Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble funnet og merknader som ble gjort innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og utredninger av henvisninger
  • Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging
  • Behandling
  • Avslutning og utskrivning

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:

  • Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • Ansattes kompetanse og tjenestens utforming
  • Pasientenes medvirkning
  • Kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell
  • Bruk av individuell plan og dokumentasjon av individuelle forløp
  • Virksomhetens forbedringsarbeid

Generelle betraktninger fra tilsynet

Virksomheten har i dag ikke et overordnet styrings- og kvalitetssystem, noe som medfører at roller, ansvar og myndighetsområder er utydelige. I forbindelse med omorganisering av Rus og spesialpsykiatrisk klinikk er arbeidet med å sikre overordnet styringssystem og kvalitetssystem for virksomheten påbegynt.

Funn

Det ble avdekket to avvik og gitt en merknad under tilsynet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Avvik 1

Virksomheten sikrer ikke tverrfaglig vurdering og tildeling av helsehjelp i samsvar med regelverk

Avviket er hjemlet i Lov om pasientrettigheter § 2-2 første og annet ledd og Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-1a femte ledd og Prioriteringsforskriften § 2  og Forskrift om internkontroll § 4

Avvik 2

Virksomheten anvender to journaler for hver pasient.

Avviket er hjemlet i Forskrift om pasientjournal § 5

Merknad

Det mangler rutiner for å sikre telefontilgjengelighet.

Dato:29.1.2009

Birgit Heier Johansen
revisjonsleder

Evy Basso Moen
revisor

Henning Aanes
revisor

Geir Åge Bendiksen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, LARiNord i perioden 5.09.08 – 29.01.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2008. Helsetilsynet har gjennomført tilsyn med fire rusbehandlingsenheter innenfor UNN HF i 2008; Færingen Terapeutiske Samfunn, Basisenheten, Nordlandsklinikken og LARiNord.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet med LARiNord ble ført av Helsetilsynet i Troms i samarbeid med Helsetilsynet i Nordland og Helsetilsynet i Finnmark.

Det har i forbindelse med tilsynet vært avholdt møter med fastleger, vurderingsenheter, koordineringsenheten, Nordnorsk kompetansesenter og MARBORG.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

UNN HF, Rus og spesialpsykiatrisk klinikk har totalt 59 døgnplasser for rusbehandling, fordelt på 5 behandlingsenheter. Tre av behandlingsenhetene er i Tromsø og to er i Narvik. I tillegg utøves poliklinisk behandling ved to enheter i Tromsø.

Nordnorsk Kompetansesenter Rus lokalisert i Narvik inngår også i Rus og spesialpsykiatrisk klinikk ved UNN HF. Foruten koordinering av pasientstrømmen til tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Helse Nord RHF, er Kompetansesenterets hovedmål å bidra til kunnskapsbasert praksis både innen forebygging, tidlig intervensjon og behandling av rusavhengighet.

Rus og spesialpsykiatrisk klinikk er under omorganisering med ny klinikksjef og nytt lederteam.

LARiNORD har det overordnede faglige ansvaret for legemiddelassistert rehabilitering i Helseregion Nord. Dette innebærer ansvar for inntak og utskriving av tiltaket, samt å kvalitetssikre det løpende tiltaket for den enkelte. Virksomheten har veiledningsansvar overfor kommuner i regionen både i forhold til legemiddel- og rehabiliteringsdelen av tiltaket.

LARiNORD er lagt til Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) og er organisert som en egen enhet under Rusklinikken UNN HF. Personalet har tverrfaglig kompetanse, i alt 11 årsverk fordelt på en lege, en psykolog, syv fagkonsulenter, en kontorfagmedarbeider og en enhetsleder. Tiltaket har utøvende team med fire av de 11 ansatt i Nordland, med kontortilhørighet ved Nordlandsklinikken i Narvik og i Bodø Sentrum.

LARiNord er et tiltak for personer som i hovedsak er over 25 år som har hatt en langvarig, opiatdominert avhengighet uten at andre behandlings-, rehabiliterings- og omsorgstiltak har forhindret at livssituasjonen domineres av opiatavhengighet.

Det er økende søkning til LARiNord som i dag har ca 290 pasienter som med LAR-tilbud, 36 venter på oppstart og i tillegg er det ca 15 nye søknader til vurdering.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.09.08. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Samtaler med : Fastleger, vurderingsenheter, koordineringsenheten, Nordnorsk kompetansesenter og MARBORG i tiden 24.09-24.11.08.

Åpningsmøte ble avholdt 25.11.08.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet om dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26.11.08.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende fire områder:

Mottak og utredninger av henvisninger

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig utredning av sin helsetilstand innen 30 virkedager, eller raskere dersom det er mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Videre skal det avdekkes om virksomheten sikrer at barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet får sin helsetilstand vurdert innen 10 virkedager fra henvisningen er mottatt, og at oppfyllelse av rett til nødvendig helsehjelp ikke overstiger 65 virkedager fra rett til nødvendig helsetjeneste er gitt.

Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging

Det skal avdekkes om virksomheten oppfyller kravet om forsvarlig tverrfaglig utredning, diagnostisering og funksjonskartlegging av pasientene som grunnlag for å fastsette diagnose og planlegging av behandlingen.

Behandling

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avslutning og utskrivning

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer forsvarlig behandlingsavslutning og utskrivning av pasientene.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:

Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet, ansattes kompetanse og tjenestens utforming, pasientenes medvirkning, kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell, bruk av individuell plan og dokumentasjon av individuelle forløp og virksomhetens forbedringsarbeid.

5. Funn

Det ble avdekket to avvik og en merknad under tilsynet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Avvik 1

Virksomheten sikrer ikke tverrfaglig vurdering og tildeling av helsehjelp i samsvar med regelverk.

Avviket er hjemlet i

  • Lov om pasientrettighetslovens § 2-2 første og annet ledd og
  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-1a femte ledd
  • Prioriteringsforskriften § 2
  • Forskrift om internkontroll § 4

Avvik avdekket på grunnlag av:

  • LariNord har ikke etablert rutiner som sikrer overholdelse av vurderingsfristen. I prosedyrehåndboken for virksomheten beskrives fristen på 30 dager, men det fremkommer ikke hvordan den faktisk skal ivaretas i forhold til de rutiner som for øvrig er etablert i vurderingsperioden.
  • Gjennomgang av 20 journaler fra siste halvår viser 5 brudd på vurderingsfristen. Det tilsvarer 25 % som samsvarer med virksomhetens egne registreringer
  • Ikke innarbeidet prosedyre for ivaretakelse av prioriteringsforskriften § 4a
  • Det mangler sosialfaglig kompetanse i vurderingsenheten/inntaksmøte
  • Vedtak om oppstart av behandling er ikke begrunnet og inneholder ikke opplysninger om klageadgang
  • Ovenstående bekreftes i intervju

Kommentar:
Etter endring i spesialisthelsetjenesteloven § 2 – 1a første ledd, omfatter begrepet spesialisthelsetjeneste nå også tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Det vil si tjenester med både helsefaglig og sosialfaglig kompetanse.

Avvik 2

Virksomheten anvender to journaler for hver pasient

Avviket er hjemlet i Forskrift om pasientjournal § 5

Avviket bygger på følgende:

  • Pasientopplysninger er samlet i datajournaler, i tillegg har de en papirjournal. Det er ikke opplyst i de to journaltypene at det finnes opplysninger i en annen journal.

Merknad

Det mangler rutiner for å sikre telefontilgjengelighet

Merknaden bygger få følgende observasjon:

  • Det er ikke etablert klare rutiner for hvem som har ansvaret for å besvare telefonene ved den merkantiles fravær.
  • Videreformidling av telefoner fra merkantil til fagkonsulenter som er på reise skjer over data. Beskjeden blir ikke mottatt dersom fagkonsulenten ikke er logget på datamaskinen, og det kan gå for lang tid før fagkonsulenten ringer opp igjen.
  • Samarbeidspartnere tilsynet har vært i kontakt med, har opplyst at det kan være vanskelig å få kontakt med fagpersoner på telefon.
  • Det fremkommer i intervju at det i perioder kan være problemer med telefontilgjengelighet. Det er ikke lagt til rette for at telefontilgjengelighet for samarbeidspartnere spesielt blir ivaretatt. Jf. Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 Veiledningsplikten

Tilsynet har merket seg:

Virksomheten bærer preg av å være pasientsentrert i holdninger og prioriteringer
– Fagpersonell fra virksomheten prioriterer å møte på ansvarsgruppemøter
– De reiser ut på søknadsmøter
– Behandlingsfristen har de redusert til ett fristbrudd siste halve året

6. Vurdering av styringssystemet

LARiNord har ikke et overordnet styrings- og kvalitetssystem, noe som medfører at roller, ansvar og myndighetsområder er utydelige. Det er ikke etablert noen systematisk opplæring av alle nyansatte. Virksomheten har ikke utarbeidet beskrivelser av ansattes myndighet og ansvarsområder. Utarbeidelse av prosedyrehåndbok pågår.

Virksomheten har fortløpende muntlig avvikshåndtering, men det er ikke kultur for bruk systematisk skriftlig avviksrapportering eller å bruke avviksmeldinger som grunnlag for systematisk forbedringsarbeid. Det er ikke rutiner for overordnet evaluering av tjenesten.

Det arbeides i liten grad med internkontroll for systematisk styring og forbedringsarbeid i virksomheten i henhold til Internkontrollforskriften.

Rus og spesialpsykiatrisk klinikk er under omorganisering og arbeidet med ny struktur er påbegynt.

7. Regelverk

I tilsynet ble virksomheten vurdert opp mot følgende regelverk:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester m.v
  • Forskrift om ventelisteregistrering
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om individuell plan
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisering av virksomheten
  • Oversikt ledere og personell
  • Navneliste
  • Opplæringstiltak/plan over internundervisning 2008
  • Samarbeidsavtaler
    Samarbeidsavklaring mellom LARiNord og kommunene datert 22.01.08
    Utkast til samarbeidsavtale mellom UNN HF, Tromsø kommune og kriminalomsorgen datert 1.11.08
  • Utkast til prosedyrehåndbok for LARiNord m/vedlegg, udatert
  • Brukermedvirkning
  • Virksomhetsrapport

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Venteliste 13.12.04 – 11.11.08
  • Stabsmøtebok 4.03.05 – 21.11.08
  • Driftsbok 4.01.05 – 25.09.08
  • Vedr. søknad om legemiddelassistert rehabilitering, – mal
  • Referat fra søknadsmøte gjennomgått ved - mal

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Helsetilsynet i Troms brev av 10.9.08 Varsel om tilsyn
  • UNN brev av 19.10.08 Dokumentasjon fra LARiNord
  • UNN mail av 28.10.08 Virksomhetsrapport 2007
  • Helsetilsynet i Troms brev av 21.11.08, Program
  • Helsetilsynet i Troms brev av 8.01.09 Foreløpig rapport
  • LARiNord brev av 19.01.09 Tilbakemelding

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Jorunn Lorentsen

Enhetsleder

X

X

X

Terje Simonsen

Overlege

X

X

X

Hanne Nergård

Psykolog

X

X

X

Reidar Høifødt

Overlege/avd.leder

X

X

Dag Bergheim

Fagkonsulent

X

X

X

Janne Christine Pedersen

Helsesekretær

X

X

Hans Inge Hestnes

Fagkonsulent i Narvik

17.09.08

I tillegg ble det gjennomført samtaler med følgende:

Anita Aspvik

Fagkonsulent i Bodø

24.11.08

Torbjørn Elvenes

Fagkonsulent i Bodø

24.11.08

Koordineringsenheten, Helse-Nord

Narvik

23.09.08

Nord-Norsk kompetansesenter

Narvik

23.09.08

Marborg

Tromsø

5.11.08

Marborg

Bodø

Fastlege

Tromsø

4.11.08

Fastlege

Bodø

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor/fylkeslege Henning Aanes, Helsetilsynet i Nordland
Revisor/rådgiver Geir Åge Bendiksen, Helsetilsynet i Finnmark
Revisor/fagsjef Evy Basso Moen, Helsetilsynet i Troms
Revisjonsleder/fagsjef Birgit Heier Johansen, Helsetilsynet i Troms