Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet inngår som en del av ”eldresatsingen” i 2010 og er et landsomfattende tilsyn initiert av Statens Helsetilsyn. Tilsvarende tilsyn har blitt gjennomført i år i tre kommuner i Troms.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos
  • hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om helse- og sosialtjenester
  • Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demens
  • Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demens

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å påpeke ett avvik. Det ble i tillegg gitt en merknad.

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at nødvendige opplysninger om hjemmeboende eldre med demens utveksles på en forsvarlig måte.

Merknad:

Kommunens hjemmetjeneste kan bruke interne ressurser mer aktivt for å styrke sin kompetanse innenfor demensomsorg og demensutredning.

Dato: 15.10.2010

Klaus Melf
revisjonsleder

Lars Røslie
revisor

 

Nina Wihuri
revisor

Nils Aadnesen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kåfjord kommune, Pleie- og omsorgsenheten i perioden 28.04.2010 – 15.10.2010. Tilsynet er et ledd i Statens Helsetilsyns fireårige satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Troms og Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2010.

Tilsynet gjennomføres med hjemmel i sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 6-3. Helsetilsynet i Troms og Fylkesmannen i Troms har i år gjennomført tilsvarende tilsyn med tre kommuner.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten gjennom sin internkontroll, sikrer at ulike krav i lovgivningen etterleves. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kåfjord er en kommune nord i Troms fylke med rundt 2200 innbyggere. Den er langstrakt med ca 80 km langs E 6 og to daler; Manndalen er 20 km og Kåfjorddalen er 10 km lang.

Med bakgrunn i dette er hjemmetjenesten delt inn i tre ulike soner; Olderdalen, Birtavarre og Manndalen med egen tjenesteansvarlig i hver sone. Helsesenteret og sykehjemmet er lokalisert i ”indre sone” / Birtavarre, hvor PRO-leder, etatsleder og kommunelege holder til. I denne sonen er det 12 ansatte i hjemmetjenesten. De to øvrige sonene har henholdsvis 6 ansatte i Manndalen og 7 i Olderdalen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.04.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt tirsdag 24.august 2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved hjemmetjenestens lokaler i Birtavarre og Manndalen.

Oversikt over dokumentasjon som var tilgjengelig for tilsynet under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt onsdag 25.august 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet inngår som et element i ”eldresatsingen” innen helse- og sosialtilsyn som er iverksatt både på landsbasis og i Troms fylke.

Tilsynet undersøkte om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp utviklingen av demens hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om helse- og sosialtjenester. Dette omfattet også samarbeid med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av demenssykdom, samt evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester.

Videre undersøkte tilsynet om kommunen ivaretar grunnleggende behov gjennom individuell tilrettelegging, brukermedvirkning, kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutførelsen.

Det gjennomførte tilsynet omfatter således et begrenset utvalg av oppgavene som kommunen har overfor personer med demens som bor i eget hjem.

Funn

Tilsynet fikk blant annet følgende opplysninger om forhold som skal bidra til at myndighetskrav etterleves innen de reviderte områdene:

  • Omorganiseringen av hjemmetjenesten til tre mindre enheter har ført til mer kontinuitet i tjenesten for brukerne.
  • Flere ansatte fra hjemmetjenesten tar kurs i Demensomsorgens ABC.
  • Hjemmetjenestens demenssykepleier har innarbeidede rutiner for oppfølging av hjemmeboende eldre med demens, og arbeidet er godt dokumentert i Profil.
  • I hjemmetjenesten er det stabil bemanning.

Tilsynet påpeker ett avvik og har gitt en merknad:

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at nødvendige opplysninger om hjemmeboende eldre med demens utveksles på en forsvarlig måte.

Avviket fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jfr. §§ 1-3a og 6-3, sosialtjenesteloven § 4-3,, helsepersonelloven § 16 jfr. § 4 annet ledd, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Hjemmetjenestesonen i Manndalen har ikke sykepleier tilstede i den daglige tjenesten.
  • Det er ikke fast møtestruktur mellom lege/sykepleiere og tjenesteytere i Manndalen, for å diskutere pasienter som bor der.
  • Det foreligger ikke rutiner som sikrer at de ansatte i Manndalen og Olderdalen gjøres kjent med nødvendige helseopplysninger om pasientene.
  • Det er ikke lenger fast møtestruktur mellom PRO-ledelsen og tjenesteansvarlige i Manndalen og Olderdalen.
  • Hjemmebesøk for demenskartlegging foretas i praksis av demenskontakten alene uten bistand fra tjenesteytere i sonene.
  • Tiltaksbeskrivelse/pleieplan er ikke alltid utarbeidet for hjemmeboende eldre med demens.

Kommentar:

Forsvarlighetskravet for helse- og sosialtjenesten innebærer krav til kommunene om å organisere og gjennomføre et tilstrekkelig omfang av tjenester og tiltak. For å gjøre dette må kommunen fange opp endringer i helsesituasjon og behov til tjenestemottagere i pleie- og omsorgstjenesten.

Kommunen skal derfor ha et system for å sikre at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid. Dette innebærer blant annet at kommunen må ha et forsvarlig kommunikasjonssystem for å melde endringer i tjenestebehov. Virksomhetens ledelse skal også ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges for å sikre forsvarlig kommunikasjon.

Merknad

Kommunens hjemmetjeneste kan bruke interne ressurser mer aktivt for å styrke sin kompetanse innenfor demensomsorg og demensutredning.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Ansatte i Manndalen og Olderdalen deltar ikke regelmessig i interne fagutvekslingsfora.
  • Per i dag er det kun en person i hjemmetjenesten som kan utføre demensutredning og oppfølging av hjemmeboende eldre med demens.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 13.12.1991 om sosiale tjenester
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Prosedyrer innen helsetjenesten av 25.mars 2004, herunder; prosedyrer innen demensomsorgen, saksbehandlingsprosessen, søknadsskjema, tiltaksteamets ansvar og funksjoner, infofolder Aktiv omsorg, Helsedirektoratets demensutredningsverktøy og Pasientopplysningsskjema fra Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens.
  • 5 siste vedtak for hjemmesykepleie og praktisk bistand – fra 11.06.10, 31.03.10, 14.04.10 og to stk. av 16.03.10
  • Stillingsbeskrivelser for sykepleier 1 og sykepleiere gyldig f.o.m. 2010
  • Stillingsbeskrivelse for geriatrisk sykepleier gyldig f.o.m. 2010
  • Stillingsbeskrivelse for omsorgsarbeider gyldig f.o.m. 2010
  • Stillingsbeskrivelse for miljøarbeider gyldig f.o.m. 2010
  • Stillingsbeskrivelser for hjelpepleier 1 og hjelpepleiere gyldig f.o.m. 2010
  • Årsturnus 2010 (uke 31-34) for hjemmetjenesten i Olderdalen, Birtavarre og Manndalen
  • Prosedyre om journalrutiner innen helsetjenesten av 14.april 2005
  • Kompetanseplan i PRO-tjenesten, vedtatt 30.01.08

Dokumentasjon som var tilgjengelig for tilsynet under revisjonsbesøket:

  • Personalmøteoversikt for Birtavarre våren 2010
  • Oversikt over onsdagstimen vår 2009 og vår 2010
  • Bok – referat fra onsdagsmøter
  • Møteoversikt for tjenesteansvarlige januar – mars 2010
  • Oversikt over ansatte fra hjemmetjenesten som deltar i kurs Demensomsorgens ABC
  • Mappe med avviksmeldinger
  • Ukearbeidsplan for sonen Birtavarre, uke 34
  • Kvalitetsperm i helsetjenesten
  • HMS håndbok for Kåfjord kommune
  • 10 stk pasientjournaler i:
    - Medisinkardex
    - Profil
    - Mapper

Skriftlig korrespondanse mellom virksomheten og tilsynet:

  • Varsel om tilsyn fra Helsetilsynet / Fylkesmannen i Troms sendt 28.04.10
  • Tilsynsdokumentasjon fra Kåfjord kommune mottatt 17.06.10
  • Programforslag for tilsynsbesøket sendt 02.07.10
  • Informasjon og redigeringer til programforslag fra Kåfjord kommune mottatt 08.07.10
  • Program for tilsynsbesøket fra tilsynet ble sendt 15.07.10

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marit Mikkelsen

Ass. PRO-leder

X

X

x

Liv Solvang

Konstituert etatsleder

X

X

X

Marit Fagerli

Tjenesteansvarlig Manndalen

X

X

X

Karin Leiros

Geriatrisykepleier / demenskontakt

X

X

 

Torill A. Nilsen

Hjelpepleier

X

X

X

Gerd Irene Eriksen

Hjelpepleier

X

X

X

Annie Skoglund

Sykepleier

X

 

X

Arthur Kjeldsrup

Kommunelege

X

 

X

Berthe Olsen

Hjemmehjelp

 

X

X

Turid Olsen Alberg

Tjenesteansvarlig Birtavarre

 

X

X

Einar Pedersen

Rådmann

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Lars Røslie – revisor
Nina Wihuri – revisor
Nils Aadnesen – revisor
Klaus Melf – revisjonsleder