Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver gjennomføring og resultat av systemrevisjon med legemiddelbehandling ved Lyngstunet helse- og sosialsenter. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

  • ved innleggelsen i sykehjem.
  • ved det videre oppholdet i sykehjem.

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at selve legemiddelhåndteringen (rutiner for oppbevaring, istandgjøring og utdeling av forordnet medisin) ikke har vært et fokusområde ved tilsynet. Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å påpeke ett avvik.

Avvik:

Lyngen kommune har et mangelfullt system for journalføring og overordnet styring knyttet til legemiddelbehandling i sykehjemmet.

Dato: 12.05.2010

Klaus Melf
revisjonsleder

Birgit Heier Johansen
revisor 

 

Lena Nordås
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Lyngen kommune, Lyngstunet helse- og omsorgssenter i perioden 5.10.2009 – 12.5.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2009/2010.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lyngen kommune består av den nordlige del av halvøya mellom Ullsfjorden og Lyngenfjorden. Kommunen har ca. 3200 innbyggere. Kommunesenteret ligger på Lyngseidet, med 800 innbyggere og hvor Lyngstunet helse- og omsorgssenter er lokalisert.

Lyngen kommune er organisert med flat struktur med to nivåer, administrasjonssjefsnivået og driftsenhetsnivået. Administrasjonssjefsnivået er delt i stab og støttefunksjon. Driftsenhetsnivået er inndelt i driftsenheter, med enhetsleder for Lyngstunet helse- og omsorgssenter med en avdelingssykepleier for sykehjemsområdet og en for hjemmetjenesten.

Lyngstunet helse- og omsorgssenter ble tatt i bruk 1.10.05. Målet for senteret er å skape en hjemlig atmosfære og et dagligliv som gir innhold og gode opplevelser. I senteret er det fysioterapi, legekontor, helsestasjon/jordmor, psykiatrisk sykepleier, hjemmetjenesten, 8 omsorgsboliger, 24 langtidsplasser, 6 korttid/rehabilitering/avlastning, 24 omsorgsboliger og administrasjon.

Sykehjemmet har 52 årsverk, hvorav 16 sykepleiere, til sammen ca 80 personer. På kvelds- og nattevakter er det en sykepleier på vakt, unntaksvis i bakvakt. Lyngen legekontor er bemannet med 3 leger, 1 turnuskandidat (for tiden ubesatt) og 4 sekretærer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5.10.09.

Åpningsmøte ble avholdt 2.02.10.

Intervjuer:

8 personer ble intervjuet.

Befaring:

Det ble gjennomført befaring ved Lyngstunet helse- og omsorgssenter 1.02.10.

Sluttmøte ble avholdt 3.02.10.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf helsepersonelloven §§ 16 og 4.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det har videre ikke vært lagt opp til at tilsynet konkret skulle vurdere legemiddel-behandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Avvik:

Lyngen kommune har et mangelfullt system for journalføring og overordnet styring knyttet til legemiddelbehandling i sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene § 1-3a, jfr. Lov om helsepersonell § 16
  • Forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om pasientjournal §§ 5, 6 og 8

Avviket bygger på følgende observasjoner:

    • Journalsystem:
    • – Sykehjemmet har ikke et samlet pasientjournal, men journalsystemet består av fire deler; elektronisk legejournal i Winmed, papirjournal (som bl.a. inneholder tidligere medisinkort, kardekspapirer, epikriser og prøvesvar), medisinkardeks med prøvesvar, og kardeksperm.

 

      – Legens journalnotat er ikke tilgjengelig for pleiepersonell. Winmed gir kun lese- og skrivetilgang til leger.

 

      – I Winmed finnes det en medikamentliste som ikke alltid samsvarer med den oppdaterte medisinkardeksen.

 

      – Det finnes ikke alltid en ryddig og lett tilgjengelig oversikt over pasientens hoveddiagnoser.

 

      – Hvem som har journalansvaret i sykehjemmet er ikke kjent og framgår ikke av journalen.
    • Overordnet styring:
    • – Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse og rutinebeskrivelser for ulike oppgaver som ledelsen, pleiepersonell og legetjenesten skal utføre i sykehjemmet.

 

      – Det er ikke rutiner for at sykehjemslegen deltar i systemrettet arbeid, prosedyrer og internundervisning.

 

      – Kommunen sørger ikke for at kritiske trinn knyttet til legemiddelbehandlingen i sykehjemmet blir identifisert.

 

      – Det finnes ikke oppdaterte skriftlige rutiner utviklet i fellesskap mellom ledelse, pleiepersonell og lege når det gjelder å sikre forsvarlig legemiddelbehandling (indikasjoner, observasjoner, evaluering av effekt, totalvurdering av pasientens faste medisiner osv).

 

      – Avvik i forhold til legemiddelbehandling blir ikke systematisk evaluert og brukt til opplæring og forbedringsarbeid.

 

      – Stort arbeidspress for pleiepersonalet øker faren for svikt når det gjelder legemiddelbehandling.

 

    – Det mangler systematisk arbeid med kvalitetsutvikling og internkontroll.

Helsetilsynet ønsker å framheve følgende observasjoner:

  • Pleiepersonalet og lege samarbeider og tar ansvar for at legemiddelbehandlingen skal fungere best mulig.
  • Legemidler til alle nye pasienter som skrives inn på langtidsplass blir vurdert av sykepleier innleggelsesdagen og lege kontaktes hvis behov for avklaring.
  • Legen gjennomfører medikamentgjennomgang for hver pasient ca. annenhver måned.
  • Medisinkardeks på avdelingene er oppdatert og signert av lege.
  • Sykehjemslegen er stabil og tilgjengelig for sykehjemmet.
  • Legekontoret ligger i samme bygg som sykehjemmet.
  • Det skrives avvik for legemiddelhåndtering.
  • I hovedregel er det minst en sykepleier på vakt, unntaksvis er det sykepleier i bakvakt.
  • Sykehjemmet har utstyr for prøvetaking og er medlem i NOKLUS (Norsk senter for kvalitetssikring av laboratorietjenester utenfor sykehus).
  • Det gjennomføres regelmessige avdelingsmøter annenhver uke, hvor det skrives referat.

6. Virksomhetens styringssystem

Lyngen kommune har ikke utarbeidet et overordnet system for systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenesten, da det blant annet mangler:

  • Beskrivelser av stillingers myndighet, ansvar og oppgaver.
  • Samlet vurdering av områder der det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
  • Bruk av meldte avvik i systematisk forbedringsarbeid.
  • Sentrale prosedyrer og evaluering av tjenesten.
  • Avsatte ressurser til internkontroll og kvalitetsarbeid.

7. Regelverk

Følgende regelverk ble brukt ved tilsynet:

  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentasjon

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding/rapport 2008 for helse- og omsorgstjenesten ved Lyngstunet
  • Fagkommentarer til budsjett 2009
  • Organisasjonskart for Lyngen kommune 2006
  • Organisasjons- og ledelsesmodell for Lyngstunet 2006/2008
  • Oversikt over ansatte ved Lyngstunet 2009
  • Turnusplaner for langtidsavdelingen og hjemmesykepleien/korttidsavdelingen 2009
  • Lokal norm for legetjenesten 31.12.2007
  • Arbeidsavtale med tilsynslegen 01.07.04
  • Retningslinjer for legemidelhåndtering for Lyngstunet helse- og omsorgsenter 2008
  • Avtale om farmasøytisk tilsynstjeneste 14.03.03
  • Generelle retningslinjer for utdeling av eventuellmedisiner - Skjema
  • Rekruttering og kompetanseplan for helse-, sosial og omsorgspersonell 2009 – 2013 for Lyngen kommune
  • Avviksregistrering de siste 12 måneder
  • Avtale med spesialisthelsetjenesten 9.07.08

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Medisinkardeks AB – Fløy, innlagt pasienter pr 2.2.10
  • Medisinkardeks C – Fløy, innlagte pasienter pr 2.2.10
  • Medisinkardeks D – Fløy, innlagte pasienter pr 2.2.10
  • Arbeidsbøker:
    • Møtebok – enhetsleder 2009-2010
    • Legevisitt – langtidsplasser
    • Legevisitt – korttidsplasser
    • Dagbok for 2010
    • Loggbok avdelingsmøter
  • 17 Kardeks/ sykepleiejournaler - papirjournaler
  • 6 legejournaler i Winmed

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Brev fra Helsetilsynet i Troms med varsel om tilsyn, datert 05.10.09
  • Dokumenter fra Lyngen kommune, mottatt 26.10.09
  • Program for tilsynet, oppdatert 28.01.10

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Erich Stephan Mleschnitza

Sykehjemslege

X

X

X

Janne Elveslett

Avdelingssykepleier

X

X

X

Carol Pascoe

Kommuneoverlege

 

X

X

Ann-Helen Hansen

Sykepleier

X

X

X

Britt I. Grønbakk Koch

Spesialhjelpepleier

X

X

X

Monica Giæver

Sykepleier

 

X

 

Kjellaug Grønvoll

Enhetsleder

X

X

X

Hans Petter Myrland

Rådmann

 

X

 


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Birgit Heier Johansen, revisor/fagansvarlig
Lena Nordås, revisor/sykepleier
Klaus Melf, revisjonsleder/ass.fylkeslege