Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet inngår som en del av ”eldresatsingen” i 2010 og er et landsomfattende tilsyn initiert av Statens Helsetilsyn. Tilsvarende tilsyn gjennomføres i år i tre kommuner i Troms.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om helse- og sosialtjenester
  • Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demens
  • Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demens

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å påpeke 2 avvik.

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at de ansatte i pleie- og omsorgsenheten har en oppdatert kompetanse i tjenesteyting til hjemmeboende eldre med demens.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke en individuell tilrettelegging av tjenesten til hjemmeboende eldre med demens gjennom overordnet styring.

Dato: 23.04.2010

Birgit Heier Johansen
revisor

Nina Wihuri
revisor

  

Nils Aadnesen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Dyrøy kommune, Pleie- og omsorgstjenesten, i perioden 27.01.2010 – 23.04.2010. Tilsynet er et ledd i Statens Helsetilsyns fireårige satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Troms og Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2010.

Tilsynet gjennomføres med hjemmel i sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 6-3. Helsetilsynet i Troms og Fylkesmannen i Troms vil i år gjennomføre tilsvarende tilsyn med tre kommuner.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten, gjennom sin internkontroll, sikrer at ulike krav i lovgivningen etterleves. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Dyrøy kommune består av Dyrøya (53 km²) og en større fastlandsdel - skilt fra hverandre av det 1-2 km brede Dyrøysundet.

Kommunens samlede areal er 290 km². Herav er 279 km² landareal. Folketallet i kommunen er ca 1230.

Kommunen er organisert med rådmannsgruppe, støtteenheter og driftsenheter, hvor pleie- og omsorgstjenesten er en av syv enheter.

Pleie- og omsorgsenheten har ca 43 årsverk fordelt på 74 personer og ledes av enhetsleder, i tillegg er det en fagleder for hjemmetjenesten og sykehjemmet.

Det er 39 ansatte i hjemmetjenesten og 22.2 årsverk. Hjemmetjenesten har en sykepleier med demensopplæring som har et særskilt oppfølgingsansvar for hjemmeboende eldre med demens.

Kommunen har 5 sykepleiere og to vernepleiere, i tillegg omsorgsarbeidere og hjelpepleiere i hjemmetjenesten.

Hjemmetjenesten bruker Profil som journalsystem. Det er ikke utarbeidet en egen demensplan. Kommunen har samarbeidsavtale med områdegeriatrisk team (OGT) på Finnsnes.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

  • Revisjonsvarsel ble utsendt 27.01.2010.
  • Åpningsmøte ble avholdt 10.03.2010.
  • Intervjuer med 8 personer
  • Det ble gjennomført befaring ved Dyrøy helse- og omsorgstjenester 10.3.2010.
  • Sluttmøte ble avholdt 11.03.2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet inngår som et element i ”eldresatsingen” innen helse- og sosialtilsyn som er iverksatt både på landsbasis og i Troms fylke.

Tilsynet undersøkte om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp utviklingen av demens hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om helse- og sosialtjenester. Dette omfattet også samarbeid med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av demenssykdom.

Tilsynet undersøkte om kommunen ivaretar grunnleggende behov ved individuell tilrette-legging, brukermedvirkning, kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutførelsen. Tilsynet så også på kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester.

Tilsynet omfatter således et begrenset utvalg av oppgavene som kommunen har overfor personer med demens som bor i eget hjem.

5. Funn

Tilsynet fikk blant annet følgende opplysninger om forhold som kan bidra til at myndighetskrav etterleves innen de reviderte områdene:

  • Ansatte får opplæring i og bruker aktivt Profil.
  • Profil, overlappingsmøter og mandagsmøter bidrar til skriftlig og muntlig informasjonsutveksling.
  • Det er etablert samarbeid mellom leger og PLO gjennom regelmessige visitter og lett tilgjengelighet til kommunelegen.
  • Enheten har jevnlig samarbeid med områdegeriatrisk team.
  • Enheten har fokus på promotering, ny-rekruttering og team-building, for eksempel gjennom stand på konferansen i regi av Aksjon Helsefagarbeider.

Tilsynet påpeker to avvik:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at de ansatte i pleie- og omsorgsenheten har en oppdatert kompetanse i tjenesteyting til hjemmeboende eldre med demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 2-3, Kommunehelsetjenesteloven § 6-2 og Internkontrollforskriften § 4c.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Nytilsatte får ikke opplæring på en strukturert måte.
  • Det finnes ikke en systematisk internundervisning av alle ansatte.
  • Kompetanseplan fra 2007 er ikke oppdatert og ikke i bruk.
  • Faktisk kompetanse hos de ansatte er ikke fullstendig kartlagt.
  • Selv om det bare er en ansatt i hjemmetjenesten som har særskilt opplæring i demens, finnes det ikke skriftlige rutiner for utredning og oppfølging av hjemmeboende eldre med demens eller mistanke om demens.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke en individuell tilrettelegging av tjenesten til hjemmeboende eldre med demens gjennom overordnet styring.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesteloven § 4-3, Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, Internkontrollforskriften § 4 og Kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Tjenestemottakerne får bistand av mange forskjellige tjenesteytere.
  • Det er ikke satt av faste møtepunkter for overordnet evaluering av pleie- og omsorgstjenesten.
  • Det er ingen rutine for hvordan avvik skal håndteres.
  • Avvik blir registrert, men ikke alle som melder avvik får tilbakemelding.
  • Det finnes ikke alltid en oppdatert diagnoseoversikt for den enkelte pasient/bruker.

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunestyret vedtok en organisasjonsplan i 2005 og målsetting for kvalitetsarbeid i helse- og sosialtjenesten i 2006. Kommuneledelsen med rådmann, enhetsleder for pleie og omsorg, og fagleder for hjemmetjenesten og sykehjemmet er nytilsatt. Ledelsen er i ferd med å revidere internkontrollsystemet innen pleie- og omsorg.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 13. desember 1991 om sosiale tjenester
  • Lov 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentasjon

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Dyrøy kommune, Administrativt organisasjonskart, udatert
  • Organisering av arbeidet, datert 29.06.2006
  • Organisering av pleie- og omsorgstjenestene i Dyrøy, saksframlegg datert 23.02.2005
  • Målsetting for kvalitetsarbeid i helse- og sosialtjenestene, datert 29.06.2006
  • Plan for kvalitetsarbeid i helse- og sosialtjenestene i Dyrøy kommune, datert 29.06.2006
  • Kompetanseplan for pleie og omsorgstjenesten i Dyrøy kommune 2007 – 2011
  • Innholdsfortegnelsen til prosedyrer i helse- og sosialetaten
  • Prosedyrer i helse- og sosialetaten per 01.01.2010:
    • Legevisitt ved hjemmetjenesten
    • Legemiddelhåndtering for hjemmetjenesten i Dyrøy
    • Avtale for administrering av legemidler i hjemmetjenesten
    • Bestilling av medisiner til pasienter i hjemmetjenesten
    • Saksgang ved bestilling av praktisk bistand
    • Utøvelse av praktisk bistand
    • Planlegging av dagen for utøvere av praktisk bistand
  • Fem vedtak om hjemmesykepleie fra 2009
  • Oversikt over ansatte, fagbakgrunn, stillingsbrøk, funksjon
  • Turnus Dyrøy hjemmetjeneste f.o.m. 31.08.2009 t.o.m. 25.10.2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Tverrfaglig henvisning til områdegeriatrisk team i Midt-Troms
  • Referat fra sykepleiemøter
  • Avviksrapport i pasientjournal 1.1.2009 til 10.3.2010
  • Dagsplan for utevakten for perioden 10.-29.03.2010
  • Kalenderbok ”Svartebok”
  • Perm ”Hjemmehjelp” (med ukeplan)

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynet:

  • Brev fra Helsetilsynet i Troms med varsel om tilsyn, datert 27.01.2010
  • Dokumenter fra Dyrøy kommune, mottatt 18.02.2010
  • Program for tilsynet, datert 25.02.2010

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lena Røsæg Olsen

Fagleder

X

X

X

Karl Johan Olsen

Sykepleier

X

X

 

Eli Pedersen

Enhetsleder

X

X

X

Emilia Agersborg

Helsefagarbeider

X

X

X

May Nergård

Assistent

X

X

X

Liv Janne Svendsen

Omsorgsarbeider

 

X

 

Inger Dale Martinsen

Hjelpepleier

X

X

 

Øystein Rørslett

Rådmann

X

X

X

Thomas Fredriksson

Kommunelege

   

X

Franziska Voigt

Turnuslege

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Birgit Heier Johansen, revisor
Nina Wihuri, revisor
Nils Aadnesen, revisor
Klaus Melf, revisjonsleder