Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjem ved det videre oppholdet i sykehjem

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at selve legemiddelhåndteringen (rutiner for oppbevaring, istandgjøring og utdeling av forordnet medisin) ikke har vært et fokusområde ved tilsynet.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å påpeke ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Ibestad kommune organiserer og styrer ikke virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.

Dato: 17.12.2009

Lena Nordås
revisjonsleder

Randi Sagvolden revisor

Klaus Melf
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ibestad kommune, Ibestad sykehjem, i perioden 29.06.2009 – 17.12.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ibestad kommune sør i Troms har ca 1450 innbyggere fordelt på øyene Andørja og Rolla. Øyene er bundet sammen via en undersjøisk tunnel. Kommunesenter er Hamnvik på Rolla, hvor Ibestad sykehjem er lokalisert.

Ibestad kommune styrer etter en to-nivåmodell med 5 ulike enheter/seksjoner, deriblant PRO-tjenesten og Helseseksjonen. Ibestad sykehjem er en del av kommunens PRO-tjeneste (pleie, rehabilitering, omsorg) med PRO-leder som leder for hele tjenesten. Avdelingssykepleier har daglig driftansvar for sykehjemmet. Kommuneoverlegen er leder for Helseseksjonen og har driftsansvar for Ibestad legekontor.

Ibestad sykehjem har 36 plasser fordelt på to avdelinger. Den største avdelingen har 27 plasser fordelt på 3 grupper, hvorav en rehabiliteringsgruppe. Den minste avdelingen, som er en skjermet enhet, har 9 plasser øremerket personer med demenssykdom. Sykehjemmet har relativt stabil bemanning, for tiden er en sykepleierstilling (50%) ubesatt.

Etter en periode med bruk av vikarleger er begge legestillingene i kommunen nå besatt. Kommuneoverlegen tiltrådte sin stilling i september 2009. Stillingen som kommunelege 2 ivaretas for tiden av kjent vikar, samme person vil tiltre fast fra januar 2010. Det er satt av 8 timer (en dag) hver uke til legevisitt ved sykehjemmet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.6.2009.

Åpningsmøte ble avholdt 2.11.2009.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Befaring

Det ble gjennomført befaring ved Ibestad sykehjem 2.11.2009.

Sluttmøte ble avholdt 3.11.2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf helsepersonelloven §§ 16 og 4.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det har videre ikke vært lagt opp til at tilsynet konkret skulle vurdere legemiddel-behandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Avvik:

Ibestad kommune organiserer og styrer ikke virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 6-3, jfr. Lov om helsepersonell §§ 16, 4 og 40, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal §§ 5, 7 og 8

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Dokumentasjonen i journal sikrer ikke forsvarlig legemiddelbehandling.
    • Sykehjemmets journalsystem består av mange deler; elektronisk journal i Profil, papirjournal (som bl.a. inneholder tidligere medisinkort, epikriser og prøvesvar), medisinkardeks, perm som inneholder nyeste epikrise og hovedkort, og bok med journalnotater skrevet når profil ikke virker.
    • Det har ikke vært satt av tilstrekkelig tid til opplæring i bruk av Profil.
    • Journalgjennomgang viser at samlet oversikt over pasientens diagnoser ikke alltid finnes, eller er ufullstendige.
    • Selv om legemidler til alle nye pasienter som kommer til sykehjemmet blir vurdert av sykepleier innleggelsesdagen, og av lege som hovedregel ved første legevisitt, fremkommer dette i liten grad av skriftlig dokumentasjon.
    • Ved gjennomgang av medisinkardeks til ni pasienter manglet signatur fra lege i seks av disse.
    • Det mangler en systematisk legemiddelgjennomgang av pasientens samlede legemiddelbruk.
  • Legetjenesten i sykehjemmet inngår ikke som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet.
    • Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse og rutinebeskrivelser for ulike oppgaver som legetjenesten skal utføre i sykehjemmet.
    • Det er ikke rutiner for at sykehjemslegen deltar i systemrettet arbeid, prosedyrer og internundervisning.
    • Det finnes ikke oppdaterte prosedyrer utviklet i fellesskap mellom ledelse, pleiepersonell og lege når det gjelder å sikre forsvarlig legemiddelbehandling (indikasjoner, observasjoner, evaluering av effekt, totalvurdering av pasientens faste medisiner osv).
  • Kommunen har et mangelfullt system for styring av legemiddelbehandlingen i sykehjemmet.
    • Kommunen sørger ikke for at kritiske trinn knyttet til legemiddelbehandlingen i sykehjemmet blir identifisert.
    • Avvik i forhold til legemiddelbehandling skrives når det gjelder legemiddelhåndtering - ikke øvrig legemiddelbehandling.
    • De meldte avvikene blir ikke brukt til systematisk opplæring og forbedringsarbeid.
    • Gjennom intervju og avviksmelding fremgår det at stort arbeidspress for pleiepersonalet øker faren for svikt når det gjelder legemiddelbehandling.

Helsetilsynet har merket seg følgende:

  • Begge legestillinger i kommunen er nå besatt.
  • Pleiepersonalet tar et stort ansvar for at legemiddelbehandlingen skal fungere best mulig.
  • Legekontoret ligger i umiddelbar nærhet av sykehjemmet.
  • Kommunen har et avvikssystem for legemiddelhåndtering.
  • Når det ikke er sykepleier på vakt er det sykepleier i bakvakt.
  • Sykehjemmet har utstyr for prøvetaking og er medlem i NOKLUS (Norsk senter for kvalitetssikring av laboratorietjenester utenfor sykehus).

6. Virksomhetens styringssystem

Generelt: Et sykehjem er en helseinstitusjon der alle deler av tjenestetilbudet skal utgjøre en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig av om tilknytningsforholdet er en hel-/eller deltidsansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen.

Observasjoner gjort i forbindelse med tilsynet viser at kommunen ikke har gode nok rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge svikt knyttet til legemiddelbehandlingen. Kommunens system og praktisering av journalføring på sykehjemmet sikrer ikke faglig forsvarlig legemiddelbehandling.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsberetning 2008
  • Organisasjonskart Ibestad kommune
  • Stillingsbeskrivelse PRO-leder
  • Stillingsbeskrivelse avdelingssykepleier
  • Stillingsbeskrivelse sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse vernepleier
  • Stillingsbeskrivelse hjelpepleier
  • Stillingsbeskrivelse omsorgsarbeider
  • Oversikt over ansatte på Ibestad sykehjem
  • Vakt-/bemanningsplan
  • Brev som beskriver avvikshåndtering, journalsystemer og opplærings- og kompetanseplaner
  • Oversikt sykehjemsleger
  • Stillingsbeskrivelse kommuneoverlege
  • Arbeidsavtale kommuneoverlege
  • Retningslinjer for legemiddelhåndteringen m/ prosedyrer og vedlegg
  • Avtale om farmasøytisk tilsyn
  • Avviksmeldinger legemiddelhåndtering
  • Kursbevis og delegasjonsskjema legemiddelhåndtering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referat fra faggruppemøte 4.5.09
  • Referat fra personalmøte 20.10.09
  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn 12.3.09
  • Visittbok blå gruppe
  • Rapportbok som brukes når Profil er ute av funksjon
  • Medisinkardeks grønn og blå gruppe
  • Perm med hovedkort og nyeste epikrise for hver pasient
  • Perm for avkryssing, legemidler som ikke ligger i dosett
  • Papirjournaler for 10 pasienter
  • Elektroniske journaler for 9 pasienter
  • Samlet saksfremstilling Kompetanseløftet 2015 (Arkivsak 07/003119)
  • Søknad av 23.5.09 om midler Kompetanseløftet 2015 for pleie- og omsorgstjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Brev fra Helsetilsynet i Troms med varsel om tilsyn, datert 29.6.2009
  • Dokumenter fra Ibestad kommune, mottatt 22.9.2009
  • Program for tilsynet, datert 13.10.2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gerd Steffenrem

Fungerende avdelingssykepleier

X

X

X

Mona Watne Normann

Sykepleier

X

X

Laila A Refsnes

Sykepleier

X

X

Helge Høve

Rådmann

X

X

X

Sylvi Johansen

PRO-leder

X

X

X

Kari Kristensen

Hjelpepleier

X

X

X

Robert Garefalakis

Kommuneoverlege

X

X

X

Edvard Koninski

Vikarlege (kommunelege 2)

X (telefon)

Hilde Stenhaug

Sykepleier

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Randi Sagvolden revisor/jurist
Klaus Melf revisor/ass.fylkeslege
Lena Nordås revisjonsleder/sykepleier