Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Mottak og utredninger av henvisninger
  2. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
  3. Behandling
  4. Avslutning og utskrivning

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:

Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet, ansattes kompetanse og tjenestens utforming, pasientenes medvirkning, kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell, bruk av individuell plan og dokumentasjon av individuelle forløp og virksomhetens forbedringsarbeid.

Generelle betraktninger fra tilsynet

Det er stor etterspørsel etter Nordlandsklinikkens behandlingstilbud.

Hittil i år 2008 har virksomheten hatt gjennomsnittlig 70 % fristbrudd på behandlingsoppstart. Oppgitt grunn for dette er organisering og kapasitet for avrusning.

Virksomheten har rutiner for samarbeid med øvrige spesialisthelsetjenester.

Funn

Avvik


Virksomheten sikrer ikke nødvendig helsehjelp til henviste pasienter ved at frist for behandlingsoppstart ikke overholdes.

Det ble gitt to merknader:

Merknad 1

Virksomheten kan i større grad legge til rette for medvirkning og evaluering slik at ansattes samlede kunnskap og erfaring utnyttes og ivaretas.

Merknad 2

Behandlingsmodellen er ikke tilstrekkelig tydeliggjort og inngripende i den daglige virksomheten

Dato: 10.10.2008

Brith Kvalnes
revisjonsleder

Birgit Heier Johansen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge, rus og spesialpsykiatrisk klinikk, Nordlandsklinikken i perioden 25.2.2008— 10.10.2008.

Helsetilsynet har planlagt å føre tilsyn med fire rusbehandlingsenheter innenfor UNN HF i 2008; Færingen Terapeutiske Samfunn, Basisenheten, Nordlandsklinikken og LAR i NORD.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

UNN HF, Rus og spesialpsykiatrisk klinikk har totalt 59 døgnplasser for rusbehandling fordelt på 5 behandlingsenheter. Tre av døgnbehandlingsenhetene er i Tromsø og to i Narvik. . I tillegg til døgnbehandlingsenhetene utøves poliklinisk behandling ved to enheter i Tromsø. Videre inngår Nordnorsk Kompetansesenter Rus (NNK-Rus) som er lokalisert i Narvik, i Rus og spesialpsykiatrisk klinikk ved UNN HF. Foruten koordinering av pasientstrømmen til tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Helse Nord RHF, er Kompetansesenterets hovedmål å bidra til kunnskapsbasert praksis både innen forebygging, tidlig intervensjon og behandling av rusavhengighet.

Rus og spesialpsykiatrisk klinikk er under omorganisering med ny klinikksjef og midlertidig lederteam. Det midlertidige lederteamet består av: klinikksjef, kontorleder, oversykepleier, overlege, avdelingsleder, seksjonsleder for behandlingsenhetene som er lokalisert i Tromsø, avdelingsleder Nordlandsklinikken og seksjonsleder for Nordnorsk Kompetansesenter Rus (NNK-Rus).

Nordlandsklinikken ligger i Narvik kommune. Nordlandsklinikken har en tverrfaglig sammensatt personalstab på 47,67 årsverk, fordelt på psykologer, vernepleier, sykepleier, sosionom, barneevernspedagog, kunstterapeut, aktivitør, merkantilt personell og miljøarbeidere med variert bakgrunn. Klinikken har tilrettelagt for sykepleiefaglig personell i tjeneste på døgnbasis. Det er videre ansatt lege i 40 % stilling med fast kontortid på klinikken og tilgjengelighet på telefon hver dag mellom kl. 08 — 22. Når det gjelder medisinsk beredskap og tilsyn resten av døgnet, er det inngått avtale med UNN HF, Narvik sykehus.

Nordlandsklinikken er delt opp i to enheter: en skjermet enhet med 3 døgnplasser for krise-, avrusning og skjermingsopphold av kortere varighet og en behandlingsenhet med 24 døgnplasser for opphold inntil 6 måneder. Klinikken tar imot rusmiddel — og medikamentavhengige pasienter over 18 år fra hele helseregion til individuelt tilrettelagt behandlingsopphold. Klinikken har i 2008 hatt en betydelig utskifting av personale, noe som i tillegg til lav tilgang på avrusningsplasser, har medført at klinikken ikke har ratt utnyttet sin behandlingskapasitet og tverrfaglig behandlingstilnærming.

Av Nordlandsklinikkens virksomhetsplan for 2008 forventes en aktivitet på 230 døgnbehandlingsopphold med en gjennomsnittlig liggetid på 45 døgn.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.2.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 15.4.2008.

Befaring ved Nordlandsklinikken ble gjennomført 23.9.2008

Åpningsmøte ble avholdt 24.9.2008.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble 23.9.2008 gjennomført befaring ved Nordlandsklinikken. Sluttmote ble avholdt 25.9.2008..

4. Hva tilsynet omfattet

Mottak og utredninger av henvisninger

a) Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig utredning av sin helsetilstand innen 30 virkedager, eller raskere dersom det er mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

b) Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienter under 23 år med psykiske eller rusrelaterte lidelser, jf ny ventetidsgaranti fra 1.9.2008, får en forsvarlig utredning av sin helsetilstand innen 10 virkedager og at helsehjelp iverksettes innen 65 virkedager.

Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging

Det skal avdekkes om virksomheten oppfyller kravet om forsvarlig tverrfaglig utredning, diagnostisering og funksjonskartiegging av pasientene som grunnlag for å fastsette diagnose og planlegging av behandlingen.

Behandling

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avslutning og utskrivning

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer forsvarlig behandlingsavslutning og utskrivning av pasientene.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:
Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet, ansattes kompetanse og tjenestens utforming, pasientenes medvirkning, kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell, bruk av individuell plan og dokumentasjon av individuelle forløp og virksomhetens forbedringsarbeid.

5. Funn

Avvik

Virksomheten sikrer ikke nødvendig helsehjelp til henviste pasienter ved at frist for behandlingsoppstart ikke overholdes.

Avvik fra:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a De regionale helseforetakenes ansvar for spesialisthelsejenester og § 2-2 Plikt til forsvarlighet. Pasientrettighetsloven § 2-1

Avviket baserer seg på følgende:

  • Virksomheten opplyser at det i 2008 gjennomsnittlig har vært 70 % fristbrudd på behandlingsoppstart.
  • Gjennomgang av journaler for 49 pasienter i behandling siste halvår viser 12 fristbrudd på behandlingsoppstart.
  • Dette er kjent i virksomheten.
  • Det er oppgitt at lav avrusningskapasitet medvirker til utsettelse av behandlingsoppstart
  • Rus og spesialpsykiatrisk klinikk (tidligere Rusklinikken) har i plan, datert 2.4.2003 utredet etablering av ny akutt — og utredningsenhet.

Kommentar
Merknader til Lov om pasientrettigheter § 2-1 Rett til nødvendig helsehjelp presiserer at “Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal fa nødvendig helsehjelp.

Ved fastsettelse av fristen far spesialisthelsetjenesten en juridisk bindende forpliktelse til å oppfylle pasientens rettighet, og pasienten får et rettslig krav på behandling innen fristen.”

Merknad 1

Virksomheten kan i større grad legge til rette for medvirkning og evaluering slik at ansattes samlede kunnskap og erfaring utnyttes og ivaretas.

Merknaden er basert på følgende:

  • Virksomheten har daglige møter for ansatte med tjeneste på dagtid hvor tjenestetilbudet gjennomgås og evalueres, men det er ikke noe tilsvarende arena for de som arbeider i turnus, på natt eller på skjermet avdeling.

Merknad 2

Behandlingsmodellen er ikke tilstrekkelig tydeliggjort og inngripende i den daglige virksomheten.

Merknaden er basert på følgende:

  • Virksomheten har tilbud om internundervisning, kurs og kompetansehevende tiltak for alle ansatte. Det har vært stor utskifting av ansatte siste år, virksomhetens rutiner for opplæring og oppfølging av nytilsatte kan forbedres.

Tilsynet har merket seg

  • Tilsynet fikk blant annet følgende opplysninger om forhold som skal sikre at myndighetskrav etterleves innen de reviderte områdene:
  • Pasientens behov for tiltak kartlegges systematisk innen 14 dager og innarbeides i behandlingsplanen
  • Virksomheten har rutiner for systematisk samarbeid med henvisende instans
  • Kartlegging av omsorg for og samvær med barn er i fokus under behandlingen
  • Virksomheten informerer systematisk om individuell plan
  • Diagnostisering av pasientene i henhold til ICD-10 gjennomføres systematisk
  • Det er etablert rutiner for tilkalling av lege og helsehjelp ved akutte behov
  • Nordlandsklinikken har systematisk journalføring med informative journalnotater og epikriser som oversendes henvisende instans, i hovedsak innen 7 dager etter utskrivning
  • Det er etablert rutiner for håndtering av ny ventelistegaranti for barn og unge
  • Ventelisten oppdateres systematisk
  • Virksomheten har pasientenes helhetlige sosiale og helsemessige behov i fokus

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

UNN er i en omorganiseringsprosess som involverer Nordlandsklinikken. Ledelsestruktur og rutiner er i endring. Virksomhetens ledelse og oppgaver slik virksomheten fremstår i dag er kjent av alle.

Virksomheten har rutiner for avvikshåndtering: Ansatte melder avvik både muntlig og skriftlig til ledelsen og det gis tilbakemelding. Hver morgen gjennomføres teammøte for ansatte som arbeider på dagtid. Dette møtet gjennomgår pasientbehandling og daglig drift.

7. Regelverk

I tilsynet ble virksomheten vurdert opp mot følgende regelverk:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester m.v.
  • Forskrift om ventelisteregistrering
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om individuell plan
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under f av revisjonen:

  • UNN, Strategiske virksomhetsresultater 2007
  • Nordlandsklinikken, Virksomhetsplan 2008
  • “Vedrørende endringer i ledergruppen ved Rusklinikken i UNN, avd. Nordlandsklinikken”, udatert
  • Hva er Koordineringsenheten? http://www.rusbehandling.org
  • Helse Nord, Henvisningsrutiner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, Helse Nord, pr mars 2007
  • Hålogalandssykehuset, Nordlandsklinikken, styringsdokument 1. Overordnet rammeplan for Nordlandsklinikkens virksomhet og organisering, udatert
  • Oversikt over ansatte, navn, stilling, osv
  • Sjekkliste pasientforløp ved Nordlandsklinikken, udatert
  • Flytskjema vedr behandlingsforløp ved Nordlandsklinikken, udatert
  • Prosedyre for koordinatorrollen, gyldig til 2.9.2008
  • Retningslinjer for journalansvarlig, gyldig fra 1.3.2006
  • Miljøarbeidernes rolle i iht kvinnetiltak, gyldig til 2.9.2008
  • Rutiner-koordinering av ressurser, gyldig til 2.9.2008
  • Opplæring pasienter, gyldig til 2.9.2008
  • Prosedyre-individuell plan, gyldig til 2.9.2008
  • Prosedyre ved utskriving av pasienter, gyldig til 2.9.2008
  • Retningslinjer-ruset pasient ved ankomst, gyldig til 2.9.2008
  • Retningslinjer for permisjoner med overnatting, gyldig til 2.9.2008
  • Veileder for mannegruppa ved Nordlandsklinikken, gyldig til 2.9.2008

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Nordlandsklinikken Virksomhetsplan 2006
  • Klinikkskole og veiledning på Nordlandsklinikken våren 2008
  • Melde/avvik skjema
  • Følgende medikamenter kan sykepleier/vernepleier ved Nordlandsklinikken gi til pasienter uten skriftlig eller muntlig forordning fra lege
  • Søknader under behandling/venteliste rettighetspasienter/Venteliste/Venteliste oppfølging/Individuell oppfølging fra søknadsdato 26.6.2008 til 4.9.2008
  • Liste over søknader om vurdering av tverrfaglig spesialisert behandling fra dato 23.7.2008 — til 23.9.2008
  • Orientering til pasienten
  • Kurs-perm høsten 2008
  • Brev mai inntaksteamet: Vedrørende søknad om behandlingsplass på Nordlandsklinikken, ikke plass innenfor rettighetsfristen, til pasient
  • Brev mal inntaksteamet: Vedrørende søknad om behandlingsplass på Nordlandsklinikken, tilbud om plass, til pasient
  • Brev mal Nordlandsklinikkens vurderingsinstans: Vedrørende henvisning om vurdering av pasientrettigheter, til Koordineringsenheten
  • Brev mai inntaksteamet: Vedrørende søknad om behandlingsplass på Nordlandsklinikken, avslag, til pasient
  • Brev mal inntaksteamet: Vedrørende søknad om behandlingsplass på Nordlandsklinikken, konkret dato, til pasient
  • Stillingsbeskrivelse for miljøarbeider
  • Stillingsinstruks for sykepleier på Nordlandsklinikken
  • Stillingsinstruks for miljøterapeut på Nordlandsklinikken
  • Sykepleieroppgaver
  • 49 journaler for innskrevne pasienter fra 4.2.2008 — 2.9.2008
  • Nordlandsklinikken, Brukerundersøkelse, spørreskjema
  • Mottakelsen/FAM ved Hålogalandssykehuset Narvik, avtale om indremedisinsk / kirurgisk- og allmennmedisinsk tilsyn, 12.3.2004
  • Hålogalandssykehuset Narvik v/direktøren, Ledermøtets vedtak av 18.3.2004 angående medisinsk /kirurgisk tilsyn
  • Retningslinjer for medisinsk ansvar på Nordlandsklinikken
  • Metodebok for henvisninger til vurdering til spesialisthelsetjenesten og Nordlandsklinikken, gyldig fra 27.2.2006
  • Årbok 1995 Nordlandsklinikken
  • Nordlandsklinikken, “Fra hotell Krienbhl til regionalt kompetansesenter” 1983-2001
  • Etablering av en akutt- og utredningsenhet ved Nordlandsklinikken, 2.4.2003
  • A-klinikken - Håkvik

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Helsetilsynet i Troms brev av 25.2.2008 Varsel om tilsyn
  • Helsetilsynet i Troms brev av 6.6.2008 Tilsyn med spesialisthelsetjenesten til rusmiddelmisbrukere, fastsettelse av datoer for tilsyn
  • Helsetilsynet i Troms brev av 23 .7.2008, utsettelse til 23. 24. og 25. 9.2008
  • Nordlandsklinikkens e-post av 2.9.2008, 4.9.2008, 9.9.2008 og 17.9.2008 — dokumentoversendelse
  • Helsetilsynet i Troms brev av 9.9.2008 Program for tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Britt Jonassen

Enhetsleder/sykepleier

X

X

X

Trond Abrahamsen

Miljøterapeut/sykepleier

X

X

X

Ole B. Kristiansen

Miljøarbeider

X

X

X

Bente Niljord

Miljøterapeut/sykepleier

X

X

Line Mikalsen

Behandler

X

X

X

Guro Brandvik

Psykolog

X

X

Truls Munkvold

Miljøarbeider

X

X

Lena Mikalsen

Konsulent merkantil

X

X

X

Andreas Holund

Lege

X

X

Hege Haugen

Nattsykepleier

X

X

Knut Østvik

Psykolog/avdelingsleder

X

X

June Vik

Sykepleier

X

Katrin Haugen

Sykepleier/Jordmor

X

Andreas Østvik

Psykolog

X

Anita Danielsen

Sykepleier

X

Ann-Carin Abelsen

Sykepleierstudent

X

Anita Nilssen

Miljøarbeider

X

Anette Løveng

Sosionom

X

Marielle Kramer

Sykepleier / miljøterapeut

X

Carina Mikalsen

Sykepleierstudent

X

Sickan Anderson

Sykepleier

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor Birgit Heier Johansen
Revisor Evy Basso Moen
Revisjonsleder Brith Kvalnes