Helsetilsynet

Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
>Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Hvordan Tromsø kommune sikrer at:

  • de innsatte får nødvendig og forsvarlig helsehjelp
  • kravet om taushetsplikt blir overholdt
  • fengselshelsetjenesten sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering
  • de ansatte i fengselshelsetjenesten har nødvendig kompetanse og får nødvendig opplæring
  • de innsatte med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan dersom de ønsker det

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble påpekt fire avvik og to merknader:

Avvik 1

Virksomheten sikrer ikke at taushetsbelagte opplysninger behandles sensitivt.

Avvik 2

Fengselshelsetjenesten sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering.

Avvik 3

Virksomheten sikrer ikke opplæring av ansatte.

Avvik 4

Virksomheten sikrer ikke at innsatte med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan dersom de ønsker det.

Merknad 1

Lokalene er lite egnet til formålet.

Merknad 2

Fengselshelsetjenesten tilbyr undersøkelser for smittsomme sykdommer ut fra en helsefaglig vurdering av pasientens generelle helsetilstand og symptomer. Tjenesten har ikke formaliserte rutiner/kartleggingsskjema for tidlig å fange opp innsatte med smittsomme sykdommer.

Dato: 19.10.2009

Kjellrunn Kristiansen
revisjonsleder

Klaus Melf
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fengselshelsetjenesten, Tromsø kommune, 9008 Tromsø i perioden 30.06.2009 – 19.10.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fengselet har ordinær kapasitet på 73 plasser fordelt på lukket og åpen domsavdeling og varetektsavdeling.

Bemanning:

Fengselshelsetjenesten er en fragmentert tjeneste med helsepersonell ansatt i henholdsvis Tromsø kommune, Troms fylkeskommune og i spesialisthelsetjenesten/UNN.

Helsetjenesten i Tromsø fengsel består av tre hele sykepleierstillinger, fordelt på fire sykepleiere. Avdelingsleder er i 100 % stilling. Flere av sykepleierne har spesialutdanning i hhv. psykiatri og rus. Det er lege i 40 % stilling, og fysioterapeut i 40 % stilling. Fysioterapeuten har videreutdanning i Feldenkraisterapi. Spesialisthelsetjenesten innen psykiatri har kontortid en dag i uken i fengslet. Dagen deles mellom psykiater og psykolog. Det er tannklinikk i fengslet som er bemannet med tannlege og tannhelsesekretær en dag i uken.

Organisering:

Fengselshelsetjenesten er en del av allmennlegetjenesten i Tromsø kommune, og administreres av enhetsleder. Overlege i sosialmedisin i Tromsø kommune har medisinskfaglig rådgiver- og veiledningsfunksjon ovenfor fengselshelsetjenesten. Fysioterapeuten er ansatt i enhet for rehabilitering i Tromsø kommune.

Det er inngått samarbeidsavtale mellom UNN HF, Tromsø kommune og kriminalomsorgen om spesialisthelsetjenester innen psykisk helsevern og rusbehandling til innsatte i Tromsø fengsel. Det er også inngått samarbeidsavtale mellom Tromsø kommune og Kriminalomsorgen Tromsø fengsel.

Tannhelsetjenesten: Etter avtale mellom Staten og Troms fylkeskommune gis det tilbud til innsatte i Kriminalomsorgen Tromsø kretsfengsel om tannbehandling.

Lokaliteter:

Fengselshelsetjenesten har kontorer i lukket avdeling, tre kontorer som brukes av sykepleiere, lege og spesialisthelsetjenesten. I et av kontorene er det innebygget et medisinrom ca 2 m2 stort uten mekanisk avlufting. Det er ikke møterom for personalet. Samtalerom for helsepersonell og pasient mangler. Det er ikke venterom for innsatte i tilslutning til helseavdelingen. Fysioterapeutens rom er lite egnet til formålet. Behandlingsrommet er på ca 6m2 i annen etasje i lukket avdeling. Fysioterapeuten er alene innelåst med pasienten. Hun har alarm. I tillegg benytter hun et felleskontor i samme etasje som helseavdelingen til journalskriving. Psykolog og psykiater er til stede samtidig og det mangler et samtalerom for den ene av dem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 30.06.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.09.09.

Intervjuer
7 personer fra helsetjenesten ble intervjuet, og 1 betjent fra Kriminalomsorgen hadde tilsynet en samtale med.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Tromsø fengsel: Helsetjenestens lokaler, legekontor, laboratoriet og sykepleierkontor, og fysioterapibehandlingsrom som er i etasjen over på domsavdelingen. Kontorplass til fysioterapeut ligger utenfor helsetjenestens samlete lokale men i samme etasje.

Sluttmøte ble avholdt 10.09.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Hvordan Tromsø kommune sikrer at:

  • de innsatte får nødvendig og forsvarlig helsehjelp
  • kravet om taushetsplikt blir overholdt
  • fengselshelsetjenesten sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering
  • de ansatte i fengselshelsetjenesten har nødvendig kompetanse og får nødvendig opplæring
  • de innsatte med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan dersom de ønsker det

5. Funn

Avvik 1

Virksomheten sikrer ikke at taushetsbelagte opplysninger behandles sensitivt.

Avviket er hjemlet i:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 og Lov om helsepersonell § 21.

Kommentar:
Helsepersonell skal hindre at andre skal få adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell eller helsepersonells medhjelper.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Fengselsbetjeningen noterer ned helseopplysninger fra innsatte under kartleggingssamtale ved innkomst som videresendes helseavdelingen. Disse notatene kan inneholde sensitive helseopplysninger. Det er av kriminalomsorgen utarbeidet et forslag til et egenrapporteringsskjema som er tenkt å bli sendt i lukket konvolutt til helseavdelingen. Skjema er utarbeidet, men ledelsen av helsetjenesten har ikke sørget for at skjemaet er tatt i bruk.
  • Helseavdelingen forhindrer ikke at medisindosetter oppbevares i avdelingene slik at alle fengselsansatte har tilgang til dem og ikke bare de som har fått delegasjon til å dele ut medisiner. På denne måten har alle fengselsansatte muligheter til å skaffe seg tilgang til innsattes helseopplysninger.
  • Helseavdelingen forhindrer ikke at opplysninger om hvem som skal til hvilken helsetjeneste/psykiater osv blir gitt på fengselsbetjenters morgenmøte.
  • Når pasienter blir brakt til de forskjellige helsetjenester, blir det lett synlig hvilken tjeneste pasienten får da det ikke er et venterom/mottaksrom for helseavdelingen. Tannhelsetjenesten har eget pasientjournalsystem. Kommunalt ansatt helsepersonell i fengselshelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten ved psykiater og psykolog har tilgang til alle pasientopplysninger i felles pasientjournal i WinMed.

Avvik 2

Fengselshelsetjenesten sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering.

Avviket er hjemlet i :

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp og Lov om helsepersonell § 5 jf. § 4.

Kommentar
Legemidler skal oppbevares utilgjengelig for uvedkommende, jf. forskriften om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 6.

Bruk av medhjelpere skal være faglig forsvarlig, jf. Lov om helsepersonell § 5 jf. § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Uvedkommende har adgang til dosetter med legemidler. Helseavdelingen sikrer ikke at medisindosetter oppbevares på avdelingene slik at bare de fengselsansatte som har fått delegasjon til å dele ut medisiner har tilgang.
  • Helsetjenesten sikrer ikke at det bare er fengselsbetjenter med delegasjon som deler ut medisiner.
  • Det er heller ikke gjennomført gjenoppfriskningskurs i medikamenthåndtering for medhjelpere i de siste tre årene.
  • Det mangler kontrasignering av narkotikakontrollen. Stikkprøver av 4 pasienter i tiden 17. april frem til 9. september 2009 viser at 47 av 61 kontroller mangler kontrasignering.

Avvik 3

Virksomheten sikrer ikke opplæring av ansatte.

Avviket er hjemlet i:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten § 4, Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp og Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 6-1 og 6-2.

Avvik er basert på følgende observasjoner:

  • Virksomheten har ikke opplæringsprosedyre for nytilsatte.
  • Det er ikke utarbeidet en systematisk plan for opplæring av de ansatte i fengselshelsetjenesten.
  • Det foreligger en underskrevet samarbeidsavtale om veiledning fra spesialisthelsetjenesten til ansatte, men det er ikke satt av tid til å gjennomføre veiledning i praksis.

Avvik 4

Virksomheten sikrer ikke at innsatte med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan dersom de ønsker det.

Avviket er hjemlet i:

  • Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten § 4, Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp, Lov om helsetjenestene i kommunene § 6-2a og Forskrift om individuell plan.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Innsatte med langvarige og sammensatte behov blir ikke informert om IP.
  • Det foreligger ingen godkjent mal for utarbeidelse av IP i fengselshelsetjenestens kvalitetssystem
  • En innsatt har fått utarbeidet IP fra ansatte i helseavdelingen
  • Innsatte som er i LAR har IP, men det er ikke rutiner for å følge opp planene når personer blir innsatt.

Merknad 1

Lokalene er lite egnet til formålet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Medisinrommet er ryddig, men trangt og uten avluftning.
  • Behandlingsrom for fysioterapeut på ca 6 m2 er ikke tilfredsstillende.
  • Mangler møterom, pauserom og samtalerom for helsetjenesten.
  • Psykolog mangler behandlingsrom/pasientsamtalerom.

Merknad 2

Fengselshelsetjenesten tilbyr undersøkelser for smittsomme sykdommer ut fra en helsefaglig vurdering av pasientens generelle helsetilstand og symptomer. Tjenesten har ikke formaliserte rutiner/kartleggingsskjema for tidlig å fange opp innsatte med smittsomme sykdommer.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Alle stillinger i fengselshelsetjenesten er besatt.
  • Fengselshelsetjenesten har eget budsjett og råderett over det.
  • Personale er motivert og engasjert for arbeidet.
  • Helsetjenesten og fengselsansatte er lett tilgjengelig for hverandre ved behov.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Fengselshelsetjenesten har det siste året fått ny enhetsleder. Ny avdelingsleder begynte i slutten av august 2009. Ledelsen har påbegynt arbeidet med å revidere kvalitetssystemet.

Sykepleiere har rutinemessig møter sammen. Det finnes et morgenmøte med betjenter på lukket avdeling som fysioterapeut og sykepleiere kan delta på.

Det er ikke formaliserte møter hvor alle helseprofesjonene møter samtidig for å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre tjenesten. Ansattes samlede erfaring og kunnskap blir ikke systematisk utnyttet i virksomhetens forbedringsarbeid. Avvik blir ikke skrevet av alt helsepersonell inklusivt medhjelpere. Det er ikke rutine på å gi tilbakemelding til den som skrev avviket.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt/innhentet under forberedelsen av revisjonen:

  • Tromsø kommune hjemmeside
  • Kommuneorganisasjon
  • Målbeskrivelse
  • Helsetjenesten i Tromsø fengsel
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Tromsø fengsel Rev. juni 2009
  • Sykehusapoteket Nord, Rapport fra farmasøytisk tilsyn, Tromsø fengsel 27.01.09, 24.09.07, 15.09.06, 15.05.06, og 07.10.05.
  • Kvalitetssystem for helsetjenesten i Tromsø kommune, Avvikskjema 5.3.09, 5.03.09, 19.03.09, 27.03.09 og 2.04.09.
  • Kvalitetssystem fengselshelsetjenesten, Helsepersonell tilknyttet tjenesten juli 2009
  • Stillingsbeskrivelse
    fengselssykepleier, juni 2009
    avdelingsleder, juni 2009
    fengselslege, juni 2009
  • Årsmelding Troms fylkeskommune 2008, punkt 3.2.2 Innsatte i fengsel, tannhelse
  • Samarbeidsavtale mellom UNN HF, Tromsø kommune og kriminalomsorgen om spesialisthelsetjenester innen psykisk helsevern og rusbehandling til innsatte som blir gitt i Tromsø fengsel 16.10.08
  • Samarbeidsavtale mellom Tromsø kommune og Kriminalomsorgen Tromsø fengsel, udatert, men trått i kraft fra 01.10.08
  • Regional samarbeidsavtale mellom kriminalomsorgen region nord, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, Fylkesmannen i Nordland, Fylkesmannen i Troms, Fylkesmannen i Finnmark, Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord RHF 1.04.2008 til 1.04.2011

Dokumentasjon som ble gjennomgått/tilgjengelig under revisjonsbesøket:

  • Referat fra møte i samarbeidsutvalget UNN HF, Tromsø kommune og Kriminalomsorgen datert 18.03.09
  • Referat fra møte om fengselshelsetjenesten den 13.01.09
  • Avtale mellom Re Habiliteringstjenesten og Allmennlegetjenesten vedr. 40 % fysioterapistilling i Helsetjenesten i Tromsø fengsel fra og med 01.04.07
  • Møtereferat fra møte angående medisinutdeling Åpen og lukket avdeling, Tromsø fengsel, datert 19.05 2009
  • 4 kartotekkort i Narkotikakontrollboken
  • Utlegg og kontroll av ukedosetter – avd BC + A + VT
  • Medisinkort avd. BC
  • Samtalelapp for innsatte som ønsker samtale med bl.a. helsetjenesten
  • Avvikshåndteringsperm fra 2009
  • Generelle skriftlige direktiver til fengselsbetjenter for utdeling av reseptfrie smertestillende midler, middel mot diare, syrenøytraliserende midler ved Tromsø fengsel
  • 4 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Helsetilsynet i Troms, brev av 30.06.09, Varsel om tilsyn
  • Tromsø kommune, mail av 24.07.09, Oversendelse av dokumenter
  • Helsetilsynet i Troms, brev av 02.09.09, Program for tilsyn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet og den vi hadde samtale med.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Lena Torgersen

Avdelingsleder

x

x

x

Inger Hilde Trandem

Overlege

x

x

x

Barbara Bartnes

Fysioterapeut

x

x

Oddveig Cock

Sykepleier

x

x

x

Elin Fosshaug

Psykiater

x

x

x

Eva Kristiansen

Sykepleier

x

x

x

Helga Kramvik

Enhetsleder

x

x

x

Ole A Fredriksen

Fengselsbetjent

x

samtale

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
>Klaus Melf, revisor
Birgit Heier Johansen, revisor
Kjellrunn Kristiansen, revisjonsleder