Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:  

  • Håndtering av henvisninger
  • Håndtering av utskrivninger
  • Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten

Tilsynet har vist at Aleris Helse AS Tromsø har rutiner for raskt å håndtere henvisninger.

Henvisningene blir fortløpende vurdert, og pasienten blir tilskrevet samt får behandling innen kort tid. Samtidig viste tilsynet at Aleris Helse AS Tromsø ikke gjør en rettighetsvurdering av henvisningene som mottas, og pasienten samt henvisende lege får derfor ikke beskjed om rettighetsstatus.  

Aleris Helse AS Tromsø har utformet informasjonsskriv i forhold til de inngrep som gjennomføres ved sykehuset. Dette samt generell informasjon blir sendt pasientene i forbindelse med avtale om behandling, og pasientene blir gitt muntlig informasjon ved undersøkelse før behandling. Videre får pasientene skriftlig og muntlig råd om hvordan de skal forholde seg ved utskrivning. Før utreise blir pasientene informert om behandlingen, de fa r oppgitt telefonnummer til vaktmobil/operatør og oppfordres til å ta kontakt ved behov.

Pasienten får med seg epikrise ved utskrivning. Sykepleier ringer pasienten dagen etter behandling/operasjon for å gjenta informasjon samt sjekke hvordan det går med pasienten.  

Tilsynet viste at den pasientrettede virksomheten og ulike vurderinger blir dokumentert i pasientjournalen. Epikrise skrives og sendes normalt ut samme dag som inngrepet.  

Aleris Helse AS har et internkontrollsystem som er sertifisert i henhold til kravene i ISO standarden.  

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:  

Virksomheten sikrer ikke at det gjøres en vurdering av pasientens rettighetsstatus innenfor området øre-nese-hals. Pasienten og henvisende lege får derfor ikke tilbakemelding i forhold til dette.

Dato: 05.01.2010  

Tone Indergaard
revisjonsleder

Nina Wihuri
revisor

 

Serine Bakke
revisor

Caroline 0lsborg
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Aleris Sykehus Tromsø i perioden 18.11.09 —05.02.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.  

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: 

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.  

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Aleris Helse AS har virksomheter innen sykehus og medisinske sentre, psykiatri- og barnevern samt tilbud til eldre- og funksjonshemmede. Aleris-konsernet ble etablert i 2005, og er i dag et stort privat helse- og omsorgsforetak med virksomheter i Norge, Sverige og Danmark. Til sammen har konsernet rundt 5000 medarbeidere.  

Aleris Helse AS Tromsø er et privat sykehus som tilbyr både ortopediske operasjoner og ørenese-hals kirurgi.  

Gjennom samarbeidsavtale med Helse Nord RHF utfører de ortopediske inngrep innenfor ordningen "Raskere tilbake". Denne ordningen skal sikre pasienter som står i fare for å bli sykemeldt, og som kan komme raskt tilbake i arbeid gjennom behandling, et behandlingstilbud innen rimelig tid. Aleris har her en målsetning om at pasienten skal få henvisningen vurdert innen 14 dager og at behandling blir iverksatt innen 4 uker.  

Aleris Tromsø har videre en avtale med Helse Nord vedrørende leveranse av spesialisthelsetjenester innenfor fagområdet øre-nese-hals. Sykehuset skal innenfor denne avtalen både oppfylle pasientens rett til nødvendig helsehjelp og retten til "fritt sykehusvalg".

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:  

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.11.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.  

Befaring og dokumentgjennomgang ble gjennornført 13.01.10.  

Åpningsmøte ble avholdt 14.01.10.  

Gjennomgang av 21 pasientjournaler og 9 henvisninger  

Intervjuer 

7 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.  

Sluttmøte ble avholdt 14.01.10.  

4. Hva tilsynet omfattet

  • Håndtering av henvisninger
  • Håndtering av utskrivninger
  • Dokumentasjon av den pasientrettede virksomheten

5. Funn

Det ble gitt ett avvik.  

Avvik:  

Virksomheten sikrer ikke at det gjøres en vurdering av pasientens rettighetsstatus innenfor området øre-nese-hals. Pasienten og henvisende lege får derfor ikke tilbakemelding i forhold til dette.  

Avvik fra følgende myndighetskrav: 

Pasientrettighetsloven § 2-2, forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten m.v. § 5.

Avviket er basert på følgende observasjoner: 

  • Det kom det fram at det ikke foretas en vurdering av pasientens rettighetsstatus ved mottak av henvisninger. Det ble derfor følgelig ikke sendt ut informasjon om denne vurderingen verken til pasienten eller henvisende instans.

Kommentar  

Utgangspunktet for våre vurderinger er pasientrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp m.v. §§ 4 og 5.  

Pasientens rett til vurdering er fastsatt i pasientrettighetsloven § 2-2 første og annet ledd lyder som følger:  

"Pasient som henvises til sykehus eller spesialistpoliklinikk som omfattes av § 2-4, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedagerfra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt...  

Det skal vurderes om pasienten har en slik rettighet overfor spesialisthelsetjenesten som omtalt i § 2-1 annet ledd, og eventueltfastsettes en slik frist som omtalt i samme ledd annet punktum. Pasienter som har en slik rettighet, skal underrettes om dette og omfristen. I underretningen skal pasienten også gis opplysning om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved å klage. Henvisende instans skal også underrettes"  

En tilsvarende plikt til å gjøre vurderingen og gi informasjon om dette er gitt i forskrift om prioritering m.v §§ 4 og 5. Forskriftens § 5 lyder som følger:  

"Den som har foretatt vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og om det skal fastsettes en individuellfrist etter § 4,...skal informere pasienten og den som har henvist pasienten, skriftlig om resultatet av vurderingene".  

Bakgrunnen for et slikt lovkrav er at pasienten skal få avklart hvorvidt han eller hun har et rettskrav på behandling. Gjennom informasjon til pasienten og henvisende lege om dette, vil både pasienten og legen ha bedre forutsetninger for å kunne ivareta andre rettigheter som for eksempel retten til fritt sykehusvalg. Videre vil pasienten ra mulighet til å innrette seg etter et forventet tidspunkt samt selv kunne hevde sine rettigheter dersom det skulle oppstå svikt i systemet. Også hvor pasienten ikke har fått status som rettighetspasient, skal både henvisende lege og pasient ha informasjon om resultatet av vurderingen. På denne måten sikres blant annet pasientens mulighet til å klage.  

Aleris Helse AS Tromsø foretar ikke en vurdering av pasientens rett til behandling, og gir derved ikke pasienten eller henvisende instans tilbakemelding på pasientens rettighetsstatus og forventet behandlingstid. Samtidig har tilsynet vist at virksomheten har rutiner for raskt å håndtere henvisninger. Henvisningene blir fortløpende vurdert og pasienten blir tilskrevet samt får behandling innen kort tid. Henvisende lege får ofte epikrise før vurderingsfristen løper ut.  

I dag har sykehuset kort behandlingstid på alle områder. Likevel skal den som har henvist pasienten informeres om resultatet av vurderingen i henhold til regelverket.  

Da pasienten bare har rett til en slik vurdering fra sykehus som omfattes av retten til fritt sykehusvalg (se pasientrettighetslovens § 2-2 første ledd, første punktum), gis avviket kun i forhold til håndtering av henvisningene innenfor øre-nese-hals området.  

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg 

  • Det legges til rette for kompetanseheving i form av hospitering ved andre sykehus i Aleris
  • Det gis skriftlig og muntlig informasjon til pasienten både før og etter operasjon
  • Ved utskriving får pasienten telefonnummer til vaktmobil/operatør og operasjonsbeskrivelse/epikrise i hånden
  • Det sendes epikrise samme dag som pasienten utskrives.
  • Det tas telefonkontakt med pasienten dagen etter operasjonen for å sikre at informasjonen ble forstått og for å høre hvordan pasientens tilstand er.
  • Virksomheten har elektronisk dokurnentasjon av den pasientrettede virksomheten
  • Journalsystemet gir mulighet for at alle ansatte kan dokumentere den helsehjelpen de gir

Anestesiforløp og notat fra operasjonssykepleier er papirbasert og oppbevares i låsbare skap

6. Vurdering av virksomhetens styringssystemer

Kravene til virksomhetens styringssystemer fremgår av internkontrollforskriften. Forskriftens § 4 annet ledd oppstiller flere spesifikke krav til virksomhetens styringssystemer. Her stilles det blant annet krav om at virksomheten utvikler, iverksetter, kontrollerer og evaluerer nødvendige prosedyrer. Hvor strenge krav man kan stille beror blant annet på virksomhetens størrelse, egenart etc., jfr. bestemmelsens første ledd.  

Aleris Helse AS Tromsø har en bedriftshåndbok som definerer virksomhetens oppgaver, mål og organisasjon.  

Tilsynet har vist at virksomheten har et helhetlig og dokumentert internkontrollsystem som er utarbeidet i Aleris Helse AS sentralt, og som er sertifisert i henhold til kravene i ISOstandaren.

Det arbeides med å tilpasse disse de lokale forhold. Virksomheten har også rutiner for oppdatering og revidering av internkontrollsystemet.  

Tilsynet viste videre at virksomheten har lagt til rette for kompetansehevende tiltak i sykehuset. Det er lav terskel for å melde avvik innad i virksomheten, og avviksmeldingene benyttes i kvalitetsarbeidet. Konsernet gjennomfører brukerundersøkelser, men det er i liten grad en samlet systematisk gjennomgang av disse svarene lokalt ved sykehuset i Tromsø.

7. Regelverk

  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om prioritering av helsetjeneste, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemd.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: 

  • Organisasjonskart Aleris Helse og Aleris Helse avdeling Tromsø
  • Oversikt over ansatte ved Aleris Helse AS Tromsø
  • Kopi av rammeavtale med Helse Nord RHF vedrørende spesialisthelsetjenester til pasienter med ortopediske lidelser/ordningen "Raskere Tilbake" for perioden 18.08.08-31.12.08
  • Kopi av brev datert 30.09.09 fra Helse Nord vedrørende prolongering av overnevnte avtale frem til 31.12.10
  • Kopi av avtale med Helse Nord RHF vedrørende leveranse spesialisthelsetjenester for fagområdet Øre-Nese-Hals for perioden 01.02.09-31.12.09
  • Instruks vedrørende registrering av henvisninger/henvendelser og avbestilling/endring av timer, godkjent 15.09.08
  • Prosesskart vedrørende diagnose
  • Prosesskart vedrørende behandling
  • Rutiner for skriving av journalnotater, godkjent 15.09.08
  • Rutiner for skriving av operasjonsbeskrivelse, godkjent 15.09.08
  • Rutiner vedrørende pasientens hjemreise, godkjent 15.09.09
  • Oversikt over avvik for september, oktober og november 2009
  • Bedriftshåndboken for Aleris Helse AS Norge godkjent 01.06.09; herunder målsettingen for virksomheten og kompetanse- og opplæringsplanen
  • Instruks — mål for sykepleietjenesten, godkjent 15.09.08
  • Rutiner — operasjonssykepleiers funksjonsbeskrivelse, godkjent 15.09.08
  • Rutiner —daglige gjøremål avdelingsassistent, godkjent 15.09.08
  • Oversikt over rullerende leger for perioden 02.11.09 t.o.m. 04.12.09

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 

  • 21 journaler og 9 henvisninger både fra ortopedi og øre-nese-hals
  • Prosesskart for behandling av henvisning i Aleris Helse AS, herunder både for arthroskopi og poliklinisk operasjon (ØNH)
  • Dokumentmaler (eksempler på brev) hvor henvisning er returnert, datert 05.01.2010
  • Skjema for pasientundersøkelse en måned etter operasjon
  • Perm med ISO-prosedyrer
  • Avviksperm
  • Permer for informasjonsskjemaer knyttet til de ulike inngrepene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms: 

  • Fra Helsetilsynet i Troms: brev av 18.11.09, varsel om tilsyn
  • Fra Helsetilsynet i Troms: brev av 26.11.09, endring av dato for tilsynsbesøk
  • Fra Aleris Helse AS Tromsø: brev av 14.12.09, tilsynsdokumentasjon
  • Fra Helsetilsynet i Troms: e-post av 22.12.09, spørsmål om tilleggsdokumentasjon
  • Fra Aleris Helse AS Tromsø: e-post av 29.12.09, tilsynsdokumentasjon
  • Fra Helsetilsynet i Troms: e-post av 05.01.10, program for tilsyn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kai Isaksen

Daglig leder

X

X

X

Grete Espås Hyld

Sykepleier

X

X

X

Mari P. Carver

Operasjonssykepleier

X

X

X

Roar Gravningsbråten

Anestesilege/kvalitetsansvarlig

X

X

X

Ingebjørg Rathke

Daglig leder Aleris sykehus Oslo

X

X

X

Magnus Lindh

Ortoped

 

X

 

Tove Bjelland

Helsesekretær

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:  

  • Revisjonsleder Tone Indergaard, ass. fylkeslege
  • Revisor Caroline Olsborg, fylkeslege
  • Revisor Serine Bakke, førstekonsulent
  • Revisor Nina Wihuri, rådgiver/jurist