Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn 11., 12. og 13. mars ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Senter for psykisk helse Midt-Troms – Silsand VOP og døgnenheten.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble påpekt ett avvik innen de reviderte områder:

Avvik

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret

Avvik fra: Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4 og § 5.

Dato: 4.5.2009

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Tone Indergaard
revisor

Birgit Heier Johansen
revisor

Anders Jæger
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge i perioden 7.01.09 – 4.05.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2008 og 2009 og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Senter for psykisk helse Midt-Troms er en seksjon i Allmennpsykiatrisk klinikk ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Det er et distriktspsykiatrisk senter med spesialisthelsetjenestetilbud til voksne og barn og har enheter lokalisert til Sjøvegan og Silsand.

Tilsynet er avgrenset til VOP Silsand og døgnenheten. Opptaksområde til døgnenheten på Silsand er 11 kommuner i Midt-Troms: Lenvik, Berg, Torsken, Tranøy, Dyrøy, Sørreisa, Målselv, Salangen, Bardu, Lavangen og Gratangen, tilammen ca 35 000 innbyggere. Døgnenheten har 12 sengeplasser og er samlokalisert med poliklinikk for barn og voksne.

Poliklinikken for voksne på Silsand gir poliklinisk tilbud til befolkningen i kommunene Lenvik, Berg, Torsken, Tranøy, Sørreisa og Målselv, ca 25 000 innbyggere.

Poliklinikken for voksne er delt inn i tre team: Team for individuell behandling, Team for gruppebehandling og Ambulant team.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7.01.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12.03.09.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13.03.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader under tilsynet.

Avvik

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret

Avvik fra: Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4 og § 5

Dette bygger på følgende:

  • Gjennom intervju og gjennomgang av 19 journaler og 15 epikriser fremkom:
  • Alle profesjoner utreder og behandler, men det er ikke etablert et system der spesialist kvalitetssikrer alle diagnostiske utredninger og behandlinger (VOP)
  • Behandlingsplan og IP er i varierende grad i bruk
  • Epikriser som skrives av ikke spesialist blir ikke alltid kontrasignert av spesialist
  • Det er i liten grad gjort systematisk gjennomgang/risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i utredningsarbeid, behandlingen og oppfølging

Kommentar
DPS må sørge for at helsepersonellet som foretar utredning og behandling har tilstrekkelig kompetanse. I de tilfeller der pasienten utredes av personell uten kvalifisert kompetanse i diagnostisk arbeid, det vil si personell med tre-årig høyskoleutdanning, samt personell under spesialistutdanning, må virksomheten dokumentere hvordan forsvarlig diagnostisk arbeid utføres. Eksempler kan være fortløpende, systematisk veiledning gitt av psykologspesialist eller psykiater til det enkelte personell, og/eller regelmessige møter der diagnostisk arbeid drøftes og kvalitetssikres. I disse tilfellene må også tilgang på kompetanse om somatiske forhold sikres.

Hvis behandling gjennomføres av personell uten spesialistkompetanse, må det etableres rutiner for kvalitetssikring av spesialist (psykologspesialist eller psykiater) både ved utforming og evaluering av behandlingsopplegget. Dette må dokumenteres i journal og epikrise. Når det gjelder epikriser tilsier kravet til forsvarlig organisering av tjenesten, at det må etableres system/ rutiner slik at epikrisen kvalitetssikres og kontrasigneres av spesialist før epikrisen sendes til henvisende instans.

Tilsynet har merket seg

  • Det er fast praksis at alle henvisninger blir fortløpende registrert og vurdert
  • Behovet for helsehjelp vurderes og avklares av et tverrfaglig inntaksmøte med spesialist til stede
  • Det gis tilbakemelding til henvisende instans og pasient om resultatet av rettighetsvurderingen
  • Standardiserte hjelpemidler (psykometriske tester) er kjent og brukes
  • Det er fokus på selvmordsrisikovurdering, nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging er kjent
  • Det er etablert samarbeid med kommunene
    Samarbeidsavtale
    Faste møter med kommunene
  • Det er fokus på brukermedvirkning og samarbeid med pårørende
  • Behandlingsoppgaver blir tildelt etter kompetanse og kapasitet
  • Det er etablert ambulant team
  • Det er kompetanse på psykoseutredning og utredning av alvorlig depresjon

6. Vurdering av styringssystem

Internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Ledelsen for den tilsette virksomheten foretar ikke systematisk overvåking, gjennomgang og evaluering, internkontroll, for å sikre at driften fungerer som forutsatt. I de siste to år har det ikke vært kontinuitet i lederfunksjonen.

7. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nummer 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nummer 61 om spesialisthelsetjenesten m.m (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nummer 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nummer 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nummer 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nummer 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nummer 1174 om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nummer 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nummer 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nummer 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nummer 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Antall pasienter i aktiv behandling
  • Oversikt nyhenvendelser
  • Oversikt ferdigbehandlede pasienter 2007
  • Oversikt ferdigbehandlede pasienter 2008
  • Inntakssamtale
  • Mal
  • Organisasjonskart
  • KVAM utvalg retningslinjer
  • Aktivitetskalender
  • Avviksrutine
  • Virksomhetsplan 2008
  • Kompetanseplan
  • Inntak og behandling VOP Silsand
  • Inntaksarbeid møtereferat
  • Rapport Brukerkonferanse 24.05.07
  • Brev brukerorganisasjoner 11.08.08
  • Rutiner døgnavdelingen
  • Prosedyrer inntak
  • Samarbeidsavtaler spesialisthelsetjenesten Midt-Troms og kommunene 14.11.07
  • FOU-kalender 02-2009 versjon 3 til kommunene
  • Samarbeid med kommunene
  • Invitasjon til møte til kommunene 04.12.07, 06.11.08, 0812.06
  • Program arbeidsseminar 22.12.08, 0590208
  • Programutkast til arbeidsseminar psykiatri
  • Rapport arbeidsseminar psykisk helse 2009
  • Rapport samarbeidsseminaret 25.03.08
  • Rapport arbeidsseminaret 15.03.07
  • Rapport om psykisk helse 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Oversikt over henvisninger, kontakter, venteliste pr 28.1.2009
  • Muusmann Agenda, Kartlegging av distriktspsykiatrisk senter i Norge 2008, 19.09.08

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Brev av 07.01.09 fra Helsetilsynet i Troms til Universitetssykehuset Nord-Norge HF med varsel om tilsyn
  • Brev av 03.02.09 fra Universitetssykehuset Nord-Norge Senter for psykisk helse med oversendelse av dokumenter, sendt på e-post samme dato til virksomheten
  • Brev av 17.02.09 fra Helsetilsynet i Troms med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Dag Bjørstad

Seksjonsleder/enhetsleder, psykologspesialist

X

X

X

Jana Sladkova

Ass.lege/koordinator team

X

X

X

Arnold Myrvang

Psykologspesialist, døgnenheten

X

X

X

Linda Holmgren

Psykologspesialist

X

X

Tove Olsen

Enhetsleder døgn, spesialsykepleier

X

X

X

Trude Rokstad

Psykiatrisk sykepleier VOP

X

X

X

Torild Hovde

Sosialkonsulent VOP

X

Ambjørg Blikfeldt

Teamleder ambulant team

X

X

X

Torill N. Eriksen

Teamleder, Team for gruppebehandling

X

X

X

Torbjørn Myhr

Overlege

X

X

X

Geir Øyvind Stensland

Avdelingsleder for allmennpsykiatrisk klinikk avd. sør

X

X

X

Are Eriksen

Rådgiver KVAM/FOU

X

X

Marianne S. Ryeng

Psykolog VOP

X

Samara Maria Olsen

Psykolog VOP, døgnenheten

X

X

Roy Arne Bjørklund

Kontorleder

X

X

Nils Johan Olsen

Enhetsleder VOP, Sjøvegan

X

X

Hilde Storsveen

Koordinator, døgnenheten

X

Elise Simonsen

Hjelpepleier, døgnenheten

X

Trine Lise Dalgård

Sykepleie, døgnenheten

X

Jan Agersborg

Sykepleier, ambulant team

X

Magnus Hald

Klinikksjef

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder Benthe Westgaard, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland
Revisor Birgit Heier Johansen, seniorrådgiver Helsetilsynet i Troms
Revisor Anders Jæger, rådgiver Helsetilsynet i Finnmark
Revisor Tone Indergaard, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Troms
Fagrevisor Ewa Ness, psykiater
Fagrevisor Inger Selvaag, psykologspesialist