelse av dokumenter
  • E-post av 28.04.08 fra Helsetilsynet i Troms med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Morten Eliassen

Avdelingsleder

x

x

x

Benta H Daae

Enhetsleder

x

x

x

Willie Jarl Nilsen

Avdelingsoverlege

x

x

x

Carmen Oelze

Overlege

x

x

x

Kay Zähler

Overlege

x

Ingeborg Jørgensen Rognlid

Psykiatrisk sykepleier

x

x

x

Vibeke Høydahl

Klinisk sosionom

x

x

Liss Loholt

Psykiatrisk sykepleier

x

x

Kari Hveem

Psykolog

x

Kjell Corneliussen

Sosionom

x

x

Kathrine Lind-Hansen

Sekretær

x

x

Liv-Kirsti Kaarbø

Helsesekretær

x

x

Eva Brodtkorp

Koordinator

x

x

Berit Klæboe

Kontorleder

x

x

x

John Olav Moe

Psykiatrisk sykepleier

x

x

Elin Jørgensen

Psykolog

x

Torgeir Mikalsen

Spesialfysioterapeut

x

Roy Midtbø Nilsen

Klinisk sosionom

x

Audun Eskeland

Psykiatrisk sykepleier

x

x

x

Monica Nygaard

Psykiatrisk vernepleier

x

Tone Johansen

Spesialergoterapeut

x

x

Hans Inge Heide

Psykologspesialist

x

x

x

Rita Vang

Psykiatrisk sykepleier

x

Knut Lynum

Psykolog

x

Carl Erik Pettersen

Psykiatrirådgiver UNN HF

x*

Mette Fredheim

Kvalitetskoordinator UNN HF

x*

* Deltakende fra telestudio i Tromsø

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland
Heidi Talsethagen, seniorrådgiver Helsetilsynet i Troms
Anders Jæger, rådgiver Helsetilsynet i Finnmark
Ewa Ness, psykiater fagrevisor
Inger Selvaag, psykologspesialist fagrevisor
Peer Nicolay Jørgensen, seniorrådgiver Statens Helsetilsyn (observatør)