Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms gjennomførte i perioden 23.02.09-29.10.09 tilsyn med kommunale sosial- og helsetjenester til barn i Nansenveien barnebolig i Tromsø kommune. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2009 initiert av Statens Helsetilsyn. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten. Det ble gitt 3 avvik og 1 merknad:

Avvik 1:

Tromsø kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering ved Nansenveien barnebolig

Avvik 2:

Tromsø kommune sikrer ikke at boligens kompetansebehov evalueres og at nyansatt personell får tilstrekkelig oppfølging

Avvik 3:

Tromsø kommune sikrer ikke at interne avviksmeldinger i barneboligen følges opp med tiltak for å redusere sannsynlighet for gjentakelse

Merknad 1:

Barneboligen burde ha større plass for å ivareta besøk, fremkommelighet og oppbevaring av hjelpemidler på Vestbo

Dato:

Nils Aadnesen
fagsjef

Tone Indergaard
ass. fylkeslege

Sølvi Melum
rådgiver

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 23.02.09 – 29.10.09 gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Troms. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2009 med kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger.

Dette tilsynet omfatter både sosialtjenester etter sosialtjenesteloven, som er underlagt tilsyn av Fylkesmannen, samt helsetjenester etter helselovgivningen, som er underlagt tilsyn av Helsetilsynet i fylket. Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Foreliggende rapport er utarbeidet i fellesskap.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Under dette tilsynet ble det også gjennomført befaring.

  • Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

    Avvik
    er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tromsø kommune er organisert etter en to-nivå modell. Nansenveien barnebolig ligger under enheten Omsorgstjenesten Sørøya. Avdelingen gir i praksis også tjenester i ett privathjem i kommunen, men dette tiltaket var ikke omfattet av tilsynet. Det var 6 barn som hadde tilbud på selve Nansenveien barnebolig da tilsynet ble gjennomført.

Det var skifte i avdelingslederstillingen uken før tilsynsbesøket ble gjennomført.

Kommunen bygger nye boliger og vurderer å flytte deler av tilbudet i 2010.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.02.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt i Tromsø den 29.04.09. Her deltok også representanter fra de øvrige 4 kommunene i Troms som omfattes av det landsomfattende tilsynet.

Vi hadde et møte med fire foreldre den 09.09.09, som en del av forberedelsene til tilsynet. Alle foreldre var invitert til møtet.

Åpningsmøte ble avholdt 23.09.09.

Intervjuer: 10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Nansenveien barnebolig.

Sluttmøte ble avholdt 24.09.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger. Slike boliger omfattes av begrepet boliger med heldøgns omsorgstjenester, jf forskrift til lov om sosiale tjenester § 7-2 bokstav b.

Det er kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i barne- og avlastningsboligene som skal undersøkes.

Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrer at barne- og avlastningsboligene:

  • Ivaretar barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter
  • Ivaretar barn med spesielle ernæringsbehov
  • Yter pleie og omsorg tilpasset barnas helsetilstand
  • Har forsvarlig legemiddelhåndtering
  • Er fysisk tilrettelagt for barna

Varigheten av oppholdene kan ha betydning for kravene som må stilles til sosial- og helsetjenestene.

Det er kommunens styring av den eller de konkrete barne- og avlastningsboligen(e) som undersøkes som skal vektlegges. Tilsynet i Tromsø kommune var knyttet til barneboligen i Nansenveien.

5. Funn

Avvik 1:

Tromsø kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering ved Nansenveien barnebolig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 første ledd, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3a

Avviket bygger på følgende observasjoner, herunder intervjuer:

  • Det foreligger retningslinjer for legemiddelhåndtering i Tromsø kommune som ikke er ferdig implementert ved barneboligen.
  • Enkelte av delegasjonene av myndighet mht. legemiddelhåndtering presiserer ikke hvilke oppgaver delegasjonen omfatter.
  • Det er skrevet minst tre avviksmeldinger knyttet til legemiddelhåndtering, der tilsvarende informasjon ikke fremkommer i beboerens dagrapport og ”sjekklistepermen”.
  • De ansatte har ikke entydig oppfatning av hvem som skal konsulteres når man er usikker på medisinering.
  • ”Signatur 1” og ”signatur kontroll” er ikke alltid fylt ut ved utdeling av medisin.
  • Gjeldende prosedyre for legemiddelhåndtering i barneboligen sier at avviksmeldinger skal brukes til å lage kvartalsrapporter for internt bruk og årlig avviksrapport til kommuneoverlege. Slike rapporter foreligger ikke.

Avvik 2:

Tromsø kommune sikrer ikke at barneboligens kompetansebehov evalueres og at nyansatt personell får tilstrekkelig oppfølging.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 4-3, jf § 4-2 (forsvarlighetskravet). Sosialtjenesteloven § 2-3 (opplæring av sosialtjenestens personell). Kommunehelsetjenesteloven § 1-3, § 1-3a, § 2-1, jf kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner, herunder intervjuer:

  • Gjeldende ”Stillingsbank for enheten Omsorgstjenesten Sørøya” ble sist oppdatert våren 2008.
  • Det foreligger ikke en systematisk revurdering av kompetansebehov når nye barn tas inn i boligen.
  • Det foreligger ikke en skriftlig avklaring av primærkontaktenes oppgaver.
  • Det foreligger en rutine for opplæringsvakter, men det forekommer tilfeller der rutinen ikke gjennomføres eller der dette evt. ikke dokumenteres.
  • Det er ikke satt særskilte krav til hvem som skal stå for opplæringen av nyansatte.

Avvik 3:

Tromsø kommune sikrer ikke at interne avviksmeldinger i barneboligen følges opp med tiltak for å redusere sannsynlighet for gjentakelse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Internkontrollforskriften § 4 annet ledd bokstav f.

Avviket bygger på følgende observasjoner, herunder intervjuer:

  • Det foreligger ca 75 skriftlige avviksmeldinger fra de ansatte i perioden 05.06.09-22.09.09. Meldingene gjelder ulike forhold, herunder legemiddelhåndtering.
  • Ifølge skriv i rutinepermen er det opprettet ”et utvalg ved enheten som behandler disse en gang i måneden”. Det er opplyst at dette skal håndteres av boligens HMS-utvalg. Utvalget har ikke behandlet noen avvik i 2009.

Kommentar:
Avviksbehandling behøver ikke bare omfatte hendelser som representerer lov- og forskriftsbrudd. Det kan med fordel omfatte andre typer hendelser eller svikt, som virksomheten ønsker å bruke til læring og forbedring. Registrerte uønskede hendelser må gjennomgås av de involverte i samarbeid med deres overordnede. Dette kan håndteres på annen måte enn gjennom HMS-utvalg. For uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, skal det iverksettes tiltak for å forhindre gjentakelse.

Merknad 1:

Barneboligen burde ha større plass for å ivareta besøk, fremkommelighet og oppbevaring av hjelpemidler på Vestbo.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr 66 (khl.)
  • Lov om sosiale tjenester mv av 13. desember 1991 nr 81 (sotjl.)
  • Lov om helsepersonell mv av 2. juli 1999 nr 64 (helsepersonelloven – hlspl.)
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15 (tilsynsloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. juni 2003
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp av 3. april 2008 nr. 320

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • ”Rutineperm avd. barnebolig” med ulike dokumenter knyttet til ”drift barnebolig”, ”rutiner”, ”avvik/personalinfo.”, ”sykdom/dødsfall”, ”diagnoser”.
  • Årsrapport Midtbo 2008
  • Ansattliste/personalkort
  • Turnus og ”vaktark” for uke 20-25
  • Anonymiserte enkeltvedtak
  • ”Prosedyrer legemiddelhåndtering ved barneboligen” (rutinebeskrivelser og skjema)

Dokumentasjon som tilsynet hadde tilgang til under revisjonsbesøket:

  • Rapport fra farmasøytisk revisjonstilsyn 25.10.06 og 30.05.08.
  • ”Personalmøter Midtbo” (bok)
  • ”Beskjedbok”
  • ”Svartbok – natt og dag 2009”
  • ”Kurs/delegasjon legemiddelhåndtering” (perm)
  • Brukerpermer/kontaktbøker for det enkelte barn.
  • Medisinperm for barneboligen
  • Journalmapper for det enkelte barn med møtereferat, vedtak, individuell plan mv.
  • Perm med utfylte avviksskjema
  • ”Rutineperm” for boligen (oppdatert på enkelte punkter)
  • ”HMS-barnebolig” (bok med referat)
  • ”Kompetanseutvikling – tiltaksplan”, revidert 2006
  • ”Sjekklister – ansvarsvakt”

Dokumentasjon som ble oversendt etter selve tilsynsbesøket:

  • ”Rutiner ved sykdom” for enkeltbarn
  • ”Stillingsbank for enheten: Omsorgstjenesten Sørøya” – oppdatert 28.05.08.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev fra Fylkesmannen/Helsetilsynet til kommunen av 03.09.09: Detaljert plan for tilsynsbesøket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eva T. Olsen

Kommunalsjef

X

X

Edel Pedersen

Rådgiver

X

X

X

John Pedersen

Enhetsleder

X

X

X

Monica Jakobsen

Avdelingsleder/vernepleier

X

X

X

Rita van Dijk

Avdelingsleder/vernepleier

X

X

Oddbjørg Fjellstad

Omsorgsarbeider

X

X

X

Arnt Wiedar Pettersen

Assistent

X

X

Renate Nygård

Miljøarbeider

X

X

X

Kristin Hanssen

Vernepleier

X

X

Ane Frogner

Vikar

X

Barbro Jensen

Vikar

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Assisterende fylkeslege Tone Indergaard
Rådgiver Sølvi Melum
Fagsjef Nils Aadnesen (revisjonsleder)