Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 17. og 18. juni 2008 tilsyn med Kvænangen kommune, Gargo sykehjem.

Hovedmålet med tilsynet var å undersøke om Kvænangen kommune, Gargo sykehjem, sikrer faglig forsvarlig legemiddelhåndtering, føring av pasientjournal og ivaretakelse av grunnleggende behov, herunder rehabilitering.

Det ble ikke påpekt avvik innen de reviderte områdene. Denne rapporten beskriver merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Merknad 1

Sykehjemmets har et internkontrollsystem, men avvikshåndteringen kan bli bedre.

Merknad 2

Det blir gitt systematisk opplæring av nyansatte, men det er liten mulighet for å delta på kurs for de ansatte ved sykehjemmet.

Merknad 3

Pleiepersonalet benytter det elektroniske journalsystemet Profil, her skriver tilsynslegen kun sporadisk journalnotat.

Merknad 4

Det er lite tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter til pasientene.

Dato: 07.07.2008

Lena Nordås
revisjonsleder

Randi Sagvolden
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gargo sykehjem i perioden 28.04.2008 – 07.07.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kvænangen kommune med sine 1348 innbyggere (2008) ligger i Nord-Troms og grenser mot Finnmark. Kommunen har ca 85 innbyggere over 80 år. Burfjord er kommunesenter.

Kvænangen kommune har delt pleie og omsorgsavdelingen i 3 områder: Gargo sykehjem, hjemmetjenesten og tjenester for utviklingshemmede.

Gargo sykehjem ble bygd på slutten av femtitallet og er senere blitt renovert og utvidet, siste gang i 2004. Sykehjemmet består av 3 avdelinger med til sammen 30 plasser. I første etasje er det en avdeling med 9 plasser, hvorav 1 sykestueseng, 2 avlastnings-/korttidsplasser og 6 langtidsplasser. I andre etasje er det en avdeling med 15 plasser, disse benyttes hovedsakelig til langtidsopphold. Sykehjemmet har også en skjermet avdeling med 6 plasser.

Sykehjemmet har 3 dobbeltrom.

Bemanningen på sykehjemmet er forholdsvis stabil. Det er 9 årsverk for sykepleiere hvorav 6,75 årsverk er besatt. Sykehjemmet har både sykepleiere og hjelpepleiere med ulike videre-/spesialutdanninger. De ansatte arbeider i hovedsak fast på en avdeling, men må rullere mellom avdelingene etter behov. Sykepleier på vakt på sykehjemmet betjener kommunens legevaktstelefon når legen ikke har kontortid og utfører undersøkelser som røntgen, EKG og laboratorietjenester.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble 28.04.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte 17.06.2008

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Gargo sykehjem 17.06.2008.

Sluttmøte ble avholdt 18.06.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet om kommunen sikrer at beboere på sykehjemmet får en helhetlig og forsvarlig tjeneste og hadde særlig fokus på:

  • Legemiddelhåndtering
    – herunder oppbevaring og utdeling av legemidler til pasient
  • Føring av pasientjournal
    – herunder oppretting og organisering av journal, journalansvarlig og journalens innhold
  • Om kommunen sikrer at sykehjemmet og ansatte arbeider for at den enkelte beboer:
    – får de tjenester vedkommende har behov for i rett tid
    – opplever respekt, forutsigbarhet og trygghe
    – får dekket fysiologiske behov
    – får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og pleie- og omsorg

Tilsynet har i denne sammenheng lagt vekt på kompetanse, avvikshåndtering og forbedringsarbeid i virksomheten.

5. Funn

Det ble ikke påpekt avvik innen de reviderte områder. Det ble påpekt 4 merknader.

Merknad 1

Sykehjemmets har et internkontrollsystem, men avvikshåndteringen kan bli bedre.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Det fantes skjema for å melde avvik og det var kjent at avvik skal meldes til nærmeste overordnede. Tilbakemelding til melder ble ikke alltid gitt og det fremkom ikke alltid av skjema om tiltak var iverksatt.
  • Det er utarbeidet en rekke prosedyrer, stillingsinstrukser og rutiner for ulike vakter.

Merknad 2

Det blir gitt systematisk opplæring av nyansatte, men det er liten mulighet for å delta på kurs for de ansatte ved sykehjemmet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Det ble opplyst at nyansatte tilbys fire opplæringsvakter med muligheter for mer etter nærmere vurdering og det brukes sjekkliste for å sikre at opplæring i de viktigste prosedyrene blir gitt.
  • Kommunen har en opplæringsplan, men det er satt av lite midler for å dekke utgifter til kurs for de ansatte ved sykehjemmet.
  • Det ble opplyst at det var liten hensikt i å søke på kurs på grunn av lavt kursbudsjett.

Merknad 3

Pleiepersonalet benytter det elektroniske journalsystemet Profil, her skriver tilsynslegen kun sporadisk journalnotat.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • På sykehjemmet finnes det to ulike systemer for elektronisk journal.
  • Pleiepersonalet benytter Profil.
  • Legen har tilgang på Profil, men benytter i hovedsak Winmed.
  • Journalnotater etter legetilsyn føres i Profil av sykepleierne.

Merknad 4

Det er lite tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter til pasientene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Det tilbys deltakelse ved andakter og lignende. Diakonutvalget gjennomfører arrangementer i sykehjemmet en gang i måneden som alle kan delta på.
  • Det tilbys uteaktiviteter om sommeren, mindre variert tilbud resten av året.

Tilsynet har merket seg

  • Sykehjemmet benytter PPS (kvalitetssikring av prosedyrer og rutiner innen sykepleietjenesten) og NOKLUS (kvalitetssikring av laboratorietjenesten utenfor sykehus).

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om legemiddelhåndtering
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Gargo sykehjem
  • Stillingsbeskrivelser for følgende stillinger ved Gargo sykehjem:
    - styrer, avdelingssykepleiere, hjelpepleier 1, PLO konsulent, sekretær PLO og kokk
  • Rutinebeskrivelse for sykepleier
  • Rutinebeskrivelse for assistenter
  • Turnusplan og protokoll/avtale vedrørende turnusplan
  • Ukeplan
  • Oversikt over ansatte
  • Opplæringsplan/årsprogram 2008
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering Gargo sykehjem
  • Innholdsfortegnelse internkontrollhåndbok
  • Avvikskjema
  • NOKLUS, norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus, oppsummering etter besøk av laboratoriekonsulent
  • PPS, praktiske prosedyrer for sykepleietjenesten, PPS relatert til kvalitetssforskriften.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kvalitetshandbok – Pleie og omsorg Kvænangen kommune
  • Avviksmeldinger
  • Nytt fra tilsynsfarmasøyt
  • Internundervisning vedrørende slagpasienter
  • Skiftestua – prosedyrer
  • 11 elektroniske journaler og 3 papirjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Varsel om tilsyn datert 28.05.2008
  • Program for tilsyn
  • E-poster og telefonsamtaler mellom virksomhetens kontaktperson og revisjonsleder

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bjørn Ellefsæter

Kontorsjef/rådgiver helse

(Rådmannens stedfortreder)

X

x

X

Matthias Welz

Styrer Gargo sykehjem

X

X

X

Inger Line Nilsen

Hjelpepleier

X

X

X

Dagrunn Rapp

Sykepleier

X

X

X

Edel Haug

Assistent

X

X

X

Hege Karlsen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Silje Bø Andersen

Tilsynslege

X

X

X

Rolf Bjarne Jørgensen

Konsulent

X

   

Britt Gæfert Hanssen

Rådgiver

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lena Nordås revisjonsleder
Randi Sagvolden revisor