Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Mottak og utredninger av henvisninger
  2. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
  3. Behandling
  4. Avslutning og utskrivning

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:

Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet, ansattes kompetanse og tjenestens utforming, pasientenes medvirkning, kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell, bruk av individuell plan og dokumentasjon av individuelle forløp og virksomhetens forbedringsarbeid.

Generelle betraktninger fra tilsynet

Det er stor etterspørsel etter Basisenhetens behandlingstilbud. I 2008 har henvisninger blitt vurdert innenfor fristen på 30 virkedager.

Pasientene i behandling diagnostiseres systematisk i henhold til ICD-10.

Virksomheten har ikke et overordnet styrings- og kvalitetssystem, noe som medfører at organisering, roller, ansvar og myndighetsområder er utydelige, men i forbindelse med omorganisering av Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, er arbeidet med å sikre overordnet styringssystem og kvalitetssystem for virksomheten påbegynt.

Funn

Det ble avdekket to avvik under tilsynet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Avviket som ble avdekket under tilsynet er:

Avvik 1

Virksomheten sikrer ikke forsvarlig helsehjelp til henviste pasienter.

Avvik 2

Virksomheten sikrer ikke medisinsk faglig kompetanse hele døgnet

Dato: 27.5.2008

Brith Kvalnes
revisjonsleder

Evy Basso Moen
revisor

<

Birgit Heier Johansen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rus og spesialpsykiatrisk klinikk i perioden 25.2.2008 – 27.5.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2008. Helsetilsynet har planlagt å føre tilsyn med fire rusbehandlingsenheter innenfor UNN HF i 2008; Færingen Terapeutiske Samfunn, Basisenheten, Nordlandsklinikken og LARiNORD.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

UNN HF, Rus og spesialpsykiatrisk klinikk har totalt 59 døgnplasser for rusbehandling fordelt på 5 behandlingsenheter. Tre av behandlingsenhetene er i Tromsø; Færingen Terapeutiske Samfunn, Basisenheten og Kuen (krise-og utredningsenhet) og to behandlingsenheter er i Narvik; Korttidsenhet Nordlandsklinikken og Skjermet enhet Nordlandsklinikken. I tillegg utøves poliklinisk behandling ved to enheter i Tromsø. Videre inngår Nordnorsk Kompetansesenter Rus (NNK-Rus) som også er lokalisert i Narvik i Rus og spesialpsykiatrisk klinikk ved UNN HF. Foruten koordinering av pasientstrømmen til tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Helse Nord RHF, er Kompetansesenterets hovedmål å bidra til kunnskapsbasert praksis både innen forebygging, tidlig intervensjon og behandling av rusavhengighet.

Rus og spesialpsykiatrisk klinikk er under omorganisering med ny klinikksjef og nytt lederteam. Det nye lederteamet er midlertidig. Det midlertidige lederteamet består av: klinikksjef, kontorleder, oversykepleier, overlege, avdelingsleder, seksjonsleder for behandlingsenhetene som er lokalisert i Tromsø og seksjonsleder for Nordnorsk Kompetansesenter Rus (NNK-Rus).

Basisenheten er en av sju rusbehandlingsenheter ved Rus og spesialpsykiatrisk klinikk og har 10 behandlingsplasser. Behandlingsenheten ble etablert i 1996 i en av lokalene til tidligere Norheim vernehjem på Kvaløysletta, ca 15 km fra Tromsø sentrum.

Basisenhetens verdigrunnlag bygger på humanistisk psykologi. Kommunikasjonsmetodikken endringsfokusert rådgivning er integrert i det sosialpedagogiske gruppeprogrammet og i den individuelle oppfølgingen av pasientene. Behandlingsprogrammet har et differensiert, individuelt perspektiv, der den enkelte pasient har stor innflytelse på hvordan behandlingsforløpet skal utformes. Kognitive behandlingselementer, fysisk aktivitet, tverrfaglig samarbeid og nettverksarbeid står sentralt i behandlingen. Behandlingstiden er individuell med opphold på inntil et halvår.

I tillegg til fellesstillinger som lege, fagutviklingssykepleier, kontorpersonell, renholdere, nattevakt, kokk og arbeidsleder/husøkonom har virksomheten13 stillingshjemler. De ansatte er tverrfaglig sammensatt med sykepleiere, psykolog, ergoterapeut, psykiatrisk hjelpepleier, universitetsutdannet (hovedfag i historie og samfunnsfag) og et mindretall ufaglærte med lang erfaring fra rusfaglig arbeid. Legetjeneste er en marginal ressurs på ettermiddag, kveldstid og i helger. I akutte situasjoner på ettermiddag, kveldstid og i helger bruker virksomheten kommunal legevakt.

UNN HF har i 2008 framlagt konkret plan om snarlig samlokalisering av alle enhetene for rusbehandling i felles Rus og spesialpsykiatrisk klinikk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.2.2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Program for formøtet ble utsendt 4.4.2008

Formøte ble avholdt 15.4.2008.

Det ble gjennomført befaring ved Basisenheten 15.4.2008

Program for tilsynet ble utsendt 21.4.2008.

Åpningsmøte ble avholdt 29.4.2008.

Intervjuer
Ni personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30.4.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende fire områder:

Mottak og utredninger av henvisninger

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig utredning av sin helsetilstand innen 30 virkedager, eller raskere dersom det er mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging

Det skal avdekkes om virksomheten oppfyller kravet om forsvarlig tverrfaglig utredning, diagnostisering og funksjonskartlegging av pasientene som grunnlag for å fastsette diagnose og planlegging av behandlingen.

Behandling

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avslutning og utskrivning

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer forsvarlig behandlingsavslutning og utskrivning av pasientene.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:

Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet, ansattes kompetanse og tjenestens utforming, pasientenes medvirkning, kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell, bruk av individuell plan og dokumentasjon av individuelle forløp og virksomhetens forbedringsarbeid.

5. Funn

Det ble avdekket to avvik under tilsynet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Avviket som ble avdekket under tilsynet er:

Avvik 1

Virksomheten sikrer ikke forsvarlig helsehjelp til henviste pasienter

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 Plikt til forsvarlighet
  • Pasientrettighetsloven § 2- 1 Rett til nødvendig helsehjelp
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-4 Ventelisteregistrering, jfr
  • Forskrift om ventelisteregistrering § 4 Oppdatering av ventelistene

Avviket bygger på følgende:

  • Gjennomgang av journaler for 35 pasienter i behandling siste halvår viser 12 fristbrudd på behandlingsoppstart. Dette er også bekreftet gjennom intervju.
  • Virksomheten sikrer ikke regelmessig oppdatering av venteliste for sine ”sørge for pasienter.”
  • Virksomheten mangler system for å kontakte pasienter som har stått lengst på ventelisten for å undersøke om behandling fortsatt er aktuell.
  • For pasienter som ikke har rett til nødvendig helsehjelp er ventetiden på behandlingsoppstart inntil 80 uker.

Avvik 2

Virksomheten sikrer ikke medisinsk faglig kompetanse hele døgnet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 Plikt til forsvarlighet
  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd, pkt c

Avviket bygger på følgende:

  • Innlagte pasienter på tilsynstidspunktet hadde i stor grad sammensatte helseproblemer
  • Virksomheten har ikke rutiner for å sikre at alle behandlere har spesifikk kompetanse for å ivareta pasienter med sammensatte helseproblemer.
  • Virksomheten har ikke sikret bakvakt når medisinstudenter med lisens har primærvakt ved behandlingsenheten.
  • I akutte situasjoner på ettermiddag, kveldstid og helger benyttes kommunal legevakt.
  • Virksomheten har ikke kultur for å melde avvik slik at mangel på medisinskfaglig kompetanse avdekkes.

Kommentar:

I henhold til Internkontrollforskriften skal virksomheten sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet.

Tilsynet har merket seg:

Tilsynet fikk blant annet følgende opplysninger om forhold i virksomheten som skal sikre at myndighetskrav etterleves innen de reviderte områdene:

Basisenheten sikrer kartlegging av pasientenes omsorg for og samvær med barn under behandlingsoppholdet. Individuell plan brukes som et aktivt behandlingsredskap og ukeplaner benyttes systematisk i behandlingen, noe som medfører en forutsigbar situasjon for pasientene. Pasienter i behandling diagnostiseres systematisk i henhold til ICD-10. Virksomheten har informative epikriser, men epikrisetiden er varierende. Virksomheten jobber for å få ned epikrisetiden.

Virksomheten har system for gjennomføring av medarbeidersamtaler og behandlingsmøter. De ansatte veiledes i kommunikasjonsmetodikk.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Basisenheten har ikke et overordnet styrings- og kvalitetssystem som beskriver hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt, noe som medfører at roller, ansvar og myndighetsområder er utydelige.

Virksomhetens hovedoppgaver, mål og organisering er ikke tilstrekkelig kjent for alle ansatte. Virksomheten har flere nedskrevne prosedyrer, men disse er ikke satt i et overordnet system.

Basisenheten har system for melding av avvik i i forhold til medikamenthåndtering, men enheten har ikke kultur for generell bruk av avviksmeldinger som grunnlag for systematisk forbedringsarbeid.

Rus og spesialpsykiatrisk klinikk er under omorganisering og arbeidet med ny struktur er påbegynt.

7. Regelverk

I tilsynet ble virksomheten vurdert opp mot følgende regelverk:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester m.v
  • Forskrift om ventelisteregistrering
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om individuell plan
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. UNN HF, Rusklinikkens brev av 4.4.08. Dokumentasjon i forbindelse med varsel om tilsyn
  2. Notat av 4.4.08 fra Rusklinikken, Basisenheten. Angående tilsyn 29-30.4 2008 – styrende dokumenter
  3. Klinikk for rus og spesialpsykiatri organisasjonskart, udatert
  4. Lederteam Rusklinikken, udatert
  5. Avd-58, Rusavdelingen, Strategiske virksomhetsresultater for 2006
  6. Avd-58, Rusavdelingen, virksomhetsrapport 2007
  7. Rusklinikken, Virksomhetsplan 2008. Klinisk avdeling – rusbehandling
  8. Virksomhetsplan 2008, kommentarer fra Basis datert 2.9.2007
  9. Oversikt over ansatte ”stilling tittel Rusklinikken”, fellesstillinger og ansatte ved Basisenheten, utskrift, datert 4.4.2008
  10.   Basisenheten, personalet pr 1.3.2008
  11.   Kompetanseplan Rusklinikken avd. Tromsø 2008
  12.   Basis, Rusklinikken, Tromsø informasjon, udatert
  13.   Program, Basis, uke 13 +14 – 2008
  14.   Møteplan – udatert
  15.   Internundervisning, - Rusklinikken vår -08
  16.   Basis- tverrfaglig spesialisert rusbehandling, planlegging av ny klinikk, revidert januar 2008
  17.   Planlegging av ny klinikk, Nivå 3, korttidsbehandling, datert 30.9.2005
  18.   Kompetanseutvikling Basis 2008
  19.   Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, Helse Nord, pr. mars 2007
  20.   Prosjektprotokoll ROP Nord. En studie av behandling for mennesker med samtidige rus-og psykiske lidelser m/vedlegg, sist endret 4.4.08
  21.   Notat – forespørsel om deltakelse i forskningsprosjekt ROP – Nord, udatert, vedlagt samtykkeerklæring.
  22.   Skjemaer forskningsstudie ROP-nord:
    - ROP-Nord, behandlerskjema
    - HoNOS/HoNOS ut – Måler endring i løpet av behandlingen
    - HoNOS – Health of the Nation Outcome Scale, Norsk versjon april 2002, (korrigert desember 2002 og for ROP-Nord oktober 2007)
    - skjema, erfaringer fra oppholdet.
    - AUDIT – Kartlegging av alkoholbruk
    - DUDIT – Karlegging av narkotikabruk
    - WHO (fem) VELVÆRE skala (1999 versjon)
    - Kartleggingsskjema – bruk av helse- og sosialtjenester
    - Kartleggingsskjema – aktiviteter og fritidsinteresser
    - Søknad om behandling
    - Legeopplysninger, fra klientens fastlege
    - KKS – Klientkartleggingsskjema
    - Miniplus – Kartlegging av psykiske lidelser (akse I)
    - SCID II - Kartlegging av psykiske lidelser (akse II)
    - AD/HD – Semistrukturert intervju for ungdom/voksne
    - ADULT ADHD SELF-REPORT SCALE (ASRS)
    - WAIS III – Kartlegging av kognitive ferdigheter (evnetest)
    - ASR – AD/HD screening
    - SCL 10 – Symptomsjekklist
    - WHO-5 – Psykisk helse, selvrapporteringsskjema
    - Spørsmål om brukertilfredshet av 1.8. 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Helsetilsynet i Troms, brev av 25.2.2008 – varsel om tilsyn.
  • Helsetilsynet i Troms, telefon- og e-posthenvendelser 26.3.2008, 28.3. 2008 og
  • 31.3.2008 - vedrørende oversendelse av dokumentasjoner og navn på kontaktperson for tilsynet.
  • Helsetilsynet i Troms, e-post oversendelse 31.3.2008, vedlagt brev av 25.2.2008 – varsel om tilsyn.
  • Helsetilsynet i Troms, brev av 4.4.2008 - bekreftelse på gjennomføring av tilsyn, vedlagt program for felles formøte 15.4.2008.
  • UNN HF, Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, brev av 4.4.2008 – oversendelse av dokumenter.
  • Helsetilsynet i Troms, brev og e-post av 21.4.2008 - program for tilsynsdagene.
  • Helsetilsynet i Troms, e-post av 15.5.2008 – oversendelse av foreløpig rapport.
  • UNN HF, Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, e-post 23.5.2008 – tilbakemelding på foreløpig rapport.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon/stilling

Formøte

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Rita Helle

enhetsleder

x

x

x

x

Rune Frydenlund

psykolog

x

x

x

x

Roshild Dervola

sykepleier

x

x

Alex Jensen

konsulent – inntak

x

x

x

Martin Kvalnes

fagkonsulent

x

x

x

x

Minna K. Hansen

konst.overlege

x

Trygve Skjellnes

ergoterapeut

x

x

x

Asbjørn Johannessen

fagarbeider

x

x

Bård Schive

konst.avd.leder/seksjonsleder

x

x

Grete Furu

klinikksjef

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Brith Kvalnes, revisjonsleder
Evy Basso Moen, revisor
Birgit Heier Johansen, revisor