Helsetilsynet

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder innen ortopedi og plastisk kirurgi:

  • Håndtering av henvisninger
  • Håndtering av utskrivninger
  • Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten

Tilsynet har vist at Tromsø Private Sykehus har rutiner for raskt å håndtere henvisninger. Henvisningene blir fortløpende vurdert, og pasienten blir tilskrevet samt får behandling innen kort tid. Samtidig viste tilsynet at Tromsø Private sykehus ikke gir henvisende lege tilbakemelding i forbindelse med vurdering av henvisningen.

Tromsø Private Sykehus har utformet informasjonsskriv i forhold til de fleste inngrep som gjennomføres ved klinikken. Dette samt generell informasjon blir sendt pasientene i forbindelse med avtale om behandling. Pasientene blir i tillegg gitt muntlig informasjon ved konsultasjon før behandling. Videre får pasientene også skriftlig og muntlig råd om hvordan de skal forholde seg ved utskrivning. Før utreise blir pasientene informert om behandlingen, de får oppgitt telefonnummer til operatør og oppfordres til å ta kontakt ved behov. Pasienten får normalt med seg epikrise ved utskrivning. Anestesilege ringer pasienten dagen etter behandling/operasjon.

Tilsynet viste at den pasientrettede virksomheten og ulike vurderinger blir dokumentert i pasientjournalen. Epikrise skrives og sendes normalt ut samme dag eller dagen etter inngrepet.

Tromsø Private sykehus har et internkontrollsystem som er sertifisert i henhold til kravene i NS-EN ISO 9001.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Virksomheten sikrer ikke at henvisende lege får tilbakemelding om resultatet av vurderingen av henvisningen.

Dette avviket ble rettet opp 17.12.09.

Dato: 26.1.2010

Tone Indergaard^revisjonsleder Eli Åsgård revisor Serine Bakke revisor Birgit Heier Johansen revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tromsø Private Sykehus i perioden 18.11.09 – 26.01.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvrksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tromsø Private Sykehus (tidligere Klinikk Stokkan Tromsø) ble etablert i 2001 og ble offentlig godkjent som sykehus av Helsedepartementet i 2003. Siden da har klinikken hatt flere kontrakter med Helse Nord RHF. Tromsø Private Sykehus´ nåværende avtale med Helse Nord RHF gjelder for perioden 01.02.09 – 31.1.12. Avtalen omfatter ortopedi og plastikkirurgi.

Tromsø private sykehus driver i hovedsak operativ virksomhet innen plastisk kirurgi, ortopedi og øre-nese-hals kirurgi, og poliklinisk virksomhet knyttet til dette. I tillegg til den plastikk kirurgiske virksomheten tilbyr klinikken tjenester innen kosmetiske behandlinger av hudrynker/hudskader.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.11.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring og dokumentgjennomgang ble gjennomført 15.12.09.

Åpningsmøte ble avholdt 16.12.09.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Gjennomgang av 20 pasientjournaler og 10 henvisninger

Sluttmøte ble avholdt 16.12.09.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Håndtering av henvisninger
  • Håndtering av utskrivinger
  • Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten

5. Funn

Det ble gitt ett avvik. Dette avviket ble rettet opp 17.12.09.

Avvik:

Virksomheten sikrer ikke at henvisende lege får tilbakemelding om resultatet av vurderingen av henvisningen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-2, forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten m.v. § 5.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det kom fram at henvisende lege kun får tilbakemelding om resultatet av vurderingen i de tilfeller inngrepet ikke foretas ved Tromsø Private Sykehus.

Kommentar

Utgangspunktet for våre vurderinger er pasientrettighetsloven (prl) § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp m.v. § 5.

I prl § 2-2 heter det: ”Pasient som henvises til sykehus eller spesialistpoliklinikk som omfattes av § 2-4, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt”.

Videre heter det i forskrift om prioritering m.v § 5 at ”Den som har foretatt vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og om det skal fastsettes en individuell frist etter § 4,…skal informere pasienten og den som har henvist pasienten, skriftlig om resultatet av vurderingene”.

Hensikten med at henvisende lege skal informeres om at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, er at vedkommende lege skal kunne hjelpe pasienten med å henvende seg til spesialisthelsetjenesten eller Helseøkonomiforvaltningen, HELFO, for å få et tilbud om helsehjelp, dersom spesialisthelsetjenesten ikke har gitt et slik tilbud innen utløpet av fristen. Også om pasienten ikke har fått status som rettighetspasient, skal både henvisende lege og pasient ha informasjon om resultatet av vurderingen. På denne måten sikres blant annet pasientens mulighet til å klage, for eksempel på at de ikke har fått status som rettighetspasient.

Tromsø Private Sykehus hadde ikke rutiner for å gi henvisende lege tilbakemelding etter vurdering av henvisningen. Samtidig har tilsynet vist at virksomheten har rutiner for raskt å håndtere henvisninger. Henvisningene blir fortløpende vurdert og pasienten blir tilskrevet samt får behandling innen kort tid. Henvisende lege får ofte epikrise før vurderingsfristen løper ut.

I dag har Tromsø Private Sykehus kort behandlingstid på alle områder. Likevel skal den som har henvist pasienten informeres om resultatet av vurderingen i henhold til regelverket.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

  • Virksomheten har elektronisk dokumentasjon av den1 pasientrettede virksomheten
  • Journalsystemet gir mulighet for at alle ansatte kan dokumentere den helsehjelp de gir
  • Dato og signatur fra den som har vurdert henvisningen gjenfinnes i journal
  • Henvisninger skannes inn i den elektroniske pasientjournalen
  • Virksomheten har utformet informasjonsskriv i forhold til de fleste inngrep som gjennomføres ved klinikken.
  • Anestesiforløp var papirbasert og ble oppbevart i permer i låsbare skap
  • Sykehuset har rutiner for å informere pasienten om behandlingen før utreise
  • Pasienten får skriftlige og muntlige råd om hvordan de skal forholde seg ved utskrivning
  • Ved utskrivning får pasienten oppgitt telefonnummer til operatør og oppfordres til å ta kontakt ved behov
  • Pasienten får med epikrise ved utreise som sier noe om behandlingen og det postoperative forløpet
  • Epikrise skrives og sendes normalt ut samme dag/dagen etter inngrepet
  • Anestesilege ringer pasienten dagen etter behandling/operasjon

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tromsø Private sykehus har et internkontrollsystem som er sertifisert i henhold til kravene i NS-EN ISO 9001.

Tilsynet har vist at virksomheten har jobbet systematisk for å få et internkontrollsystem som er helhetlig og dokumentert. Arbeidet med internkontrollsystemet er gjort internt av de ansatte i virksomheten. De ansatte har fokus på at tjenesten skal ha høy kvalitet og tilstreber stadig forbedring av tilbudet. Virksomheten har rutiner for oppdatering av internkontrollsystemet.

Tilsynet viste videre at virksomheten har utarbeidet og planlagt kompetansehevende tiltak i klinikken. Det kom også fram at det systematisk blir øvd på håndtering av kritiske situasjoner. De øvelser som er gjennomført er dokumentert. Virksomheten har rutiner for klage- og avviksbehandling. Konsernet gjennomfører brukerundersøkelser, men det er i liten grad en samlet systematisk gjennomgang av disse svarene lokalt ved Tromsø private sykehus.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemd
  • Forskrift om pasientansvarleg lege med mer

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart og oversikt over ansvar og myndighet for sentrale funksjoner datert 01.01.09
  • Målsetting for virksomheten datert 02.04.09
  • Kopi av avtale med Helse Nord RHF for perioden 01.02.09 - 31.01.12
  • Innholdsfortegnelse over internkontrollsystemet datert 04.03.09
  • Rutinebeskrivelser for de områder som tilsynet omfatter datert 01.09.09 og 22.09.09

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournaler fra spesialitetene ortopedi og plastisk kirurgi.
    - Fullstendig pasientjournal for de 10 først behandlede fra mai 2009
    - Fullstendig pasientjournal for de 10 først behandlede fra oktober 2009
  • 10 henvisninger fra september 2009
  • Ventelister
  • Skjema: ”Helseopplysninger” (fylles ut av pasient)
  • Informasjon og generelle råd til pasienter som skal gjenomgå en plastisk operasjon
  • Informasjon om bestilling av Postoperativ kompresjonsbandasje
  • Råd ved hjemreise etter full bukplastikk
  • Pasientinformasjon ved brystreduksjon
  • Råd ved hjemreise etter brystreduksjon
  • Pasientundersøkelse: ”Din opplevelse med Teres Medical Group”
  • Referat fra personalmøte 27.08.09
  • Avviksmeldinger
  • NS-EN ISO 9001: 2000
    - Ledelsesprosessene
    - Kvalitetshåndbok
    - Kjerneprosessene perm 2
    - Kjerneprosessene perm 3

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Fra Helsetilsynet i Troms: brev av 18.11.09, varsel om tilsyn
  • Fra Tromsø private sykehus: brev av 27.11.09, oversendelse av dokumentasjon
  • Fra Helsetilsynet: e-post av 07.12.09, program for tilsynet
  • Fra Tromsø private sykehus: e-post av 03.12.09, stillingsbeskrivelser

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Odd Petter Elvenes

Spesialist i plastisk kirurgi overlege dr. med.

X

X

X

Evy Johansen

Pas.koordinator

X

X

X

Bjørn Anders Kroken

Anestesioverlege

X

X

X

Marianne Elvevold

Operasjonssykepleier

X

X

X

Bente Holtan Openshaw

Daglig leder

X

X

X

Conny Svendsen

Økonomikonsulent

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Tone Indergaard, ass. fylkeslege
Revisor Birgit Heier Johansen, fagsjef
Revisor Eli Åsgård, rådgiver/jurist
Revisor Serine Bakke, førstekonsulent