Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

  • ved innleggelsen i sykehjem
  • ved det videre oppholdet i sykehjem

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at selve legemiddelhåndteringen (rutiner for oppbevaring, istandgjøring og utdeling av forordnet medisin) ikke har vært et fokusområde ved tilsynet.

Det ble gitt ett avvik:

Skånland kommune organiserer og styrer ikke virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.

Dato: 4.11.2009

Lena Nordås
revisjonsleder

Randi Sagvolden
revisor

Klaus Melf
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Skånland kommune, Skånland sykehjem i perioden 20.06.2009 – 4.11.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Skånland kommune ligger helt sør i Troms med grense mot Nordland og har ca 2850 innbyggere. Administrasjonssenter er Evenskjer. Skånland sykehjem er lokalisert på Evenskjer og er eneste sykehjem i kommunen. Kommunen har to bo- og servicesentre/ aldershjem.

Skånland sykehjem har for tiden 29 pasienter, men kan ved behov (fleksibel bruk av dobbeltrom) tilby 32 plasser. Sykehjemmet har en skjermet enhet med 7 plasser beregnet for personer med demenssykdom. Det tilbys korttidsopphold ved sykehjemmet selv om det ikke er øremerkede plasser til dette. Hjemmetjenesten er samlokalisert med sykehjemmet.

Sykehjemmet har for tiden noen ubesatte stillinger for sykepleiere, for øvrig er det nokså stabil bemanning. Det er vanskelig å rekruttere personell med helsefaglig utdanning til små stillingshjemler.

Legetjenesten i kommunen omfatter kommunelegekontoret på Evenskjer, utekontor på Grov og legevakttjeneste som er et interkommunalt samarbeid med Evenes og Tjeldsund.

Skånland kommune har per tiden 3 fastleger og 1 turnuslege. Samme lege har vært sykehjemslege ved Skånland sykehjem siden 1988. I november 2007 vedtok kommunen en lokal norm for legetjenester i sykehjem på 0,42 timer per pasient per uke. Utregnet etter 25 sykehjemspasienter var dette beregnet til å utgjøre en arbeidstid på 10,5 timer per uke til legearbeid knyttet til Skånland sykehjem, inkludert ubunden tid. Sykehjemslegen har i sin avtale avsatt 7,5 timer til offentlig legearbeid. (sykehjem) Innenfor disse timene (20% stilling) gjennomføres både ukentlig legevisitt, tilgjengelighet på telefon på dagtid ukedager og ved behov tilsyn av pasienter på ettermiddag. Turnuslege har praksis på sykehjemmet i høstsemesteret og gjennomfører da legevisitt på sykehjemmet i stedet for den faste sykehjemslegen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.6.2009.

Åpningsmøte ble avholdt 29.9.2009.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Befaring

Det ble gjennomført befaring ved Skånland sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 1.10.2009.

Oversikt over dokumenter som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det har videre ikke vært lagt opp til at tilsynet konkret skulle vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Avvik:
Skånland kommune organiserer og styrer ikke virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.


Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 6-3, jfr. Lov om helsepersonell §§ 16, 39 og 40, Tilsynsloven § 3.
  • Forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal §§ 5, 7 og 8
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Legetjenesten i sykehjemmet inngår ikke som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet.
    Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse og rutinebeskrivelser for ulike oppgaver som legetjenesten, inklusiv turnuslege, skal utføre i sykehjemmet.
    Det er ikke rutiner for deltakelse, eller vurdert i hvilken grad sykehjemslegen skal delta i systemrettet arbeid, prosedyrer, internundervisning med videre.
    Det er i liten grad utviklet prosedyrer i fellesskap mellom ledelse, pleiepersonell og lege når det gjelder å sikre forsvarlig legemiddelbehandling (indikasjoner, observasjoner, evaluering av effekt, totalvurdering av pasientens faste medisiner osv)
    Kommunen har vedtatt lokal norm for legetjeneste ved Skånland sykehjem, men det er avsatt mindre tid per pasient per uke enn vedtatt.
  • Dokumentasjonen i journal sikrer ikke forsvarlig legemiddelbehandling.
    Sykehjemmets journalsystem består av elektronisk journal i Profil, papirjournal (som bl.a. inneholder tidligere medisinkort, epikriser og prøvesvar) samt medisinkardex. Fortløpende journal føres elektronisk av pleiepersonalet. Sykehjemslegen og turnuslegen skriver ikke i sykehjemmets elektroniske- eller papir journal. I forbindelse med legetilsyn/visitt er det sykepleier som dokumenterer legens ordinasjoner og vurderinger i Profil.
    Samlet oversikt over pasientens diagnoser er ufullstendig eller mangler i journalen. Ved gjennomgang av 12 journaler var det opprettet diagnoseliste i 2 elektroniske journaler. Disse var ufullstendige.
    Selv om legemidler til alle nye pasienter som kommer til sykehjemmet blir vurdert av sykepleier innleggelsesdagen og av lege senest ved første legevisitt fremkommer dette i liten grad av skriftlig dokumentasjon.
    Det dokumenteres i liten grad at det foregår en systematisk legemiddelgjennomgang av pasientens samlede legemiddelbruk – selv om intervju og journalgjennomgang bekrefter fortløpende vurderinger på enkeltmedikamenter.
  • Kommunen har et mangelfullt system for styring av legemiddelbehandlingen i sykehjemmet.
    Det fremgår av intervju og dokumentgjennomgang at kritiske trinn knyttet til legemiddelbehandlingen i sykehjemmet ikke er identifisert.
    Avvik i forhold til legemiddelbehandling skrives bare når det gjelder legemiddelhåndtering - ikke øvrig legemiddelbehandling.

Helsetilsynet har merket seg følgende:

  • Sykehjemslegen er lett tilgjengelig og tjenesten er stabil.
  • Legekontoret ligger i umiddelbar nærhet av sykehjemmet.
  • Sykehjemmet har laget nye retningslinjer for legemiddelhåndtering etter ny forskrift.
  • Kommunen har et avvikssystem for legemiddelhåndtering.
  • Sykehjemmet har faste avdelings- og personalmøter.
  • Det er sykepleiere på de fleste vakter. Når det ikke er sykepleier på vakt er det sykepleier i bakvakt.
  • Sykehjemmet har utstyr for prøvetaking og er medlem i NOKLUS (Norsk senter for kvalitetssikring av laboratorietjenester utenfor sykehus)

6. Virksomhetens styringssystem

Generelt: Sykehjem er en helseinstitusjon (virksomhet) der alle deler av tjenestetilbudet skal utgjøre en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig av om tilknytningsforholdet er en hel-/deltidsansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen.

Skånland kommune styrer etter en to-nivåmodell med 18 driftsenheter. Skånland sykehjem er en egen driftsenhet, det samme gjelder legekontoret. Kommunelege 1 er driftsleder for legekontoret. Kommunalsjefen har regelmessige møter med driftslederne, deriblant driftsleder for Skånland sykehjem og driftsleder for legekontoret.

Kommunen har i liten grad etablert skriftlige rutiner for legetjenesten på sykehjem.

Med unntak for legemiddelhåndtering, er det ikke utført risikovurdering for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandling av pasienter på sykehjem.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Skånland kommune
  • Årsmelding sykehjemmet 2008
  • Årsmelding legekontoret 2008
  • Ansvar og arbeidsoppgaver ved institusjonene, herunder Skånland sykehjem
  • Anvisning driftsenheter
  • Arbeids- og lederkontrakt for driftsleder
  • Funksjonsbeskrivelse avdelingssykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse sykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse hjelpepleier
  • Oversikt over stillingshjemler og ansatte
  • Beskrivelse av vaktordninger
  • Bemanningsplan
  • Fastlegeavtaler, 2 stk
  • Arbeids- og lederkontrakt for driftsleder legekontoret
  • Ansvars og arbeidsoppgaver legekontoret
  • Delegering av myndighet til driftsleder Medisinsk faglig virksomhet (legekontor)
  • Lokal norm for legetjenester i sykehjem, rullert juli 2009
  • Plan for medikamenthåndtering (IK 5.1)
  • Evaluering, kontroll og risiko legemiddelhåndtering (IK 5.2)
  • Evaluering av legemiddelhåndtering 2009
  • Risikovurdering medikamenthåndtering
  • Elektronisk saksbehandling og kardex (IK 13.0)
  • Beskrivelse av journalsystem
  • Opplæring og rutiner ved Skånland sykehjem (IK 20.0)
  • Avviksmeldinger medikamenthåndtering
  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn
  • Prosedyre for systemrevisjon (IK 90.0)
  • Avtale mellom UNN HF og kommunene

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Årsplan 2009 Skånland sykehjem
  • Perm: legemiddelhåndtering sykehjem
  • Perm: internkontroll for legemiddelhåndtering Skånland sykehjem
  • Visittbok
  • 12 av 29 journaler
  • Referatbok avdelingsmøter og personalmøter

I tillegg:

  • presentasjoner fra kommunen hjemmeside

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Brev fra helsetilsynet i Troms med varsel om tilsyn, datert 29.6.2009
  • Dokumenter fra Skånland kommune, mottatt 1.9.2009
  • Program for tilsynet, datert 3.9.2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Per Sandengen

Kommunalsjef

X

X

X

Per Eivind Horn

Driftsleder

X

X

X

Alf Kristoffersen

Kommunelege 1

X

Laila Øvrevoll

Hjelpepeleier

X

X

X

Odd Karstein Olsen

Sykehjemslege

X

X

X

Karin Aasheim

Sykepleier

X

X

X

Inger Pedersen

Sykepleier

X

X

X

Marianne Sørensen

Avdelingssykepleier

X

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Randi Sagvolden revisor/jurist
Klaus Melf revisor/ass.fylkeslege
Lena Nordås revisjonsleder/sykepleier