Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 11. og 12. mars 2008 tilsyn med Torsken kommune, Gryllefjord sykehjem.

Hovedmålet med tilsynet var å undersøke om Torsken kommune, Gryllefjord sykehjem, sikrer faglig forsvarlig legemiddelhåndtering, føring av journal, ivaretakelse av grunnleggende behov samt sikrer at bemanning og kompetanse er i forhold til de oppgaver som skal ivaretas.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble påpekt fire avvik. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at det føres samlet journal for den enkelte pasient og det er ikke utpekt journalansvarlig for sykehjemmet.

Avvik 2

Det er ikke etablert et system som sikrer at alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap.

Avvik 3

Systemet for avvikshåndtering er ikke i tilstrekkelig grad kjent for de ansatte.

Avvik 4

Virksomheten sikrer ikke at pasienter får individuell tilpasset aktivitet.

Dato: 06.05.2008

Lena Nordås
revisjonsleder

Randi Sagvolden
revisor

Kåre Christian Nordhus
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gryllefjord sykehjem i perioden 14.1.2008 – 06.05.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter, og om
  • Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres, og om
  • Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Andre undersøkelser kan innebære å kontrollere om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Torsken kommune har 937 innbyggere hvorav 70 personer er 80 år eller eldre (Statistisk sentralbyrå 01.11.2008). Pleie- og omsorgstjenesten i Torsken kommune er organisert i to deler. PLO sør er lokalisert til Sifjord, mens PLO nord har Gryllefjord som utgangspunkt. Gryllefjord Røde Kors sykestue ble åpnet i slutten av 1950-årene. Torsken kommune overtok i 1988 hele driften, og gjorde sykestua om til sykehjem. Gryllefjord sykehjem ble i 1999 utvidet med 6 nye rom og har nå 15 enerom. Et av rommene har ikke eget bad. Det er for tiden 17 beboere ved sykehjemmet. Legekontoret og helsestasjonen i Gryllefjord er lokalisert i etasjen over sykehjemmet.

Tilsynslegefunksjonen ivaretas av kommunens eneste lege. Tilsynsarbeidet utgjør to timer per uke ved Gryllefjord sykehjem og tilsvarende ved sykehjemmet i Sifjord.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 14.1.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.03.2008.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Gryllefjord sykehjem 11.03.2008.

Sluttmøte ble avholdt 12.03.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

1. Om kommunen sikrer at pasienter på Gryllefjord sykehjem får en helhetlig og forsvarlig tjeneste med særlig fokus på:

  • Legemiddelhåndtering
    Herunder oppbevaring og utdeling av legemidler
  • Føring av pasientjournal
    Herunder oppretting og organisering av journal, journalansvarlig og journalens innhold

2. Om kommunene sikrer at bemanning og kompetanse står i forhold til de oppgaver som skal ivaretas

3. Om kommunen sikrer at virksomheten og ansatte kontinuerlig tilstreber at den enkelte beboer:

  • Får de tjenester vedkommende har behov for i rett tid
  • Opplever respekt, forutsigbarhet og trygghet
  • Får dekket fysiologiske behov
  • Får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og pleie- og omsorg

5. Funn

Revisjonen avdekket fire avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at det føres samlet journal for den enkelte pasient og det er ikke utpekt journalansvarlig for sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene (Kommunehelsetjenesteloven) § 1-3a, Lov om helsepersonell mv (Helsepersonelloven) § 39, Forskrift om pasientjournal §§ 5 og 6

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det fremkom ved journalgjennomgang at pasientjournalsystemet var oppdelt i fire ulike deler. Under tilsynslegens ukentlige visitt ved Gryllefjord sykehjem, blir legens notater skrevet i legekontorets elektroniske journalsystem. Sykepleier fører sine notater i ordinær kardex. Legens notater vil ikke være tilgjengelig utenfor legekontoret, heller ikke på sykehjemmet. Nedlåst på sykehjemmet finnes papirbaserte pasientjournaler av eldre dato. Det er ikke utpekt journalansvarlig for sykehjemmet.

Plikten til å føre journal følger av Helsepersonelloven § 39. I Helsepersonelloven § 39 andre ledd heter det:

”I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.”

I Forskrift om pasientjournal § 6 første, andre og tredje ledd heter det:

”I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen, jf. helsepersonelloven § 39 andre ledd. I helseinstitusjon er det den journalansvarlige som skal sørge for at journal blir opprettet. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig.”

Pasientjournalen er en sentral kilde til kunnskap om pasienten. Journalen skal først og fremst være et hjelpemiddel i den løpende behandling av pasienten, og således være et viktig virkemiddel for kvalitetssikring av behandlingen. Journalopplysninger er viktige for å sikre pasienter forsvarlig behandling ved å gi oversikt over hvilke tiltak som er satt i verk og hvilke observasjoner og vurderinger som er gjort. Journalen skal videre tjene som kommunikasjon mellom helsepersonell, for eksempel der flere behandlere kommer inn i behandlingen på ulike tidspunkt.

Når pasientjournalsystemet er oppdelt i flere ulike system med ulik lokalisering kan dette medføre risiko for svikt på grunn av dobbelføring og vansker med å ha oversikt.

Virksomhetens ansvar for å legge til rette for at helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift følger av Kommunehelsetjenesteloven der det i § 1-3a heter:

”Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pliktens innhold.”

Observasjonen er bekreftet gjennom intervjuer.

Avvik 2

Det er ikke etablert et system som sikrer at alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-2,første ledd og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (Internkontrollforskriften) § 4c

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det fremkommer ved saksinnsyn og intervjuer at Gryllefjord sykehjem ikke har utarbeidet noen opplæringsplan. Det er vanskelig for ansatte å få delta på kurs. Det foreligger ikke noe introduksjonsprogram for nyansatte bortsett fra to opplæringsvakter. Ved dokumentgjennomgang fremgår det at ansatte er gitt delegasjon for å gi insulin uten at det har blitt gitt opplæring. Dette bekreftes gjennom intervjuer.

Virksomhetens plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av ansatte er hjemlet i Kommunehelsetjenesteloven § 6-2, første ledd der det heter:

”Enhver kommune plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder også videre- og etterutdanning. Departementet kan gi nærmere forskrifter om kommunens medvirkning til undervisning og praktisk opplæring.”

Virksomhetens plikt til å sikre at arbeidstakere innehar nødvendige ferdigheter er hjemlet i Internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav c) der det heter:

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll

Kommunen har i henhold til overnevnte bestemmelser plikt til på alle trinn innenfor den kommunale helsetjenesten å sørge for nødvendig opplæring og utdanning av alle typer helsepersonell.

Avvik 3

Systemet for avvikshåndtering er ikke i tilstrekkelig grad kjent for de ansatte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Internkontrollforskriften § 4 f og g

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det fremkom ved intervju at rutiner for hva som skal meldes, til hvem og hva som skjer med meldingene ikke var kjent av alle, og at avviksmeldinger nedtegnes i pasientjournalen. Det er ikke etablert et system for registrering og oppfølging av mottatte avviksmeldinger

Internkontroll omfatter systematiske tiltak som skal sikre bl.a. at virksomhetens aktiviteter gjennomføres og utvikles i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Om innholdet i Internkontrollforskriften heter det i § 4 første og andre ledd bokstav f) og g):

”Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen”

Gjennom utarbeidelse av avvikssystemer skal kommunen avdekke de områder der det er fare for svikt. Behandling av avviksmeldinger skal medvirke til at virksomheten retter opp og forebygger overtredelse av helselovgivningen. Det er en forutsetning at de ansatte er gjort kjent med virksomhetens system for avvikshåndtering.

Avvik 4

Virksomheten sikrer ikke at pasienter får individuell tilpasset aktivitet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (Kvalitetsforskriften) § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det foretas ingen systematisk kartlegging av funksjonsnivå ved innkomst i sykehjemmet eller senere. Det er ingen plan for individuell aktivisering, bortsett fra hos pasienter som har fått tildelt fysioterapi. Det fremkom ved intervjuer og saksinnsyn at det bortsett fra bingo ikke er organiserte aktivitetstilbud til pasientene. Gryllefjord sykehjem hadde tidligere ansatt en aktivitør. Denne stillingen er omgjort til assistent og arbeidsstua er nedlagt.

Virksomhetens oppgaver og innholdet i tjenestene fremgår av Kvalitetsforskriften § 3 hvor det heter:

”Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

- tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes

- det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten

- brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.:

sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet

tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter
... ”

Helsetilsynet i Troms har for øvrig merket seg:

Det synes å være en felles forståelse for viktigheten av å kunne tilby pasientene en individuelt tilpasset døgnrytme, slik at pasientene kan få muligheten til å stå opp når de selv ønsker det. Kjøkkenet ved Gryllefjord sykehjem er bemannet om kvelden, og det er mulig å få servert mat hele døgnet. Sykehjemmet har fysioterapeut en dag i uka og områdegeriatrisk tjeneste på bestemte datoer.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Torsken kommune har delt pleie og omsorgstjenesten i to geografiske områder. Virksomhetsleder ved Gryllefjord sykehjem er også leder for hjemmebaserte tjenester i distrikt Nord. Virksomhetsleder er administrativ leder og det er en sykepleier som har det sykepleiefaglige ansvaret.

Det foreligger ikke noe fullstendig internkontrollsystem for Gryllefjord sykehjem, og det har ikke vært gjennomført noen systematisk gjennomgang av de utarbeidede deler av internkontrollsystemet. Det er ikke etablert et system som sikrer at tjenestetilbudet kontinuerlig evalueres og forbedres. Gryllefjord sykehjem har i liten grad etablert rutiner for faste møter for de ansatte.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1984. Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999. Lov om helsepersonell mv
  • Lov av 2. juli 1999. Lov om Pasientrettigheter
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 18.03.2005 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 18.11. 1987 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste
  • Forskrift av 28.06.2001 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 23.12.2004 nr 1837 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Målsetning for pleie- og omsorgstjenesten datert mai 2006
  • Organisasjonskart pleie- og omsorgstjenesten i Torsken kommune 2006
  • Organisasjonskart for Torsken kommune 2005, datert 18.10.2005
  • Mal for stillingsbeskrivelse, faglig leder sykepleietjenesten ved Gryllefjord sykehjem
  • Metodebeskrivelse for bakvakt for sykepleietjenesten i Torsken kommune datert 09.02.2007
  • Metodebeskrivelse for legemiddelhåndtering ved Gryllefjord sykehjem og hjemmesykepleien datert 01.07.2002
  • Mal for logg sykepleier i bakvakt
  • Informasjon vedrørende avvik ved legemiddelhåndtering ved Gryllefjord sykehjem datert 2000
  • Mal fra Apotek 1 for registrering og saksbehandling av feil og nesten-feil i forbindelse med legemiddelhåndtering
  • Oversikt over ansatte ved Gryllefjord sykehjem, udatert
  • Opplæringsplan ved Gryllefjord sykehjem datert 02.02.2008
  • Metodebeskrivelse for avviksbehandling, melding om skade, uhell og næruhell datert 02.01.1998
  • Skjema Avviksrapport – IK-skjema Nr 7.01
  • Skjema Handlingsplan for HMS Vedlegg 7.03
  • Metodebeskrivelse for PLO Nord Gryllefjord sykehjem rutiner for dagvaktene datert 03.10.2007
  • Medisinark for 17 pasienter innlagt ved Gryllefjord sykehjem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 17 kardexer ved Gryllefjord sykehjem, samt papirbaserte pasientjournaler av eldre dato
  • Gjennomgang av 7 journaler i det elektroniske pasientjournalsystemet WinMed ved Gryllefjord legekontor
  • Møtereferat ”Personalkontor 20.11.07”, ”Personalmøte 14.11.07”
  • Stillingsbeskrivelser for sykepleiere, kontormedarbeidere og fagleder
  • Rapport etter tilsyn fra Apotek 1 datert 21.04.2006, 07.09.2006 og 22.03.2007
  • Delegasjon av myndighet m.h.t. legemiddelhåndtering datert 03.12.2007 for 14 ansatte, gjeldende for insulin
  • Kursbevis i legemiddellære for helsepersonell
  • Bestått kursprøve i medikamenthåndtering
  • Metodebeskrivelse: Legemiddelhåndtering ved Gryllefjord sykehjem
  • IK-perm med rutiner for legevisitt, legemiddelhåndtering, HMS avvikshåndtering, informasjon ved innleggelse, tilsynslegens oppgaver, innkjøpsrutiner og pasientregnskap
  • IPLOS-perm inneholdende IPLOS-skjema og turnusplaner
  • Perm tannhelse med rapport etter tannpleierbesøk 11.10.2007 der tann og munnstellet er funnet svært tilfredsstillende

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Helsetilsynet i Troms brev av 14.01.2008 – Varsel om tilsyn
  • Relevante dokumenter fra Torsken kommune for tilsynet mottatt 21.02.2008
  • Helsetilsynet i Troms brev av 22.02.2008 – Program for tilsynet med Gryllefjord sykehjem

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Lena Hansson

Konstituert rådmann

X

X

X

Birgit Øynes

Virksomhetsleder

X

X

X

Elisabeth Dreyer Nyman

Hjelpepleier/spl. student

X

X

Nancy Storås

Fagarbeider

X

Grete Torbergsen

Assistent

X

X

Nina Rydningen

Sykepleier

X

X

X

Lars Abrahamsson

Tilsynslege/kommunelege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lena Nordås, revisjonsleder
Randi Sagvolden, revisor
Kåre Christian Nordhus, revisor