Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte i perioden fra 2. september 2008 til 7. januar 2009 tilsyn med Avdeling for fysikalskmedisin og rehabilitering, sengeposten, UNN, Harstad. Målgruppe for tilsynet var voksne med behov for kompleks tverrfaglig rehabilitering, herunder voksne som har gjennomgått primær rehabilitering etter akutt sykdom eller skade og som forventes å ha behov for omfattende og langvarige tiltak og tjenester også fra primærhelsetjenesten.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

  • Om virksomheten oppfylte kravet om rett til vurdering og nødvendig helsehjelp for de pasientene som henvises til sengeposten ved avdelingen.
  • Oppfølgning av pasientene med spesielt fokus på pasienter med sammensatte behov/behov for koordinerte tjenester. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging.
  • Om virksomheten oppfylte veiledningsplikten for spesialisthelsetjenesten overfor kommunehelsetjenesten i forhold til oppfølging av pasientene i målgruppen.

Styringssystemet ved sengeposten ser ut til å være tilpasset seksjonens drift, størrelse og egenart. Det er etablert rutiner og prosedyrer for driften som følges opp gjennom kontinuerlig evaluering. Sengeposten har nettopp fått tilgang til DocMap som er et felles kvalitetssystem i bruk ved alle helseforetak innenfor Helse – Nord sitt område.

Hovedkonklusjon: Det ble gitt ett avvik.

Avvik

Vedtak på avslag på søknad om rehabilitering inneholder ikke individuell vurdering av pasientens behov for helsehjelp eller opplysninger om klagerett.

Dato:

Randi Sagvolden
revisjonsleder

Caroline Olsborg
revisor

Birgit Heier Johansen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge i perioden 2.09.08 – 7.01.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Avdeling for Fysikalsk medisin og rehabilitering, sengepost, Harstad er organisert som en seksjon i Klinikk for Fysikalsk medisin og rehabilitering ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. Avdelingsledelsen består av avdelingsoverlege og tverrfaglig leder. Personalgruppen er tverrfaglig og består av faggruppene fysioterapi, ergoterapi, sykepleie, lege, nevropsykolog, logoped og synspedagog, aktivitør og sekretær. Til sammen 28 årsverk. Sengeposten
disponerer 9 sengeplasser. Oppholdstypene er: Rehabiliteringsopphold inntil 6 uker, vurderings-/utredninsopphold inntil 2 uker, poliklinisk vurdering og poliklinikk i serie.  

Målgruppen er pasienter som har behov for rehabilitering, som følger av sykdom eller skade. Hovedmålgruppen er pasienter med hjerneslag. Nysyke prioriteres foran pasienter med kroniske lidelser. Avdelingen har nært samarbeid med andre fagpersoner på sykehuset og med kommunene om hver enkelt pasienter. 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. september 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.11.2008

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.  

Det ble gjennomført befaring på avdelingen.  

Sluttmøte ble 12.11.2008 

4. Hva tilsynet omfattet

Målgruppe for tilsynet var:”Voksne som har behov for kompleks tverrfaglig rehabilitering, herunder voksne som har gjennomgått primær rehabilitering etter akutt sykdom eller skade og som forventes å ha behov for omfattende og langvarige tiltak og tjenester også fra primærhelsetjenesten.”.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

Område 1: Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp

Det følger av pasientrettighetsloven § 2 -2 at pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Vurderingen skjer på bakgrunn av henvisningen.

Område 2: Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging

Oppfølgning av pasienter med spesielt fokus på pasienter med sammensatte behov/ behov for koordinerte tjenester. Diagnostisering, funksjonskartlegging og planlegging. Det følger av pasientrettighetsloven § 2 – 5 om retten til individuell plan at pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan.

Område 3: Oppfølging av pasienter i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Om virksomheten oppfylte veiledningsplikten for spesialisthelsetjenesten overfor kommunehelsetjenesten i forhold til oppfølgning av pasienter i målgruppen. Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 7 – 4 at spesialisthelsetjenesten har ansvar for å gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevd for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.

5. Funn

Det ble gitt ett avvik ved tilsynet.

Avvik

Vedtak på avslag på søknad om rehabilitering inneholder ikke individuell vurdering av pasientens behov for helsehjelp eller opplysninger om klagerett.

Avviket er hjemlet i Pasientrettighetslovens § 2-2 (rett til vurdering) Spesialisthelsetjenestelovens § 3-11 (rett til informasjon for å ivareta sine rettigheter)  

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det ble forelagt tilsynet tre avslag på søknad om innleggelse på rehabiliteringsavdelingen. Disse tre inneholdt ikke en individuell vurdering av hva pasienten trenger og ikke opplysninger om pasientens klagerett.  
  • Det ble bekreftet i intervju at avdelingens brev om avslag på søknad om innleggelse ikke
    alltid inneholder disse opplysningene.  

Kommentarer
Vedtak skal gi opplysninger som den som søker helsehjelp trenger for å ivareta sine rettigheter. Det skal foretas individuelle vurdering av hva pasienten trenger. Man kan ikke begrunne et avslag med mangel på kapasitet.

Helsetilsynet i Troms har for øvrig merket seg:

  • Avdelingen har et engasjert personale til tross for langvarige omstillingsprosesser. Det foregår fortløpende kvalitetsutvikling i fagutviklingsgruppen og på personalmøter.
  • Alle søknader til sengeposten behandles i tverrfaglig inntaksteam. Inntaksteamet gjennomfører møter ukentlig. Tidsfrister for vurdering av søknader overholdes i avdelingen. Pasienter får raskt beskjed om plass når den er innvilget.
  • Det er rutiner for samarbeid med andre avdelinger i Harstad sykehus og Narvik sykehus i forhold til å yte helsehjelp til pasienter i målgruppen for sengeposten.
  • Epikriser skrives umiddelbart og senest 14 dager etter utskriving. Ved behov bistår sengeposten primærhelsetjenesten i forhold til videre oppfølgning og behandling av pasientene etter utskrivning (reiser ut/inviterer fagfolk fra kommunene til hospiteringsopphold før utskrivning av pasientene). Avdelingen har startet et samarbeid med Harstad kommune om å utrede individuell plan når det er behov for dette.
  • Pasient og pårørende involveres i stor grad i forhold til mestring av sykdom/ny livssituasjon.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Styringssystemet ved rehabiliteringsavdelingen ser ut til å være tilpasset avdelingens drift, størrelse og egenart. Nåværende organisering, oppgaver og myndighet er kjent av alle. Det er etablert rutiner og prosedyrer for driften som er nylig revidert og som følges opp gjennom kontinuerlig evaluering. Avdelingen har nettopp fått tilgang til DocMap som er et felles kvalitetssystem i bruk ved alle helseforetak innenfor Helse – Nord sitt område.

7. Regelverk

Lov av 30. mars 1984 nr 15. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov av 02.juli 1999 nr.61 Lov om spesialisthelsetjenesten Lov av 02. juli 1999 nr. 63 Lov om pasientrettigheter Lov av 02. juli 1999 nr. 64 Lov om helsepersonell Forskrift om habilitering og rehabilitering av 28.06.2001 Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten av 20.12.2002 Forskrift om individuelle planer av 23.12.2004 Forskrift om pasientjournal av 21.12.2001 Forskift om prioritering av helsetjenester av 12.01.2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding og aktivitetstall seksjon HMR-Harstad 2007
  • Henvisninger i perioden 13.04.08 – 13.10.08
  • Etablering av rehabiliteringsklinikken, UNN HF
  • Prosedyre fra DocMap
    • Beskrivelse av avdelingen
      Generell info om avdelingen
      Ansatteliste
      Handlingsplan rehab.avd. 2008
  • Kvalitetssystemet
    • Kvalitetssystem gjelder for rehabiliteringsavdelingen
    • Nyansettelser på FMR sengepost
    • Akuttmedisinsk opplæring
    • Fagutviklingsgruppen
    • Stillingsbeskrivelse for fagutvikler
    • Behandling av søknader til avd. for Fysikalsk medisin og ReHabilitering
    • Inntaksmøte
    • Oppdatering i bruk av elektrisk medisinsk utstyr
    • Nyansettelser i sykepleietjenesten på rehab. Avd.
    • Ansvarsgruppefordeling
    • Internundervisning
    • Låsing av journalskap på vaktrommet
    • Personalmøter
    • Kvittering for mottatt informasjon om rutiner gjennomgått brannvernrunder på rehab. Avdelingen
    • Katastrofeplan
  • Drift
    • Praktisk prosedyre for mottak av pasient
    • Oppbevaring av pasienters verdisaker
    • Rutiner for medisinrom
    • Bestilling av tøy
    • Skyllerom og avfallsrom
    • Rengjøring av rullestoler
    • Rengjøring og klargjøring av seng
    • Matbestilling
    • Stell av pasientrom
  • Faglige prosedyrer
    • Oppnevning av ansvarsgruppe
    • Oppnevning av kontaktperson i ansvargruppe
    • Mottak av pasient
    • Pasientmappe
    • Førstegangssamtale
    • Karstlegging av problemer og ressurser
    • Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse
    • Hjemmebesøk
    • Prosedyre for pårørendearbeid
    • Samarbeidsmøte med pasientens hjemkommune
    • Tverrfaglig sluttrapport
    • Legerutiner ved innleggelse av pasient i rehab. Avd.
    • Prinsipper for sertifikatvurdering
    • Nevropsykologisk utredning
    • Henvisning til kommunal rehabilitering
    • Praktisk prosedyre for utskrivning av pasient
    • Innkalling til poliklinisk kontroll
    • Poloklinikk
    • Registrering av koding
  • Plan for internundervisning 2008
  • Samarbeidsavtaler
    • Samarbeidsavtale med seksjon for rehabilitering og indremedisinsk avdeling UNN Harstad
    • Henvisning til kommunal rehabilitering fra UNN Harstad, seksjon for fysikalsk medisin og rehabilitering. Prosedyre som beskriver samarbeidet med Harstad kommune, helse-og miljøtjenesten/rehabiliteringstjenesten.
      Henvisning fra UNN Harstad til kommunal rehabilitering (søknadskjema)
      Referat fra møte med kommunehelsetjenesten vedrørende pasient NN (referta-mal)
  • Individuell plan-søknad/info
    • Informasjon om individuell plan fra Harstad kommune
    • Søknad om individuell plan
    • Søknad om pleie-og omsorgstjenester – Harstad kommune
    • Rehabiliteringsplan + Rehab. Notat + sjekkliste for tverrfaglig team
  • Rehabilitringsplan
    • Rehab. Notat (beskrivelse av disse notatene)
    • Sjekkliste for ansvarsgruppe
  • Arbeidsredskap for ansatt + ukeplan for pasientene
    • Ukeplan
    • Arbeidsliste (for ansatte) – uke
    • Ukeplan/aktivitetsplan for pasientene
  • Informasjon til pasientene
    • Velkommen til rehabiliteringsavdelingen på UNN Harstad (pasientprosedyre)
    • Pasientmappa
  • Informansjonsinnhenting for pasienter som har problemer med å formidle seg
    • Til pårørende til pasienter som er innlagt på rehabiliteringsavdelingen ved UNN Harstad ( etterspørselsbrev)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referat fra personalmøte 20. august 2008 og 01.10.08
  • Referat fra avdelingsmøte 30.01.08
  • Fagutviklingsmøter referater 20.09.06-22.10.08
  • Personalmøte referater 21.nov. 2005 -11.06.08
  • Tverrfaglig samarbeid
  • Ukeplan for aktiviteter
  • 22 journaler siste halvår
  • 3 avslag på søknad om innleggelse i rehabiliteringsavdelingen UNN Harstad datert 06.03.07, 06.03.07 og 29.09.08
  • Kopi av brev til pas. Nn. F.xx av 09.06.08
  • Innkalling til innleggelse ved rehabiliteringsavd. Harstad av 09.06.08

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Varsel om tilsyn av 02.11.2008 fra Helsetilsynet
  • Oversendelse av dokumenter fra UNN

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kaja Bruun

Logoped

x

x

x

Sidsel Andreassen

Ass. Lege

x

x

x

Hilde Holthe

Fagledende fysioterapeut

x

x

x

Guri Heiberg

Avdelingsoverlege

x

x

x

Bjørg Steiro

Tverrfaglig leder

x

x

x

Martha Lund

Aktivitør

x

x

x

Monica Rolfsdatter Stavli

Ergoterapeut

x

x

x

Ann Kjerstin Dybvik

avdelingssykepleier

x

x

Hilde Kristoffersen

Sykepleier

x

x

Solfrid Eidnes

Sekretær

x

x

Roar Glefjell

Nevropsykolog

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Randi Sagvolden, revisjonsleder Birgit Heier Johansen, revisor Caroline Olsborg, revisor