Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn den 9. til 11. mars 2009 ved Universitetssykehuset Nord-Norge,

Psykiatrisk Senter for Tromsø og omegn. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser ved Voksenpsykiatrisk poliklinikk og døgnenheten i Tromsø.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Denne rapporten beskriver funn som revisjonen avdekket innen de reviderte områdene. Det ble påpekt to avvik innen de reviderte områder.

Avvik 1

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp får tilbud innen fastsatt behandlingsfrist

Avvik fra Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om prioritering § 4, internkontrollforskriften § 4 og § 5.

Avvik 2

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret

Avvik fra Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4 og § 5, jf journalforskriften § 8

Dato: 4.05.09

Benthe Westgaard
Revisjonsleder 

Tone Indergaard
Revisor

Birgit Heier Johansen
Revisor

Anders Jæger
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge i perioden 07.01 — 04.05.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2008 og 2009 og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Helsetilsynet i f er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn er en av 3 avdelinger innenfor Allmennpsykiatrisk klinikk ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF.

Senteret er et desentralisert spesialisthelsetjenestetilbud i psykiatri til innbyggere over 18 år. Opptaksområdet er kommunene Tromsø, Karlsøy, Balsfjord, Storfjord og Lyngen med til sammen 78 320 innbyggere. Senteret bistår med blant annet akutt- og krisehåndtering poliklinisk, ambulant og ved innleggelse. Senteret utfører spesialisert utredning og behandling.

Senteret består av voksenpsykiatriske poliklinikker, døgnenheter, rehabiliteringsenhet og akuttenhet. Senteret har kliniske enheter på Storsteinnes og i Tromsø.

Senterets virksomhet i Tromsø tar imot pasienter fra Tromsø og Karlsøy kommune og består av voksenpsykiatrisk poliklinikk, akutt-, døgn- og rehabiliteringsenhet. Voksenpsykiatrisk poliklinikk har ikke akuttfunksjon, men ivaretar hensynet til ulike hastegrader ved henvisninger fra primærhelsetjenesten

Poliklinikken er en bredt sammensatt behandlingsenhet med hensyn til utdanning og faglig orientering. Faggruppene utgjøres av psykologer, leger, sykepleiere, fysioterapeuter og sosionomer.

Døgnenheten i Tromsø er en åpen sengepost med 14 senge-/behandlingsplasser. Målgruppen er voksne primært fra Tromsø og Karlsøy kommune.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.01.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Møte med ledelsen ble avholdt 3.3.09, innhenting av opplysninger

Åpningsmøte ble avholdt 10.03.09.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11.03.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Til synet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforl��pet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble avdekket to avvik. Det ble ikke gitt merknader under tilsynet.

Avvik 1

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp får tilbud innen fastsatt behandlingsfrist

Avvik fra Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, forskrift om prioritering § 4, internkontrollforskr § 4 og § 5

Dette bygger på følgende

  • Ved gjennomgang av 12 journaler ved VOP var det 6 pasienter med rett til nødvendig helsehjelp, av de 6 pasientene var det 5 pasienter som ikke hadde fått behandling innenfor individuelt tildelt behandlingsfrist.
  • Det bekreftes i intervju at det foreligger brudd på behandlingsfristen i avdelingen.
  • Det er ikke rutine for at pasienter blir vurdert i hht prioriteringsforskriften § 4 når de følges opp av Akutteamet ut over øyeblikkelig hjelp. Det medfører at pasientens rettighetsstatus er uklar for pasienter som følges opp av teamet over tid.
  • For enkelte pasienter settes det behandlingsfrister langt frem i tid, uavhengig av pasientens tilstand, alder og situasjon.
  • Det er lang ventetid på behandling i Voksenpsykiatrisk poliklinikk (6-7 mnd)

Kommentar
Spesialisthelsetjenesten skal etter en konkret faglig vurdering av den enkelte pasient som har rett til nødvendig helsehjelp, fastsette tidspunktet for når faglig forsvarlighet krever at helsehjelpen må ytes pasienten. Fristen må settes slik at helsehjelpen kan ytes på et tidspunkt hvor man ved medisinsk eller tverrfaglig spesialisert undersøkelse og behandling oppnår forbedring av pasientens helsetilstand, unngår at tilstanden forverres eller at undersøkelses eller behandlingsmuligheter går til spille. Tidspunktet vil bero på en konkret helhetsvurdering basert på et medisinsk eller tverrfaglig spesialisert skjønn.

Det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion skal sørge for at pasienten får oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 2

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret

Avvik fra Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4 og § 5, jf journalforskriften § 8

  • Dette bygger på følgende
  • Gjennom intervju og gjennomgang av 28 journaler og 15 epikriser fremkom:
  • Alle profesjoner utreder og behandler, men det er ikke etablert noe system der spesialist kvalitetssikrer alle diagnostiske utredninger og behandlinger
  • Det foreligger ikke alltid innkomstnotat ved behandlingsstart
  • Det er mangelfull struktur på journalene og vanskelig å følge behandlingsforløpet
  • Det er mangelfullt dokumentert i journalene hvilke vurderinger som er gjort
  • Det mangler behandlingsplaner og individuelle planer i journalene
  • Epikriser som skrives av ikke spesialist blir ikke alltid kontrasignert av spesialist

Kommentar
DPS må sørge for at helsepersonellet som foretar utredning og behandling har tilstrekkelig kompetanse. I de tilfeller der pasienten utredes av personell uten kvalifisert kompetanse i diagnostisk arbeid, det vil si personell med treårig høyskoleutdanning, samt personell under spesialistutdanning, må virksomheten dokumentere hvordan forsvarlig diagnostisk arbeid utføres. Eksempler kan være fortløpende, systematisk veiledning gitt av psykologspesialist eller psykiater til det enkelte personell, og/eller regelmessige møter der diagnostisk arbeid drøftes og kvalitetssikres. I disse tilfellene må også tilgang på kompetanse om somatiske forhold sikres.

Hvis behandling gjennomføres av personell uten spesialistkompetanse, må det etableres rutiner for kvalitetssikring av spesialist (psykologspesialist eller psykiater) både ved utforming og evaluering av behandlingsopplegget. Dette må dokumenteres i journal og epikrise. Når det gjelder epikriser tilsier kravet til forsvarlig organisering av tjenesten, at det må etableres system! rutiner slik at epikrisen kvalitetssikres og kontrasigneres av spesialist før epikrisen sendes til henvisende instans.

Tilsynet har merket seg

  • Det er i hovedsak fast praksis at henvisninger blir registrert og vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Henvisende instans og pasient rar tilbakemelding på utfallet av vurderingen
  • Akutte henvisninger blir vurdert av Akutteamet
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares i hovedsak av personer med relevant faglig kompetanse (psykiater/psykologspesialist)
  • Det er etablert samarbeid med kommunene
    - faste møter med fastlegekontorene
    - veiledning av psykiatrisk hjemmetjeneste
    - samarbeidsmøter rundt enkelt pasienter
  • Det er etablert faste rutiner for mottak av og fadderordning for nytilsatte på døgnenheten
  • Det opprettes sykepleiebehandlingsplaner for alle pasienter på døgnenheten

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

På bakgrunn av de avvik som er presentert ovenfor er det tilsynslagets vurdering at virksomheten i liten grad har implementert internkontroll, dvs styringssystem som sikrer gjennomgang og risikovurdering fra ledelsen på de reviderte områdene for å sikre at behandlingstilbudet er i henhold til kravene i lov og forskrift.

Det er ikke etablert systematisk gjennomgang i virksomheten for å avdekke svikt, og avvikshåndtering brukes i liten grad

7. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nummer 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nummer 61 om spesialisthelsetjenesten m.m (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nummer 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nummer 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nummer 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nummer 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nummer 1174 om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nummer 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nummer 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nummer 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nummer 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsskisse Psykiatrisk senter datert 1.01.09
  • Personelloversikt for Døgnenheten Tromsø og Voksenpsykiatrisk poliklinikk
  • Virksomhetshåndbok for Voksenpsykiatrisk poliklinikk
  • Virksomhetshåndbok for Døgnenheten
  • Virksomhetsresultater 2007
  • Virksomhetsplan for 2008
  • Virksomhetsdata Døgnenheten og Voksenpsykiatrisk poliklinikk
  • Prosjektbeskrivelse og handlingsplan for Brukermedvirkningsprosjektet ved Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn
  • Oversikt over poliklinikkens kontaktpersoner for hvert av legekontorene i Tromsø.
  • Oversikt over fag- og driftsmøter
  • Tre eksempler på temaer behandlet på fagmøte
  • Eksempel på brev som sendes ut til pasienter som ikke har rett til nødvendig helsehjelp, men som skal tas i mot og settes på venteliste.
  • Eksempel på brev som sendes ut til pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp.
  • Fem eksempler på brev til henvisende instans med avslag.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Møtereferat:
    Ledermøte 2.03.09, 23.02.09, 16.02.09
    KVAM 1/09, 2/09
    Driftsmøter 26.11.08, 11.2.09
  • Introduksjonsmappe for nyansatte datert 1.1.08
  • Epikrisetid (psykiatri) 9.03 .09
  • Avvik Melderutiner for uønskede hendelser — avviksmelding — intranett
  • Legemiddelhåndtering — prosedyre
  • Registrering av avvik i legemiddelhåndtering vi Døgnenheten
  • Pasientklagesaker 4 saker fra 2006 — 2008.
  • 28 journaler og 15 epikriser til sammen 43 pasienter
  • Oversikt over hvilke legekontor som dekkes av henholdsvis team 1 og team 2
  • Plan for fagmøter VOP team 1 og 2
  • Plan for driftsmøter
  • Ulike svar på henvisninger
  • Ikke rett til nødvendig helsehjelp
  • Rett til nødvendig helsehjelp
  • Avvisninger
  • Retur
  • Retur pga lang ventetid anbefalt å ta kontakt med familievernkontoret
  • Henvisning vurdert av psykolog
  • Virksomhetsdata team 1 og 2
  • Vurdering av henvisninger, 5 på vent, 7 frist (fra 1 — 3 mnd) og 5 avvist.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Brev av 07.01.09 fra Helsetilsynet i Tromsø til Universitetssykehuset Nord-Norge UNN med varsel om tilsyn
  • Brev av 06.02.09 fra UNN, Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn med oversendelse av dokumenter, også sendt som e-post
  • Brev av 17.02.09 fra Helsetilsynet i Troms med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Unni Holand

Sjefpsykolog/teamledelse

x

x

x

Elin Foshaug

Overlege, VOP

x

x

x

Gøril Brox

Psykologspesialist, VOP

x

x

x

Trygve Nissen

Overlege, døgnenheten

x

x

Eirik Mathiesen

Psykiatrisk sykepleier, VOP

x

x

x

Siw-Hege Stjern

Klinisk sosionom, VOP

x

x

x

Brit Fosse

Enhetsleder, døgnenheten

x

x

x

Christina Lorentzen

Vernepleier, døgnenheten

x

x

x

Kjersti Fredheim

Psykologspesialist, teamleder

x

x

x

Magnus Hald

Klinikksjef

x

x

x

Liv Ingrid Sollied

Avdelingssykepleier

x

x

Annie Thomassen

Kontorleder

x

x

Borghild Måsø Helland

Klinikkrådgiver

x

x

x

Arne Magnus Elvegård

Psykolog

x

Carl-Erik Pettersen

Klinikkrådgiver

x

Grethe Freim

Overlege

x

Bjørnar Olaussen

Psykologspesialist

x

Elin-Marie Molund

Psykolog

x

Ragnhild Viken

Enhetsleder

x

Dora Schmidt Stendal

Fagutviklingssykepleier

x

Anita Johansen

Psykologspesialist

x

Hildegard Løhr

Psykologspesialist

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder Benthe Westgaard, sykepleier! seniorrådgiver, Helsetilsynet i Nordland
Revisor Birgit Heier Johansen, fagsjef, Helsetilsynet i Troms
Revisor Anders Jæger, jurist’rådgiver, Helsetilsynet i Finnmark
Revisor Tone Indergaard, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Troms
Fagrevisor Ewa Ness, psykiater
Fagrevisor Inger Selvaag, psykologspesialist