Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og utredninger av henvisninger
  • Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
  • Behandling
  • Avslutning og utskrivning

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:

Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet, ansattes kompetanse og tjenestens utforming, pasientenes medvirkning, kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell, bruk av individuell plan og dokumentasjon av individuelle forløp og virksomhetens forbedringsarbeid.

Generelle betraktninger fra tilsynet

Virksomheten har som sin primære oppgave å behandle pasienter, men gjør også utredning av henviste pasienter som ikke er tilstrekkelig utredet i forkant.

For pasienter i behandling er institusjonens behandlingsmodell tydeliggjort og inngripende i virksomheten.

Virksomheten har i dag ikke et overordnet styrings- og kvalitetssystem, noe som medfører at roller, ansvar og myndighetsområder er utydelige, men i forbindelse med omorganisering av Rus og spesialpsykiatrisk klinikk er arbeidet med å sikre overordnet styringssystem og kvalitetssystem for virksomheten påbegynt.

Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Avviket som ble avdekket under tilsynet er:

Avvik

Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Dato: 27.5.2008

Brith Kvalnes
revisjonsleder

Evy Basso Moen
revisor

Birgit Heier Johansen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rus og spesialpsykiatrisk klinikk i perioden 25.2.2008 – 22.5.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2008. Helsetilsynet har planlagt å føre tilsyn med fire rusbehandlingsenheter innenfor UNN HF i 2008; Færingen Terapeutiske Samfunn, Basisenheten, Nordlandsklinikken og LARiNORD.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

UNN HF, Rus og spesialpsykiatrisk klinikk har totalt 59 døgnplasser for rusbehandling, fordelt på 5 behandlingsenheter. Tre av behandlingsenhetene er i Tromsø; Færingen Terapeutiske Samfunn, Basisenheten og Kuen (krise-og utredningsenhet) og to behandlingsenheter er i Narvik; Korttidsenhet Nordlandsklinikken og Skjermet enhet Nordlandsklinikken. I tillegg utøves poliklinisk behandling ved to enheter i Tromsø.

Videre inngår Nordnorsk Kompetansesenter Rus som også er lokalisert i Narvik i Rus og spesialpsykiatrisk klinikk ved UNN HF. Foruten koordinering av pasientstrømmen til tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Helse Nord RHF, er Kompetansesenterets hovedmål å bidra til kunnskapsbasert praksis både innen forebygging, tidlig intervensjon og behandling av rusavhengighet.

Rus og spesialpsykiatrisk klinikk er under omorganisering med ny klinikksjef og nytt lederteam. Det nye lederteamet er midlertidig. Det midlertidige lederteamet består av: klinikksjef, kontorleder, oversykepleier, overlege, avdelingsleder, seksjonsleder for behandlingsenhetene som er lokalisert i Tromsø og seksjonsleder for Nordnorsk Kompetansesenter Rus.

Færingen Terapeutiske Samfunn ble etablert i 1993 med eget styre valgt av fylkestinget i Troms. I 1999 ble Færingen en del av fylkeskommunens rustiltak i Troms og fra 2004 en del av klinikken for rusbehandling ved UNN HF. Færingen har siden oppstart i 1993 hatt sin faglige tilhørighet og forankring i Norsk forum for Terapeutiske Samfunn.

Behandlingstilbudet ved Færingen Terapeutiske Samfunn bygger på Veksthusmodellen med ”Fellesskapet som metode” etter prinsipper om hjelp til selvhjelp/gjensidig selvhjelp.

Behandlingen er delt inn i tre strukturer; individuell struktur, fasestruktur og arbeidsstruktur. Hver struktur har sine faste elementer i behandlingen. Behandlingstiden er individuell med et gjennomsnittlig opphold på ca. ett år. Behandlingsmodellen er tydeliggjort og godt integrert i virksomheten.

Færingen Terapeutiske Samfunn har 15 behandlingsplasser og 19,50 stillingshjemler. De ansatte er tverrfaglig sammensatt med sykepleier, vernepleier, psykolog, sosionom, barnevernspedagog, førskolelærer, lærere, gestaltterapeuter, kunstterapeuter og universitetsutdannet pedagoger, filosof, sosialantropologer og statsviter med ulike påbyggingsstudier. Legetjeneste er en marginal ressurs og begrenset til 3. timer pr. uke, med muligheter for telefonisk kontakt utover dette. I akutte situasjoner på ettermiddag, kveldstid og i helger bruker virksomheten kommunal legevakt.

UNN HF har i 2008 framlagt konkret plan om snarlig samlokalisering av alle enhetene for rusbehandling i felles Rus og spesialpsykiatrisk klinikk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.2.2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Program for formøtet ble utsendt 4.4.2008

Formøte ble avholdt 15.4.2008.

Det ble gjennomført befaring ved Færingen Terapeutiske Samfunn 15.4.2008

Program for tilsynet ble utsendt 16.4.2008.

Åpningsmøte ble avholdt 23.4.2008.

Intervjuer
Ni personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24.4.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende fire områder:

Mottak og utredninger av henvisninger

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig utredning av sin helsetilstand innen 30 virkedager, eller raskere dersom det er mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging

Det skal avdekkes om virksomheten oppfyller kravet om forsvarlig tverrfaglig utredning, diagnostisering og funksjonskartlegging av pasientene som grunnlag for å fastsette diagnose og planlegging av behandlingen.

Behandling

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avslutning og utskrivning

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer forsvarlig behandlingsavslutning og utskrivning av pasientene.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:

Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet, ansattes kompetanse og tjenestens utforming, pasientenes medvirkning, kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell, bruk av individuell plan og dokumentasjon av individuelle forløp og virksomhetens forbedringsarbeid.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Avviket som ble avdekket under tilsynet er:

Avvik

Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 Plikt til forsvarlighet, jf 2-1a De regionale helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester og Internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Færingen Terapeutiske Samfunn har som sin primære oppgave å behandle pasienter som i forkant skal være utredet ved Klinikkens vurderingsenhet og henvist til Færingen fra Koordineringsenheten for Helse Nord RHF. Da henviste pasienter ikke er tilstrekkelig utredet ved Vurderingsenheten, må Færingen utrede pasienter ved behandlingsoppstart. Konklusjon av utredningen kan i enkelte tilfeller være at den henviste pasienten ikke kan nyttiggjøre seg Færingens behandlingsprogram. Pasienten henvises da enten tilbake til Koordineringsenheten eller til andre behandlingsenheter i Rus og spesialpsykiatrisk klinikk og blir satt på venteliste for inntak. Ventetiden for nytt inntak kan variere, men for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp kan dette medføre brudd på frist for behandlingsoppstart.
  • Færingen har ikke tilstrekkelig tilgang til kompetanse og ressurser for å utrede henviste pasienter, herunder er tilgang til legetjeneste marginal.
  • Henvisninger til annen spesialisert utredning kan ta lang tid, spesielt henvisninger til psykiatrisk utredning.
  • Det er ikke kultur for å bruke et avvikssystem for å forbedre pasientflyten.

Tilsynet har merket seg:

Tilsynet fikk blant annet følgende opplysninger om forhold i virksomheten som skal sikre at myndighetskrav etterleves innen de reviderte områdene:

For pasienter i behandling ved Færingen er institusjonens behandlingsmodell tydeliggjort og inngripende i virksomheten. Kartlegging av pasientenes omsorg for og samvær med barn ivaretas og individuell plan brukes som et aktivt behandlingsredskap. Færingen tilrettelegger for systematisk samarbeid med pasientenes lokale instanser i forkant av innleggelse og under hele behandlingsprosessen, der pasient, pårørende og nettverkmedvirkning sikres. Det jobbes systematisk med planlagt utskrivning og medvirkning i oppfølging etter behandlingsoppholdet. Informative epikriser vektlegges, men epikrisetiden er varierende. Virksomheten jobber for å få ned epikrisetiden.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Færingen Terapeutiske Samfunn har ikke et overordnet styrings- og kvalitetssystem, noe som medfører at roller, ansvar og myndighetsområder er utydelige. Virksomheten har flere nedskrevne prosedyrer, men disse er ikke satt i et overordnet system. Virksomheten har ikke kultur for bruk av avviksmeldinger som grunnlag for systematisk forbedringsarbeid.

Rus og spesialpsykiatrisk klinikk er under omorganisering og arbeidet med ny struktur er påbegynt.

7. Regelverk

I tilsynet ble virksomheten vurdert opp mot følgende regelverk:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester m.v
  • Forskrift om ventelisteregistrering
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om individuell plan
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Styrende dokumenter/informasjon om faseorganisering, tjenester og tiltak

Stillingsbeskrivelser for avdelingsleder med seksjonsansvar, seksjonsleder, psykolog, fagkonsulent, miljøterapeut, miljøarbeider og hjelpepleier, økonomikonsulent, personalkonsulent, førstesekretær (udaterte)

Møtestruktur på Færingen Terapeutiske Samfunn, pr. 12.2.2004

Navneliste over ansatte, datert 1.4.2008

Undervisning og veiledningsplan for ekstravakter april – mai 2008

Oversikt over seminarer for beboere (og frigjorte ansatte på jobb) februar 2008

Notat om utredning, funksjonskartlegging, diagnostisering, planlegging og evaluering av helsetjenester levert på Færingen (udatert)

Retningslinjer for håndtering av legemidler ved Færingen Terapeutiske Samfunn, datert 30.8.2006

Diverse rutiner ved Færingen Terapeutiske Samfunn;

o       Bruk av narcanti ved overdose (udatert), førstehjelp v/overdose, datert 21.6.2006.

o       Nødhjelpssituasjon ved kramper/generell krampe forebyggende regime, datert 6.1.2005.

o       Urinprøverutiner Færingen (udatert)

Rapport fra farmasøytisk revisjonstilsyn, datert 1.11.2007

Brev til Sykehusapoteket Nord HF vedrørende lukking av avvik, datert 4.2.2008, vedlagt:

- prosedyre for generisk bytte av legemidler (udatert)

- sjekkliste for nytilsatte vernepleiere, sykepleiere og leger.

- legemiddelhåndtering og sykepleier-/vernepleieroppgaver.

- utdeling av medisin/legemiddel ifølge medisinkort - skjema for avkryssing og underskrift

- signeringsskjema for utlevert ukedosett, avkryssing og underskrift

- rutine for dobbeltkontroll av injeksjoner/avkryssingsskjema for injeksjoner

- prosedyre for utlevering av ferdig istandgjorte pasientdoser A preparater

- dobbeltkontroll av medisindosetter/skjema for avkryssing

- 26.10.2007, /skjema foreskrivning og utdeling av A-prepareter

Kartleggingsverktøy ”vondt i kroppen”

ADULT ADHD SELF-REPORT SCALE (ASRS) – selvrapportskjema

Epikrisemal

Klientkartleggingsskjema til bruk for tiltak i rusfeltet.

Arbeidsdokument for klinisk møte – sjekkliste (udatert)

Grunnriss og sentrale begreper – arbeidsstrukturen Færingen (udatert)

Kontrakt avmønstringsbolig

Liste – og skjemamanual – avmønstringsfasen, datert 31.8.2006

Notat om brukermedvirkning, udatert

Mal for henvisning om plass ved Færingen Terapeutiske Samfunn, datert 5.2.2008

Rutiner ved inntak (udatert)

Notat om ansvarsgruppekonsept – hyppighet og deltakere – ansvarsgruppenes arbeid (udatert)

Mal – vedtak om rett til individuell plan, datert 3.4.2008

Mal for individuell plan, gyldig fra 3.4.2008

Mal for innkomstnotat Færingen (udatert)

Informasjon om oppfølgingsgruppe vinter og vår 2008

Prosjektprotokoll – studie av behandling for mennesker med samtidig rus –og psykiske lidelser (udatert)

Mal – arbeidsavtale mellom Færingen Terapeutiske samfunn og beboer

Notat over antall henvisninger 1.10.2007 – 31.3.2008

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Sjekkliste for rutiner ved inntak/utskrivning, datert 21.4.2008

Sjekkliste ved mottak av ny beboer (udatert)

Plan for forebygging/håndtering av kriser (udatert)

Beredskapsplan for Færingen Terapeutiske Samfunn (udatert)

Protokoll for bruk ved kroppsvisitasjon og ransaking

Perm om Færingen Terapeutiske Samfunn (udatert)

Taushetserklæring

Avd.møte perm – referat 7.9.2005 – 16.4.2008. Vedtak om rolle

Diverse rutiner – kjøkken

Svarteboka 15.9.1997:

-Prosedyrer for kramper.

- Obligatorisk opplæring for nytilsatte og ekstravakter, datert 7.12.2007

Kliniske møter 2007-2008

Daglige avtaler – rådgiverkontoret 2008

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

Helsetilsynet i Troms, brev av 25.2.2008 – varsel om tilsyn

Helsetilsynet i Troms, telefon- og e-posthenvendelser 26.3.2008, 28.3. 2008 og 31.3.2008 - vedrørende oversendelse av dokumentasjoner og navn på kontaktperson for tilsynet.

Helsetilsynet i Troms, e-post oversendelse 31.3.2008, vedlagt brev av 25.2.2008 - varsel om tilsyn.

Helsetilsynet i Troms, brev av 4.4.2008 - bekreftelse på gjennomføring av tilsyn, vedlagt program for felles formøte 15.4.2008.

UNN HF, Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, 10.4.2008 – avlevering av dokumenter

Helsetilsynet i Troms, brev og e-post av 16.4.2008 - program for tilsynsdagene.

Helsetilsynet i Troms, e-post av 8.5.2008 – oversendelse av foreløpig tilsynsrapport

UNN HF, Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, e-post 16.5.2008 – tilbakemelding på foreløpig tilsynsrapport.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon/stilling

Formøte

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kristin Røymo

Enhetsleder

x

x

x

Andreas Harnang

Psykolog

x

x

x

x

Tone Bakke

seksjonsleder

x

x

x

x

Henrik Broberg

konst.seksjonsleder

x

x

Bente Simonsen

Sykepleier

x

x

Cicilie Sonstad

Rådgiver

x

x

x

Bård Schive

konst.seksjonsleder

x

x

Øystein Pedersen

ass.lege

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Brith Kvalnes, revisjonsleder
Evy Basso Moen, revisor
Birgit Heier Johansen, revisor