Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn 4. 5. og 6. mai ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Senter for psykisk helse, Ofoten.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble påpekt to avvik innen de reviderte områder:

Avvik 1

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig behandling av henvisninger.

Avvik 2

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret.

Dato: 17.06.09

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Tone Indergaard
revisor

Birgit Heier Johansen
revisor

Anders Jæger
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge i perioden 23.01.09 – 17.06.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2008 og 2009 og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Senter for psykisk helse Ofoten er en enhet i Allmennpsykiatrisk klinikk avdeling sør ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Senteret er lokalisert i UNN Narvik.

Senteret består av Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk og Voksenpsykiatrisk poliklinikk med behandlerstab og rusteam, psykiatrisk beredskapsteam, poliklinisk dagenhet – gruppebehandling/kurs, døgnenheten/dagbehandling og kontortjenesten.

Det gis spesialisthelsetjeneste i psykiatrisk utredning, diagnostikk og behandling. Det gis differensiert behandling og rehabilitering i form av poliklinisk, ambulant eller dagbehandling, krise-/korttid og lengretidsbehandling på døgnenhet. Senteret har spesielt lagt vekt på kognitiv terapi.

Innleggelser i psykiatrisk sykehusavdeling skjer for tiden ved Nordlandssykehuset i Bodø.

Poliklinikken for voksne i Narvik gir poliklinisk tilbud til befolkningen i kommunene >Narvik, Ballangen, Evenes, Lødingen, Tjeldsund og Tysfjord til sammen 27115 innbyggere. I tillegg benyttes senteret av tilgrensende kommuner Gratangen, Hamarøy og Tysfjords vestside.

Senter for psykisk helse Ofoten har fått redusert bemanningen i 2009 fra 87,75 til 83 stillinger.

Tilsynet omfatter Voksenpsykiatrisk poliklinikk og psykiatrisk beredskapsteam som er lokalisert på UNN Narvik sykehus og poliklinisk dagenhet som holder til i Dronningens gate 52/54.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.01.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 5.05.09.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 6.05.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble avdekket 2 avvik. Det ble ikke gitt merknader under tilsynet.

Avvik 1

Virksomheten har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig behandling av henvisninger.

Avvik fra: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. prioriteringsforskriften § 4 og § 5, internkontrollforskriften § 4, jf.§ 5

Dette bygger på følgende observasjoner:

Gjennom intervju og gjennomgang av 34 journaler fremkom:

  • Manglende oversikt over pasienter med rett til nødvendig helsehjelp (prioriterte)
  • Rettighetsvurderinger er ikke alltid dokumentert i journalen
  • Pasienten er ikke alltid informert om sin rettighetsstatus
  • Henvisende instans til rettighetspasienter får ikke tilbakemelding om pasientens rettighetsstatus/utfall av vurderingen
  • Virksomheten opererer med lav andel rettighetspasienter (under 10%)

Avvik 2

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret.

Avvik fra: Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4, jf. journalforskriften § 8

Dette bygger på følgende:

Gjennom intervju og gjennomgang av 34 journaler fremkom:

  • Alle profesjoner utreder og behandler, men det er ikke etablert noe system der spesialist kvalitetssikrer diagnostiske utredninger og behandlinger
  • Det foreligger ikke alltid innkomstnotat ved behandlingsstart
  • Det er i liten grad gjort systematisk gjennomgang/risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i utredningsarbeid
  • Det er mangelfull struktur på journalene og vanskelig å følge behandlingsforløpet
  • Det er mangelfullt dokumentert i journalene hvilke vurderinger som er gjort
  • Det mangler ofte utfylte og daterte behandlingsplaner
  • Det mangler individuelle planer for pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold
  • Det er lite fokus på rusdiagnostikk/ behandling
  • Det er lite fokus på personlighetsdiagnostikk/behandling
  • Indikasjon for ECT behandling er mangelfullt dokumentert
  • Epikrisene inneholder ikke alltid vurderinger/diagnose som inkluderer de viktigste funnene og konkrete råd om videre oppfølging
  • Epikriser som skrives av ikke- spesialist blir ikke alltid kvalitetssikret og kontrasignert av spesialist

Kommentar
Virksomheten må sørge for at helsepersonellet som foretar utredning og behandling har tilstrekkelig kompetanse. I de tilfeller der pasienten utredes av personell uten kvalifisert kompetanse i diagnostisk arbeid, det vil si personell med tre-årig høyskoleutdanning, samt personell under spesialistutdanning, må virksomheten dokumentere hvordan forsvarlig diagnostisk arbeid utføres. Eksempler kan være fortløpende, systematisk veiledning gitt av psykologspesialist eller psykiater til det enkelte personell, og/eller regelmessige møter der diagnostisk arbeid drøftes og kvalitetssikres. I disse tilfellene må også tilgang på kompetanse om somatiske forhold sikres.

Hvis behandling gjennomføres av personell uten spesialistkompetanse, må det etableres rutiner for kvalitetssikring av spesialist (psykologspesialist eller psykiater) både ved utforming og evaluering av behandlingsopplegget. Dette må dokumenteres i journal og epikrise.

Når det gjelder epikriser tilsier kravet til forsvarlig organisering av tjenesten, at det må etableres system/ rutiner slik at epikrisen kvalitetssikres og kontrasigneres av spesialist før epikrisen sendes til henvisende instans.

Tilsynet har merket seg:

  • Det er fast praksis at alle henvisninger blir fortløpende registrert og vurdert i forhold til hastegrad
  • Det er ikke registrert fristbrudd i 2009
  • Behovet for helsehjelp vurderes og avklares av et tverrfaglig inntaksmøte med spesialist (både psykiater/psykolog spes) til stede
  • Det benyttes standardiserte diagnostiske verktøy
  • Det er fokus på selvmordsrisikovurdering og de nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging er kjent
  • Systematisk veiledning blir gitt
  • Det er etablert et samarbeid med kommunene og arbeidet med samarbeidsavtaler er påbegynt
  • Det er etablert brukerråd på klinikknivå
  • Det er fokus på samarbeid med pårørende
  • Behandlingsoppgaver blir tildelt etter kompetanse og kapasitet
  • Det er etablert Psykiatrisk Beredskapsteam (ambulant team)
  • Det gis tilbud om poliklinisk-, dag- og døgnbehandling
  • Det er etablert en døgnkontinuerlig legevaktsordning i regi av DPS

6. Vurdering av styringssystem

Tilsynet har merket seg at virksomheten har startet arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem. Det er imidlertid manglende implementering av internkontroll, det er ikke etablert systematisk gjennomgang i virksomheten for å avdekke svikt, og avvikshåndtering brukes i liten grad. Virksomheten har ikke rutiner for systematisk opplæring av nytilsatte og det er mangelfull kontroll av - og opplæring i - dokumentasjon og journalføring.

7. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nummer 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nummer 61 om spesialisthelsetjenesten m.m (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nummer 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nummer 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nummer 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nummer 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nummer 1174 om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nummer 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nummer 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nummer 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nummer 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Virksomhetsbeskrivelse og utviklingsplan 2007
  • Antall pasienter under tvungent psykisk helsevern pr 12.02.09
  • Antall pasienter i aktiv behandling 2008
  • Antall henvisninger 2007
  • Antall ferdigbehandlede pasienter 2007 og 2008
  • Pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold 12.02.09
  • Samarbeidsavtaler generell og for tre kommuner
    Høringsutkast – Avtale om ansvars- og oppgavefordeling mellom UNN HF og 31 kommuner
    Forslag til samarbeidsavtale mellom Narvik kommune og Senter for psykisk helse Ofoten, UNN, Narvik
    Samarbeidsavtale mellom Hamarøy kommune og Senter for psykisk helse Ofoten, UNN, Narvik 31.10.2008
    Samarbeidsavtale mellom Lødingen kommune og Senter for psykisk helse Ofoten, UNN, Narvik 31.10.2008

Voksenpsykiatrisk poliklinikk/VOP

  • Personalliste VOP
  • Suicidvurdering – veileder, juni 2007
  • Faglig profil, sept. 08
  • Opplæringsplan VOP 2009
  • Møtestrukturen i VOP, sept 08
  • Behandlingsplan – retningslinjer sept 08
  • Suicidvurdering – retningslinjer poliklikk, juni 2007
  • Overføring av pasienter fra BUP til VOP, mai 08
  • Maksimumstall for antall konsultasjoner i poliklinikken, sept. 08
  • Avslutning av pasientsaker, sept. 08
  • Stillingsbeskrivelser
    lege vop/behandlerstab, 23. juni 2008
    sjefpsykolog13.feb. 2009
    psykologspesialist, 13. feb. 2009
    psykolog/spesialpsykolog, 13. feb. 2009
    Sosialkonsulent i VOP/behandlerstab, 13.feb. 2009
    Psyk.sykepleier i VOP/behandlerstab, 13. feb. 2009
    Svensk PTP-psykolog med lisens, 13. feb. 2009
    Ruskonsulent,13. feb. 2009
  • Henvisnings- og inntaksrutiner, 1. juli 04
  • Utvidet vurdering – retningslinjer, sept 08
  • Individuell plan, sept 08
  • Kvalitetsstyring – ansvarfordeling, mai 08
  • Kvalitetsstyring – definisjoner, mai 08
  • Pasiente-, informasjons-, journal- og behandlingsansvarlig, 19.sept 06

Poliklinisk dagenhet

  • Stillingsbeskrivelse enhetsleder poliklinisk dagenhet 16. feb. 2009
  • Vurderings/kartleggingssamtale , udatert
  • Brukermedvirkning, udatert
  • Opplæringstiltak og kompetansehevingsplaner, udatert
  • Oversikt over leder og ansatte, udatert

Psykiatrisk beredskapsteam

  • Møtestruktur feb. 09
  • Oppfølging etter selvmordsforsøk eller villet egenskade, feb. 09
  • Registrering/videreformidling til psykiatrisk beredskapsteam, skjema, udatert
  • Opplæringsplan for SPHO, januar 2009
  • Opplæringsplan for PBT jan. 09
  • Oversikt over ansatte i PBT, feb. 09
  • Pasientsaker – forløp, jan. 09
  • Samarbeidsrutiner ved subakutt innleggelse, febr. 09
  • Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, febr. 09
  • Stillingsbeskrivelse enhetsleder poliklinisk beredskapsteam, 16. feb. 09

Døgnenheten – dokumenter som er knyttet til psykiatrisk beredskapsteams innleggelser av pasient ved raske innleggelser

  • Innleggelsesprosedyre, 16.04.08
  • Innkomst sjekkliste og utskrivelse sjekkliste – miljøpersonell, 16.04.08
  • Innkomst – sjekkliste miljøpersonell del 1 og 2 - 7.01.09
  • Utskrivelse – sjekkliste miljøpersonell, 26.01.09
  • Suicidvurdering og Risikovurdering suicid- veileder miljøpersonell, SPHO Døgn
  • Behandlingsstruktur, 16.09.08

Felles

  • Stillingsbeskrivelse seksjonsleder Senter for psykisk helse Ofoten, des. 08
  • Allmennpsykiatrisk klinikk – organisering, des. 08
  • Organisasjonsskisse Allmennpsykiatrisk klinikk, UNN, 14.07.08
  • Avviks- og erfaringsmelding, juli 07
  • Beredskapsplan for UNN Narvik, juli 07
  • Brukerutvalg, juli 07
  • Egenkontroll – intern, nov 08
  • Helsetilsynet
  • Helsetilsynet – behandling av tilsynssaker, des. 08
  • Hygienehåndbok for UNN, des. 08
  • Kontrollkommisjonen – oppgaver mv. , nov. 08
  • KVAM-utvalget og KVAM-grupper Mal innkalling og referat, des 08
  • Ledelse og samarbeid, juli 07
  • Ledergruppemøtet, april 08
  • Pasientskade – Melding (IK-2448), juli 07
  • Norsk pasientskadeerstatning – saksbehandling, juli 07
  • Oppbygging av kvalitetssytemet, jan 07

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 34 journaler
  • Venteliste pr 6.05.09
  • Standardbrev ventlisteplassering
  • Standardbrev poliklinisk time ved VOP
  • Standardbrev vurderingstime
  • Interne rutiner for dagenheten angående behandlingstilbud, inntaksrutiner, behandling, akutt-rutiner, avslutning, personalansvar v/kurs-og gruppebehandling, kvalitetsstyring
  • Interne rutiner for beredskapsteamet, virksomhetsbeskrivelse, virksomhetsplan, kvalitetsstyring, pasientaktivitet, samarbeid med andre virksomheter, hygiene/smittevern, administrative rutiner
  • Psykiatrisk beredskapsteam, informasjonsbrosjyre

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Brev av 23.01.09 fra Helsetilsynet i Troms til Universitetssykehuset Nord-Norge HF med varsel om tilsyn
  • Brev av 13.02.09 fra Universitetssykehuset Nord-Norge Senter for psykisk helse Ofoten med oversendelse av dokumenter, sendt på e-post samme dato til virksomheten
  • Brev av 31.03.09 fra Helsetilsynet i Troms med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tor Grimeland

seksjonsleder/psykiatrisk sykepleier

X

X

Lage Elmin

sjefsoverlege/psykiater

X

X

X

Siv Edorsen Maude

psykolog, VOP

X

X

X

Lars Hansson

sjefpsyk./psykologspes./enhetsleder, VOP

X

X

X

Barbro Hultstedt

sosialkonsulent/psykiatrisk sykepleier, VOP

X

X

X

Bjørg Jacobsen

enhetsleder/psykiatrisk sykepl., pol.dagenhet

X

X

X

Randi Blomlie

sosialkonsulent/vernepleier, pol. dagenhet

X

X

X

Tore Opdahl

sosialkons. /psyk.vernepleier, psykiatrisk beredskapsteam (PBT)

X

X

X

Olga Karvanen

psykiater

X

X

Hilde Harr

konsulent

X

X

X

Andreas Øgren

psykolog

X

X

X

Torgun Kildal

enhetsleder/psykiatrisk sykepleier , PBT

X

Karina Wold

konsulent

X

X

Turid Storjord

psykologspesialist

X

Anne-Grethe Enoksen

helsesekretær

X

X

Christel Mari Westrheim

sykepleier

X

Ingrid Sørflaten Samuelsen

sykepleier

X

Marianne Mikalsen

sosialkonsulent/barnevernspedagog

X

Elna Jenssen

miljøterapeut/vernepleier

Odd-Hugo Johansen

sosilakonsulent/sosionom

X

Nina Saur Fredriksen

konsulent

X

Elin Häggquist

psykolog

X

Eirin R. Andersen

soialkonsulent/sykepleier

X

Carl Eirik Pettersen

klinikkrådgiver

X

Magnus Hald

klinikksjef

X

X

Geir Øyvind Stensland

avdelingsleder for allmennpsykiatrisk klinikk avd. sør

Ikke tilstede

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Benthe Westgaard, seniorrådgiver Helsetilsynet i Nordland
Revisor Birgit Heier Johansen, seniorrådgiver Helsetilsynet i Troms
Revisor Anders Jæger, rådgiver Helsetilsynet i Finnmark
Revisor Tone Indergaard, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Troms
Fagrevisorer Ewa Ness, psykiater og Inger Selvaag, psykologspesialist