Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms gjennomførte i perioden 2.3.2009 – 14.8.2009 tilsyn med kommunale sosial-og helsetjenester til barn ved Solhov avlastningsbolig i Lyngen kommune.

Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2009 initiert av Statens Helsetilsyn. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten. Det ble gitt 2 avvik.

Avvik 1:

Lyngen kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering ved Solhov avlastningsbolig

Avvik 2:

Lyngen kommune sikrer ikke at det klart fremgår hvordan ansvar og oppgaver er fordelt ved avlastningsboligen

Dato: 14.8.2009

Nils Aadnesen
fagsjef

Katrine Storeheier
seniorrådgiver

Tone Indergaard ass. fylkeslege

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 2.3.2009 – 14.8.2009 gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2009 med kommunale sosial-og helsetjenester til barn i barne-og avlastningsboliger.

Dette tilsynet omfatter både sosialtjenester etter sosialtjenesteloven, som er underlagt tilsyn av Fylkesmannen, samt helsetjenester etter helselovgivningen, som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket. Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Foreliggende rapport er utarbeidet i fellesskap.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Under dette tilsynet ble det også gjennomført befaring.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Lyngen kommune er organisert etter en tonivå-modell.

Solhov avlastningsbolig er organisatorisk en del av Solhov bo-og aktivitetssenter. Senteret har fire underavdelinger: Solhov avlastingsbolig, Solhov bosenter som gir et døgnkontinuerlig tilbud til 8 personer, Solbakken botiltak som gir et døgnkontinuerlig tilbud til 5 personer og Solhov aktivitetssenter som gir et dagtilbud for 10 personer. Solhov avlastningsbolig og aktivitetssenteret er midlertidig flyttet til 1. etasje på det gamle sykehjemmet.

Enhetsleder for Solhov bo-og aktivitetssenter er også virksomhetsleder og daglig leder for Solhov avlastningsbolig. Enhetsleder har personalansvar for ca. 80 personer, hvorav 15 personer er tilknyttet Solhov avlastningsbolig.

Ettersom virksomhetsleder ikke har ”legemiddelkompetanse” har kommunen utpekt en sykehusfarmasøyt som faglig rådgiver i henhold til legemiddelforskriften § 4, jf. § 3 bokstav j) og k).

Da tilsynet ble gjennomført var det fire brukere under 18 år som hadde vedtak om avlastning ved Solhov avlastningsbolig.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.03.09.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. 

Formøte ble avholdt i Tromsø den 29.04.09. Her deltok også representanter fra de øvrige 4 kommunene i Troms som omfattes av det landsomfattende tilsynet. 

Vi hadde samtaler med fire foreldre henholdsvis den 18.06 og 19.06.2009, som en del av forberedelsene til tilsynet. Samtalene foregikk pr telefon og det foreligger eget internt notat.  

Åpningsmøte ble avholdt 24.06.09.  

Intervjuer:
7 personer ble intervjuet. Intervjuet av faglig rådgiver ble gjennomført pr. telefon den 22.6.2009.  

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet
Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Solhov avlastningsbolig.

Sluttmøte ble avholdt 25.06.09. 

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige sosial-og helsetjenester til barn i barne-og avlastningsboliger. Slike boliger omfattes av begrepet boliger med heldøgns omsorgstjenester, jf forskrift til lov om sosiale tjenester § 7-2 bokstav b.

Det er kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i barne-og avlastningsboligene som skal undersøkes.

Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrer at barne-og avlastningsboligene:

  • Ivaretar barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter
  • Ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov
  • Yter pleie og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • Har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • Er fysisk tilrettelagt for barna

Varigheten av oppholdene kan ha betydning for kravene som må stilles til sosial-og helsetjenestene.

Det er kommunens styring av den eller de konkrete barne-og avlastningsboligen(e) som undersøkes som skal vektlegges. Tilsynet i Lyngen kommune var knyttet til Solhov avlastningsbolig for barn.

5. Funn

Tilsynet fikk blant annet følgende opplysninger om forhold som skal bidra til at myndighetskrav etterleves innen de reviderte områdene:

Kommunen har vedtatt å bygge en helt ny avlastningsbolig. Boligen vil være innflyttingsklar om ca. 2 år.  

Aktivitetssenteret er lokalisert til samme bygning som den midlertidige avlastningsboligen.

Avlastningsboligen disponerer egen bil.

Flere av de ansatte tar eller har tatt fagutdanning mens de har vært ansatt i boligen.

Tilsynet påpeker 2 avvik.

Avvik 1:

Lyngen kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering ved Solhov avlastningsbolig

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 første ledd og kommunehelsetjenesteloven § 6-3 tredje ledd, jf. § 1-3a

Avviket bygger på følgende observasjoner, herunder intervjuer:

  • Lyngen kommune har ikke oppdaterte skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering i avlastningsboligen.
  • Det utføres ikke kontroll og registrering av hvilke medisiner som mottas ved starten av hvert avlastningsopphold. Det samme gjelder ved mottak av anfallsmedisin.
  • Utdeling av legemidler registreres delvis i ”Kvitteringsperm for gitt medisin” og delvis i rapportbøkene for brukerne.
  • I en av brukerpermene forelå flere medisinlister av ulik dato, samtidig som det forelå nyere liste i ”Kvitteringsperm for gitt medisin”. I kvitteringspermen forelå det to forskjellige angivelser fra lege for dosering av anfallsmedisin.
  • Tilsynet fikk forelagt 3 avviksmeldinger fra år 2002 og fremover, og ingen av disse var knyttet til legemiddelhåndtering. I en av rapportbøkene fremkom det at det i 2008 var funnet anfallsmedisin i bilen til en annen bruker.

Kommentar:
Formålet med forskriften er å fremme en riktig og god legemiddelhåndtering til pasient. Dette oppnås ved forsvarlighet i helsetjenesten i form av blant annet tydelige prosedyrer og gode rutiner. Før tilsynsbesøket fikk tilsynet forelagt utkast til nye retningslinjer for legemiddelhåndtering for Solhov bo-og aktivitetssenter. Disse er udatert og foreløpig ikke godkjent av noen i kommunen. Retningslinjene er heller ikke i særlig grad spesielt innrettet mot legemiddelhåndtering i avlastningsboligen. Virksomhetsleder må sørge for at de nye rutinene avklarer den usikre praksis som er nevnt over, samtidig som vi ikke utelukker at også andre forhold må presiseres. Virksomhetsleder må også påse at avvikssystemet i større grad implementeres i virksomheten.

Avvik 2:

Lyngen kommune sikrer ikke at det klart fremgår hvordan ansvar og oppgaver er fordelt ved avlastningsboligen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om internkontroll § 4 annet ledd bokstav a

Avviket bygger på følgende observasjoner, herunder intervjuer:

  • Det foreligger to forskjellige (for år 2005 og 2007) prosedyrer for primærkontaktenes ansvarsområder og disse er ikke kjent for alle ansatte.
  • Det er ikke dokumentert at alle foreldre er informert om hvem som er deres barns primærkontakt.
  • Retningslinjer for ansvarsvakt er ikke kjent for alle ansatte.
  • Flere ansatte etterlyser nærmere ansvarsfordeling for blant annet huslige oppgaver, plan for aktiviteter, oppdatering av brukerpermer og opplæring av vikarer.
  • De fleste skriftlige prosedyrer inneholder ingen angivelse av når de skal evalueres og av hvem.
  • Det er opplyst at evaluering av tilbudet særlig skal skje i ansvarsgrupper, men dokumentasjon viser at det varierer i hvilken grad avlastningsboligen er representert og i hvilken grad dette tilbudet er tema.

Kommentar:
Formålet med internkontrollforskriften er blant annet å påse at ansvar og myndighet for virksomheten er avklart. Det skal foreligge oversikter som viser hvordan lederstrukturen, oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Virksomhetsleder har ansvar for å utvikle, iverksette, kontrollere og evaluere nødvendige prosedyrer, og i dette arbeidet skal det gjøres bruk av ansattes, tjenestemottakernes og pårørendes erfaringer, jf. § 4 annet ledd bokstavene d) og e).

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr 66 (khl.)
  • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr 81 (sotjl.)
  • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr 64 (helsepersonelloven – hlspl.)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15 (tilsynsloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
  • Forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenestene av 27. juni 2003
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3. april 2008 nr. 320

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte ved Solhov avlastningsbolig
  • Organisasjonskart og organisasjonsbeskrivelse
  • 4 enkeltvedtak knyttet til tildeling av avlastning
  • Årsmelding for Solhov bo-og aktivitetssenter
  • Turnusplan
  • Skriftlige rutiner og retningslinjer for virksomheten
  • Tegninger av bolingen
  • Utkast til nye retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Solhov bo-og
    aktivitetssenter  

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Prosedyreperm ”HMS, Internkontroll, Avlastning”
  • Permen ”Diverse skjema”
  • ”Kvitteringsperm for gitt medisin”
  • Permen ”Avvik – meldinger/oppfølging”
  • Personalmøtebok for Solhov avlastningsbolig
  • 4 brukerpermer
  • Kommunikasjonsbøker
  • Rapportbøker for brukerne

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev fra Fylkesmannen/Helsetilsynet til kommunen av 08.06.2009: Detaljert plan for tilsynsbesøket.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Birger Hellan

Rådmann

X

X

Lise Hammervold

Enhetsleder/sosionom

X

X

X

Ann Sissel Strand

Vernepleier

X

X

X

Elin Berg

Vernepleier

X

X

X

Hilde Jørgensen

Omsorgsfagarbeider

X

X

X

Svein Jakobsen

Assistent

X

X

X

Petter Myren

Faglig rådgiver/sykehusfarmasøyt

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Assisterende fylkeslege Tone Indergaard Fagsjef Nils Aadnesen Seniorrådgiver Katrine Storeheier (revisjonsleder)