Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Mottak og utredninger av henvisninger
  2. Diagnostisering, kartlegging og planlegging
  3. Behandling
  4. Avslutning og utskrivning

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:

Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet, ansattes kompetanse og tjenestens utforming, pasientenes medvirkning, kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell, bruk av individuell plan og dokumentasjon av individuelle forløp og virksomhetens forbedringsarbeid.

Generelle betraktninger fra tilsynet

Sigma Nord har en tverrfaglig sammensatt personalstab på 34 årsverk, fordelt på sykepleiere, vernepleiere, barnevernspedagoger, sosionom, minnesotaterapeuter, merkantil personell og miljøarbeidere med variert bakgrunn. I personalstaben inngår videre lege som er spesialist i allmennmedisin og psykologspesialist, begge i 100% stilling. Behandlingstilbudet på Sigma Nord bygger på Minnesotateorien etter prinsipper om 12 trinns- modellen. I tillegg gis det tilrettelagte behandlingstilbud med annen teoretisk/metodisk innfallsvinkel.

Ansatte melder avvik og dette brukes systematisk i virksomhetens forbedringsarbeid.

Virksomheten gjennomfører interne revisjoner, med plan for oppfølging av funnene, hvem som har ansvar på hvilket område, hvilke prioriteringer som må gjøres og det fastsettes en tidsfrist for gjennomføring av beslutningene.

Funn

Det ble avdekket et avvik under tilsynet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Det ble umiddelbart etter tilsynsbesøket utarbeidet system og rutiner for regelmessig oppdatering av ventelisten. Dette avviket ble rettet opp og dokumentert i brev, datert 2.11.2009.

Avviket som ble avdekket under tilsynet er:

Avvik 1

Virksomheten sikrer ikke regelmessig oppdatering av ventelisten for de pasientene som skal ha tverrfaglig spesialisert helsetjeneste, men som ikke er rettighetspasienter.

Det ble videre gjort følgende funn under tilsynet:

  • Henviste pasienter sikres ikke forsvarlig helsehjelp ved at frist for behandlingsoppstart ikke overholdes.

Kommentarer:
Pasientene blir henvist til Sigma Nord fra Koordineringsenheten i Helse Nord etter tverrfaglig vurdering av vurderingsteam i Helse –Nord. Sigma Nord besvarer rutinemessig henvisningene og informerer når frist for behandlingsoppstart ikke kan overholdes. Etter Helse Nord`s rammeavtale med Sigma Nord om leveranse av tverrfaglig spesialisert behandling, er det da Koordineringsenheten i Helse Nord som skal finne behandlingstilbud ved annen institusjon. Dette avviket er Helse Nord RHF ansvarlig for å rette opp, noe som vil bli formidlet i eget brev til Helse Nord RHF.

Dato: 02.12.2009

Brith Kvalnes
revisjonsleder

Birgit Heier Johansen
revisor

Ninette Wilhelmsen
revisor

Mona Foss
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sigma Nord i perioden 10.3. 2009 – 2.12.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sigma Nord er en del av Helse-Nord RHF`s tilbud til rusmiddelavhengige. Sigma Nord tar i mot pasienter med alkohol-, narkotika- ,medikament- eller blandingsmisbruk. Klinikken har to avdelinger; Fjelldal avrusning og klinikkavdeling med 35 behandlingsplasser og Elvemo langtidsavdeling med 35 behandlingsplasser. Etter opphold på Sigma Nord tilbys jevnlige oppfølgingsopphold over en periode på 2 år.

Sigma Nord har en tverrfaglig sammensatt personalstab på 34 årsverk, fordelt på sykepleiere, vernepleiere, barnevernspedagoger, minnesotaterapeuter, merkantil personell og miljøarbeidere med variert bakgrunn. I personalstaben inngår videre lege som er spesialist i allmennmedisin og psykologspesialist, begge i 100% stilling. Begge de er dessuten medeiere av aksjeselskapet Sigma Nord og inngår i ledelsen og styret for virksomheten.

Behandlingstilbudet på Sigma Nord bygger på Minnesotateorien etter prinsipper om 12 trinns- modellen. I tillegg gis det tilrettelagte behandlingstilbud med annen teoretisk/metodisk innfallsvinkel. Helse Nord RHF har rammeavtale med Sigma Nord om 36 behandlingsplasser.

Pasientene blir ikke søkt direkte til Sigma Nord. Alle blir henvist fra Koordineringsenheten i Helse Nord etter tverrfaglig vurdering av vurderingsteam i Helse-Nord.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.3.2009

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 26.3.2009

Det ble gjennomført befaring ved Sigma Nord 26.3.2009

Program for tilsynet ble utsendt 15.9.2009.

Åpningsmøte ble avholdt 5.10.2009

Intervjuer
16 personer ble intervjuet

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 7.10.2009

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende fire områder:

Mottak og utredninger av henvisninger

Det skal avdekkes om virksomheten etter mottatt henvisning til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, sikrer at pasienten får en forsvarlig utredning av sin helsetilstand innen 30 virkedager eller raskere dersom det er mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom. Det skal videre avdekkes om virksomheten etter mottatt henvisning av unge under 23 år sikrer at pasienten får en forsvarlig utredning av sin helsetilstand innen 10 dager.

Diagnostisering, kartlegging og planlegging

Det skal avdekkes om virksomheten oppfyller kravet om forsvarlig tverrfaglig utredning, diagnostisering og kartlegging av pasientene som grunnlag for å fastsette diagnose og planlegging av behandlingen.

Behandling

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avslutning og utskrivning

Det skal avdekkes om virksomheten sikrer forsvarlig behandlingsavslutning og utskrivning av pasientene.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:

Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet, ansattes kompetanse og tjenestens utforming, pasientenes medvirkning, kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell, bruk av individuell plan og dokumentasjon av individuelle forløp og virksomhetens forbedringsarbeid.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Det ble umiddelbart etter tilsynsbesøket utarbeidet system og rutiner for regelmessig oppdatering av ventelisten. Dette avviket ble rettet opp og dokumentert i brev, datert 2.11.2009.

Avvik 1

Virksomheten sikrer ikke regelmessig oppdatering av ventelisten for de pasientene som skal ha tverrfaglig spesialisert helsetjeneste, men som ikke er rettighetspasienter

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-4 Ventelisteregistrering  jf forskrift om ventelisteregistrering § 4 Oppdatering av ventelistene
  • Forskrift om internkontroll § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ventelisten for ”ikke rettighetspasienter” er ikke gjennomgått det siste året
  • Virksomheten mangler oversikt og system for å kontakte pasienter som har stått lengst på ventelisten for å undersøke om behandling fortsatt er aktuell.
  • ”Ikke rettighetspasienter” har stått på ventelisten siden 2006.

Kommentar:
Institusjonen skal til enhver tid holde ventelistene oppdatert. Ventetiden slutter den dato behandlingen påbegynnes.

Pasienter som ikke lenger er aktuelle for den planlagte undersøkelse eller behandling, skal heller ikke regnes som ventende lenger.

De pasientene som har vært registrert på venteliste i seks måneder bør kontaktes med forespørsel om henvisningen fortsatt er aktuell.

Venteliste defineres her som et EDB-basert register og skal fungere som et arbeidsredskap til bruk i pasientlogistikken i den enkelte institusjon.

Ventelistene skal også bidra til å danne grunnlag for å avgjøre om retten til vurdering, og retten til nødvendig helsehjelp innenfor den fastsatte fristen oppfylles ovenfor den enkelte pasient.

Videre skal ventelistene bidra til vurderingene av forholdet mellom behovet for helsetjenester og kapasiteten i helsetjenesten.

Det ble videre gjort følgende funn under tilsynet:

Henviste pasienter sikres ikke forsvarlig helsehjelp ved at frist for behandlingsoppstart ikke overholdes.

Kommentarer:
Pasientene blir henvist til Sigma Nord fra Koordineringsenheten i Helse Nord etter tverrfaglig vurdering av vurderingsteam i Helse –Nord. Sigma Nord besvarer rutinemessig henvisningene og informerer når frist for behandlingsoppstart ikke kan overholdes. Etter Helse Nord`s rammeavtale med Sigma Nord om leveranse av tverrfaglig spesialisert behandling, er det da Koordineringsenheten i Helse Nord som skal finne behandlingstilbud ved annen institusjon. Dette avviket er Helse Nord RHF ansvarlig for å rette opp, noe som vil bli formidlet i eget brev til Helse Nord RHF.

Tilsynet har merket seg:
Tilsynet fikk blant annet følgende opplysninger om forhold i virksomheten som skal sikre at myndighetskrav etterleves innen de reviderte områdene:

  • Virksomheten har ansatte med høyt engasjement og bred kompetanse
  • Virksomheten er i en omleggingsfase hvor pasientopplysninger samles i ett journalsystem
  • Ved gjennomgang av 25 journaler ble det registrert informative innkomstnotater og epikriser. Epikrisene var kvalitetssikret og underskrevet av legespesialist
  • Arbeidet med internkontroll er kommet godt i gang
  • De ansatte melder avvik og dette brukes systematisk i virksomhetens forbedringsarbeid
  • Internkontrollarbeidet er kjent av alle som er intervjuet
  • Det gjennomføres interne revisjoner. Det er plan for oppfølging av funnene, hvem som har ansvar på hvilket område, prioriteringer og tidsfrist
  • Behandlingsmodellen er kjent av alle informantene og tydeliggjort i virksomheten
  • Opplæring av nytilsatte/vikarer gjennomføres systematisk
  • Diagnostisering i henhold til ICD-10 gjennomføres systematisk
  • Pasienter på Elvemo har tilbud om individuell plan
  • Brukermedvirkning ivaretas individuelt og samlet i gruppe
  • Det er tilrettelagt for tverrfaglig behandling av pasientene

6. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjenesten.
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Lov om pasientrettigheter.
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester m.v.
  • Forskrift om pasientjournal.
  • Forskrift om individuell plan.
  • Forskrift om internkontroll i helse –og sosialtjenesten.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dokument - Orientering om ulike forhold ved behandlingstilbudet på Sigma Nord, datert 16.6.2009
  • Dokument - Redegjørelse for Sigma Nords kvalitetssikringssystem/- styringssystem
  • Rapport ”vugge til grav-test” – klinikkavdeling 30.10.2008
  • Rapport ”vugge til grav-test” – langtidsavdeling 30.10.2008
  • Oversikt – ”Prosedyrer Sigma Nord as”, datert 1.12.2008
  • Arbeidsplan pr 26.3.2009.
  • Oversikt over ansatte og utdannelse datert 18.6.2009
  • Arbeidsinstrukser, Sigma Nord – udatert
  • Arbeidsoppgaver for vakt/turnuspersonell, udatert
  • Rammeavtale med Helse Nord RHF, datert 4.5.2009
  • Oversikt ”Prosedyrer Sigma Nord as, datert 1.12.2008
  • Dokument ”Notat internkontroll” – udatert
  • Dokument ”Resymè internkontrollutvalg” – udatert
  • Dokument ”Om Sigma Nords kvalitetssikringssysten/-styringssystem” – udatert
  • Notat ”Arbeidsplan IK-utvalg pr. 26.3.2009”
  • Beskrivelse av behandlingstilbudet - 3 kategorier
  • Velkommen til Sigma Nord – brevmal
  • Brevmal – ”Avslag på behandling”, datert 18.06.09
  • Brevmal – ”Takket nei til behandling”, datert 18.6.2009
  • Informasjonsskriv, venteliste for behandling ved Sigma Nord, datert, 18.6.2009
  • Mal – innskrivningsskjema
  • Mal – legeopplysninger
  • Dokument ”Nyttig informasjon” , udatert
  • Dokument ”Pasientens behandlingsledsager”
  • Kartleggingsskjema – rusmiddelprofil
  • Sjekkliste – pasientinformasjon, til signering
  • Overenskomst/reglement mellom Sigma Nord og pasient, til signering
  • Taushetserklæring pasient/familiemedlem/besøkende, til signering
  • Branninformasjon, til signering
  • Samtykkeerklæring, varsel om utskrivning, til signering
  • ”Dobbelt opp” – skjema for egenkartlegging
  • Adult ADHD self- report scale (ASRS) – selvrapporteringsskjema ADHD
  • Pasientskjema ”familiekart, selvbiografi, konsekvenser”
  • Samtykkeerklæring ”kartlegging og individuell plan” – til signering
  • Kartleggingsskjema – ”grunnlagsmateriell for videre behandlingsplan”
  • Kartleggingsskjema KAR- situasjoner mv som kan føre til rusbruk
  • Mal- individuell plan
  • MAL – eksempel personlig oppfølgingsplan
  • Erklæring utreise, - mal
  • Kontrakt for opphold på Langtidsavdelingen - mal
  • MAL – individuell oppfølgingsplan/oppfølgingsuker mv, datert 18.6.2009
  • Mal – evalueringsskjema oppfølgingsuke
  • Standardbrev ”Kjære familiemedlem”
  • Dokument ”Informasjon til pårørende”
  • Velkommen til familieuke – brevmal
  • Ukeplan for familieuke

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket 5.-7.10.2009:

  • 22 pasientpermer fra langtidsavdelingen
  • Permer: ”Diverse på Elvemo”
  • Ref. fra arbeidsmøter 8.9. 2009. og 18.9.2009
  • Behandlingsplaner/ukeplaner
  • Internrevisjon pasientbehandling rapport fra inntaksteamet 24.8.2009
  • Godkjenning for utlevering av faste medisiner fra 29.11.2006
  • Prosedyrer for utlevering av medisin
  • Venteliste - rettighetspasienter og ikke rettighetspasienter pr.18.6.2009
  • Internrevisjon pasientbehandling rapport fra inntaksteamet 24.8.2009
  • Godkjenning for utlevering av faste medisiner fra 29.11.2006
  • prosedyrer for utlevering av medisin
  • Venteliste - rettighetspasienter og ikke rettighetspasienter pr.18.6.2009
  • IK-utvalget arbeidsperm, referat fra møter 1.7.2009, 19.8.2009, 26.8.2009 og 2.10.2009
  • Organisasjonskart 2009
  • Gjennomgang av utvalgte pasientjournaler
  • Instruks for internkontrollutvalget
  • Prosedyrebok
  • Avviksmeldinger fra 2008 - 4.10.2009
  • Taushetserklæringer fra 17.2.2009 til 5.8.2009
  • Venteliste pr. 7.10.2009
  • Personalmøtereferater
  • Husmøtereferatbok 2009
  • Morgenmøter 2009, referatbok - klinikkavdeling
  • Medikamenthåndtering og medisinutlevering til pasienter datert 28.09.09
  • Rapport fra spørreundersøkelse blant personalet ved Sigma Nord 2009
  • Venteliste fra 2006 – 2009 Ikke rettighetspasienter
  • Oppgaver og behandlingsplan uke 41/2009

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Helsetilsynet i Troms brev av 10.03.2009 - Varsel om tilsyn
  • Sigma Nords brev av 18.06. 2009 - Oversendelse av dokumenter
  • Sigma Nord, e-post av 26.6.2009 – Dokumenter, tilleggsinformasjon
  • Helsetilsynet i Troms brev av 15.9.2009 - Program for tilsynet
  • Helsetilsynet i Troms brev av 8.10.2009 - Foreløpig rapport
  • Sigma Nords brev av 19.10.2009 – kommentarer til foreløpig rapport
  • Sigma Nords e-post av 30.10.2009 – kommentarer til avvik 1
  • Sigma Nords brev av 2.11.2009 – dokumentasjon på oppretting av avvik

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon/stilling

Formøte

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Odd Arve Fjellhaug

Miljøarbeider

X

X

Tord Larsen

Miljøarbeider vakt

X

X

X

Solveig Saue Martinsen

Rådgiver Internkontroll

X

X

X

X

Maria Sandberg Kristrøm

Minnesotaterapeut

X

X

X

Gro Fjelldal

Miljøterapeut

X

X

X

Heidi Johnsen

Seksjonsleder

X

X

X

Merete Jankila

Ass. Klinikksjef

X

X

X

Trine L. Njørstad

Behandlingsass/nattevakt

X

X

X

Rainer Gundersen

Avd.leder Fjelldal

X

X

X

Arild Holdø

Lege

X

X

X

X

Arne E Johansen

Psykolog

X

X

X

X

Erling Kristoffersen

Miljøterapeut

X

X

X

Marie Bakkland

Miljøarbeider

X

X

X

Sissel Dalmo Olsen

Miljøarbeider

X

X

X

Elsa Jakobsen

Koordinator

X

X

X

Bjørn Andsjøen

Avdelingsleder

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Brith Kvalnes, revisjonsleder
Ninette Wilhelmsen, revisor
Birgit Heier Johansen, revisor
Mona Foss, revisor