Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 7. mai og 8. mai 2008 tilsyn med Storfjord kommune, Åsen omsorgssenter.

Hovedmålet med tilsynet var å undersøke om Storfjord kommune, Åsen omsorgssenter, sikrer faglig forsvarlig legemiddelhåndtering, føring av journal, ivaretakelse av grunnleggende behov samt sikrer at bemanning og kompetanse er i forhold til de oppgaver som skal ivaretas.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble påpekt 2 avvik. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten. Det ble ikke påpekt merknader.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at journalen inneholder alle relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen.

Avvik 2

Det er ikke etablert internkontrollsystem i virksomheten.

Dato: 23.6.08

Randi Sagvolden
revisjonsleder

Lena Nordås
revisor

Kåre Christian Nordhus
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Åsen omsorgssenter i perioden 28.2.2008 – 23.6.08. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2008.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Storfjord kommune hadde i 2007 1898 innbyggere hvorav 64 personer som er 80 år eller eldre. Pleie- og omsorgstjenesten i Storfjord kommune er delt inn i to distrikter, Skibotn og Indre Storfjord. I hvert distrikt er det et omsorgssenter. Distrikt Indre Storfjord med Åsen omsorgssenter har 17 plasser hvorav 6 er korttidsplasser. Distrikt Skibotn med Skibotn omsorgssenter har 9 plasser, som først og fremst et tilbud til senil demente. Både Skibotn omsorgssenter og Åsen omsorgssenter er godkjent som boform med heldøgns omsorg og pleie med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven.

I dag er det to omsorgsboliger med nær beliggenhet til omsorgssentrene. Det planlegges utbygging av omsorgsboliger på Engstadjordet, Oteren. Videre er det søkt om midler for å starte planlegging av flere boliger tilknyttet sentrene (4 stykker til Åsen og 2 stykker til Skibotn). På Elvevoll er det en bolig med fire leiligheter med tilbud til psykisk utviklingshemmede.

Tilsynslegearbeidet utgjør 2 til 3 timer per uke ved Åsen omsorgssenter. Tilsynslegen var også ellers tilgjengelig i sin arbeidstid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.2.2008.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 7.5.2008.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Åsen omsorgssenter.

Sluttmøte ble avholdt 8.5.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

1. Om kommunen sikrer at pasienter ved Åsen omsorgssenter får en helhetlig og forsvarlig tjeneste med særlig fokus på:

  • Legemiddelhåndtering
  • Herunder oppbevaring og utdeling av legemidler
  • Føring av pasientjournal
    Herunder oppretting og organisering av journal, journalansvarlig og journalens innhold

2. Om kommunene sikrer at bemanning og kompetanse står i forhold til de oppgaver som skal ivaretas

3. Om kommunen sikrer at virksomheten og ansatte kontinuerlig tilstreber at den enkelte beboer:

  • Får de tjenester vedkommende har behov for i rett tid
  • Opplever respekt, forutsigbarhet og trygghet
  • Får dekket fysiologiske behov
  • Får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og pleie- og omsorg

5. Funn

Revisjonen avdekket to avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at journalen inneholder alle relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a
  • Journalforskriften §§ 5 og 8

Avviket bygger på følgende:

  • Pasientjournalsystemet er oppdelt i fire ulike deler, legejournal, sykepleierjournal, kardeks medisiner og kardeks daglige papirer, som medfører risiko for svikt på grunn av vansker med å ha oversikt.
  • Relevante og nødvendige opplysninger om vurderinger og behandlingstiltak blir ikke alltid journalført.
  • I pasientjournaler ble det ikke funnet opplysninger om undersøkelser og vurderinger i forbindelse med oppstart av medikamentell behandling.

Kommentar:
§ 1-3a, første setning (Tilrettelegging m.v.)

Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift..

§ 5 (Oppretting og organisering av journal)

Det skal som hovedregel anvendes en samlet journal for den enkelte pasient selv om helsehjelp ytes av flere innen virksomheten. Unntaket er virksomheter hvor enheter både faglig og organisatorisk klart fremstår som separate deltjenester.

§ 8 (Krav til journalens innhold)

Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige

Paragrafen har listet opp en rekke opplysninger som kan være nødvendige. Her vises det spesielt til:

f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.

Avvik 2

Det er ikke etablert internkontrollsystem i virksomheten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende:

  • Det mangler et system for å sikre at dokumenter godkjennes, dateres, og revideres. IKT-perm er ikke blitt ferdigstillet eller iverksatt.
  • Det fremkom ved intervju at det ikke er etablert rutiner for å registrere klager og uønskede hendelser slik at disse kan brukes i et kontinuerlig forbedringsarbeid. Det er ikke kjent hva som skal meldes, til hvem og hva som skjer med meldingene.

Kommentar:
§ 3 (Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll)

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

§ 4 (Innholdet i internkontrollen)

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten

Tilsynet har merket seg:

  • Man tilstreber å tilrettelegge tilbudet etter pasientenes individuelle ønsker og behov med tanke på døgnrytme og måltider.
  • Det er fysioterapeut på omsorgssenteret en dag pr uke.
  • Omsorgssenteret gir tilbud om eget rom med bad til pasienter på både rehabiliterings- og langtidsavdelingen og har romslige dagligstuer.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomheten har ikke etablert et internkontrollsystem.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1984. Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999. Lov om helseperonsell mv
  • Pasientrettighetsloven
  • Forskrift av 20.12.2002 nr 1731om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 18.3. 2005 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 27.6.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 4.4.2008 om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Prosedyre for avlastning i/utenfor institusjon
  • Prosedyre for korttids-dag og nattopphold i institusjon
  • Informasjon om korttidsopphold og dag/natt opphold i institusjon i Storfjord kommune
  • Prosedyre for langtidsopphold i institusjon
  • Informasjon om langtidsopphold i Storfjord kommune
  • Retningslinjer rehabiliteringsavdelingen v/Åsen omsorgssenter pr. mai 2007
  • Målsetning for Langtidsavdelingen
  • Stillingsbeskrivelser for kokk, hjelpepleier, assisent-pleie, sykepleier, sekretær, kjøkkensjef, hjelpepleier i vernepleie, sykepleier 1, spesialsykepleier (helsesøster), renholder, kjøkkenassistent, hjelpepleier 1, vernepleier, spesialsykepleier (psykiatri) , spesialsykepleier (geriatri) og hjemmehjelp
  • Turnusplaner for kjøkken, hjemmetjeneste, Åsen Omsorgssenter avd, rehabilitering/korttid og avdeling langtid
  • Velkommen til langtidsavdelingen som ansatt/vikar
  • Velkommen til avd.rehab/korttid som ansatt eller vikar
  • Internkontroll, hovedbok, Storfjord kommune,(Internkontroll, Åsen omsorgssenter, hjemmetjenesten, Innholdsfortegnelse
  • Storfjord kommune-Åsen omsorgssenter og hjemmetjenesten, metodehåndbok for helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Åsen omsorgssenter
  • Hvordan fylle ut avviksregisteringsskjema for legemiddelhåndtering fra tilsynsfarmasøytene i Nord-Norge
  • Taushetserklæring
  • Velkommen som ny medarbeider med sjekkliste
  • 17 medisinkort

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Søknadsskjema om prosjektmidler for fornying 2008 ”Og bedre skal det bli”
  • Søknadsskjema om prosjektmidler 2008. Menn i omsorgsyrker
  • Referat fra avdelingsmøter 2008
  • Perm vedr. delegasjoner, medansvar
  • Perm referat fra fagledermøter 2008
  • Fire journaler
  • Medisinkardeks for samtlige inneliggende pasienter, i alt 17 pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Helsetilsynet i Troms, brev av 28.2.2008, Varsel om tilsyn
  • Storfjord kommunes brev av 10.4.2008, Tilsyn med Storfjord kommune – Åsen omsorgssenter
  • Helsetilsynet i Troms brev av 28.4.2008, Program
  • Helsetilsynet i Troms mail av 15.5.2008 Foreløpig rapport
  • Storfjord kommune brev av 19.6.08. Svar – foreløpig rapport fra tilsyn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Maar Stangeland

Rådmann

X

X

Nanette Mathisen

Konst. avdelingsleder

X

X

X

Laila W. Bråthen

Hjelpepleier

X

X

X

Viktoria Nilsen

Sykepleier

X

X

X

Rønnaug Ingebrigtsen

Hjelpepleier

X

X

X

Linda Tillnes

Sykepleier

X

X

Gaute Waldahl

Tilsynslege/kommunelege

Telefoninervju 2.5.2008

Doris Nymo Utby

Sykepleier

X

X

Torill-Johanne Heggeblom

Vernepleier

X

Sissel Bjørklund

Sykepleier

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Randi Sagvolden, revisjonsleder
Lena Nordås, revisor
Kåre Christian Nordhus, revisor