Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Universitetssykehuset Nord­-Norge HF, avdeling Harstad i perioden 25.01.2010 – 15.06.2010, med tilsynsbesøk 24.- 26.03.2010.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter for Helsetilsynet i Nordland, Helsetilsynet i Troms og Helsetilsynet i Finnmark.

Tilsynet undersøkte om varsling, mottak, primær diagnostikk, akutt behandling, rehabiliteringsoppstart, diagnostikk av underliggende sykdom, og videre medisinsk oppfølging og opptrening av pasienter med manifest eller truende hjerneslag er organisert og blir styrt i samsvar med helselovgivningens forsvarlighetskrav.

Det ble ved tilsynet i Harstad ikke funnet avvik fra myndighetskrav innen de reviderte områder. En merknad ble påpekt.

Merknad:

Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Harstad har et forbedringspotensiale når det gjelder å implementere sykehusets kvalitetssystem (Docmap) på avdelingsnivå.

Dato: 15.06.2010

Lena Nordås
revisjonsleder

Lene Risten
revisor

 

 

Leif Anders Stuevold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, medisinsk avdeling Harstad i perioden 25.01.2010 - 15.06.2010. Revisjonen inngår i et regionalt tilsyn, og er en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra tilsyn omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under den aktuelle revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Befolkningstallet som sokner til UNN utgjør ca 182700 personer.

Helseforetaket har sykehus i Tromsø, Harstad, Narvik og Longyearbyen.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF er organisert i 14 klinikker og har gjennomgående felles faglig ledelse ved sykehusene i Tromsø, Harstad og Narvik. Administrerende direktør og klinikksjefer har hovedkontor i Tromsø.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF avdeling Harstad er lokalsykehus for ca 35000 innbyggere fra kommunene Harstad, Bjarkøy, Kvæfjord, Skånland og Ibestad i Troms fylke, og kommunene Lødingen og Tjeldsund i Nordland fylke. I tillegg tar sykehuset imot pasienter som ikke tilhører disse kommunene, dette gjelder for 10-12 % av alle innleggelser.

AMK Harstad dekker sykehusenhetene i Harstad og Narvik og er lokalisert i tilknytning til Akuttmottaket (avdeling Akutten) på sykehuset i Harstad. En sykepleier fra Akutten bemanner AMK-sentralen til enhver tid. Akutten er også legevakt, blant annet for Harstad kommune på kveldstid, og koordinerer ambulanser i eget AMK-område.

Sykehusets røntgenavdeling er godt utstyrt, fullt ut digitalisert og med MR-maskin.

I tillegg til radiografer, er 3 radiologer og 1 assistentlege tilknyttet avdelingen.

Intensivavdelingen, som er felles for kirurgisk- og medisinsk avdeling, har 5 medisinske senger. Trombolytisk behandling ved hjerneslag gjøres i intensivavdelingen.

Universitetssykehuset Nord-Norge HFs Medisinske klinikk består av følgende avdelinger:

Sykepleieavdelingen, Legeavdelingen, Avdeling for mikrobiologi og smittevern, Medisinsk avdeling Harstad og Medisinsk avdeling Narvik.

Medisinsk avdeling Harstad har et stedlig lederteam bestående av overlege (avdelingsleder), oversykepleier (nestleder) og ledende helsesekretær. Avdelingen har god tilgang på legeressurser og relativ stabil bemanning når det gjelder sykepleiere og hjelpepleiere.

Medisinsk avdeling, med en sengepost med 32 senger, behandler årlig ca 3100 innlagte pasienter. Om lag 150 av disse behandles i slagenheten som består av 3 senger lokalisert i medisinsk sengepost. Avdelingen har slagsykepleier og annet fast pleiepersonell som er tilknyttet slagenheten. Fysioterapeut, ergoterapeut og logoped er knyttet opp mot slagenheten, men er ansatt i terapeutenheten. Det avholdes faste tverrfaglige møter 3 ganger ukentlig i slagenheten hvor terapeuter, lege og sykepleier deltar. Sykehuset har en egen rehabiliteringsavdeling med 10 senger, og det er tett samarbeid mellom rehabiliteringsavdelingen og medisinsk avdeling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.01.10.

Åpningsmøte ble avholdt 24.03.10.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i AMK-sentralen, akuttmottaket, medisinsk avdeling og intensivavdelingen 25.03.10.

Sluttmøte ble avholdt 26.03.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte styring, organisering og tilrettelegging for forsvarlig pasientforløp til behandling av pasienter med truende eller manifest hjerneslag.

Revisjonen omfattet rutiner, organisering og praksis for:

  • Mottak og respons i AMK ved melding om pasient med mistanke om akutt hjerneslag
  • Transport til sykehus av pasient med mistanke om akutt hjerneslag
  • Respons på henvendelser til sykehuset om pasienter med forbigående og/eller tilbakevendende forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon
  • Mottak i sykehuset av pasient med mistanke om akutt hjerneslag
  • Primær diagnostikk ved mistanke om truende eller manifest akutt hjerneslag
  • Akutte behandlingstiltak ved truende eller manifest akutt hjerneslag
  • Oppstart og gjennomføring av mobilisering og rehabilitering ved akutt hjerneslag
  • Sekundær utredning av tilgrunnliggende årsak for hjernekarsykdom, videre behandlingsbehov, og indikasjonsvurdering, oppstart og gjennomføring av sekundærforebyggende behandlingstiltak, og overlevering av behandlingsansvaret ved utskrivelse
  • Kartlegging av videre omsorgs-, opptrenings og hjelpebehov

Tilsynet omfattet de avdelinger i sykehuset som er rutinemessig involvert i utredning og behandling av slagpasienter, de arbeidsprosesser som rutinemessig inngår i pasientforløpet, og hvordan samarbeidet om disse styres og gjennomføres med hensyn på:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse- og personellstyring
  • Tiltak for tilrettelegging for god praksis og for å forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging

5. Funn

Tilsynet avdekket ingen avvik.

Det ble gitt en merknad:

Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Harstad har et forbedringspotensiale når det gjelder å implementere sykehusets kvalitetssystem (Docmap) på avdelingsnivå.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Opplæring i bruk av kvalitetssystemet Docmap skjer ikke systematisk.
  • Fastsatt framgangsmåte for melding av avvik i kvalitetssystemet Docmap er ikke tatt i bruk av alle i de involverte/tilsette avdelinger.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • UNN Harstad har slagenhet bestående av 3 senger i medisinsk sengepost og driver koordinert, tverrfaglig slagbehandling.
  • Sykehuset deltar i kliniske studier når det gjelder slagbehandling.
  • UNN Harstad har stort fokus på fagkompetanse og kvalitet innenfor de tilsette fagområder, herunder ses at driften i medisinsk avdeling er organisert i kompetansegrupper.
  • Journalførselen i de tilsette journaler fremstår som presis og grundig, epikrisen omfatter også informasjon til pasienten.

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20.desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 1.desember 2000 om pasientansvarlig lege m.m.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Ambulanse

  • Hjerneslag, årsaker, sykehistorie, symptomer
  • Ambulansepersonell Harstad

AMK

  • AMK, Norsk indeks Spørsmålsguide nedsatt bevissthet og lammelser
  • Prehospital vurdering av hjerneslag ved UNN HF Harstad, flytskjema
  • Kontraindikasjoner mot trombolyse
  • Bruk av norsk indeks ved mottak og oppfølging av medisinsk nødmelding
  • Behandlingsansvar under ambulansetransport
  • Pasientstatus fra ambulanse til mottakende sykehus
  • Varsling akuttmottak Harstad ved mottak av pasienter
  • Arbeidsbeskrivelse/funksjon for AMK-operatør ved AMK Harstad
  • Opplæringsplan for AMK operatører ved AMK Harstad
  • Rapporter 2009, AMK Harstad, Antall hendelser pr sambandsvei, mnd
  • Oppdragsstatistikk, Trygghetsalarmer 2009
  • Antall oppkall til AMK Harstad
  • AMK Harstad, antall tlf henvendelser, Harstad Legevakt 2007, 2008, 2009
  • Trygghetsalarmer 2007, 2008, 2009

Akutten

  • Virksomhetsstyring gjennom dialogbasert avtale 2009, Lederavtale 2009
  • Årsmelding/Virksomhetsplan
  • Organisasjonskart, operasjon- og anestesiklinikken
  • Oversikt over stillinger i Akutten per januar 2009
  • Opplæring, nytilsatte i akutten
  • Generelt mottak av pasienter, egen prosedyre gjeldende apoplexi/ hjerneslag
  • DIPS versjon 2, Opplæringshefte
  • WinMed Allmenn, oppgavehefte med løsningsforslag
  • Opplæringsplan for laboratoriearbeid
  • AMK-KURS
  • Sjekklister AMK
  • Egen seksjon med anestesi/opr/intensiv/sterilsentral/Akutten
  • Hjerneslag – retningslinjer for mottak
  • Hjerneslag, Risikofaktorer
  • Stillingsbeskrivelser/instrukser
    • Seksjonsoverlege ved operasjons- og anestesiavdelingen
    • Seksjonssykepleier ved akuttmottaket Harstad
    • Nestleder
  • Akutten UNN Harstad

Rtg avdeling

  • Ansatte på Rtg avd.
  • Retningslinjer for behandling av hjerneslag i Helse Nord

Intensiv

  • Intensiv UNN Harstad
  • Oversikt over ansatte på intensiv Harstad
  • Organisasjon, Funksjonsbeskrivelse av intensivsykepleiere
  • Introduksjonsprogram for nytilsatte ved kirurgisk intensiv avdeling
  • Hjerneslag, risikofaktorer
  • Observasjonsskjema Intensiv

Medisinsk avdeling inklusivt slagenhet

  • Utdanningsplan for assistentleger medisinsk avd. UNN Harstad
  • Målsetting 2010 Medisinsk avdeling Harstad
  • Dialogavtale 2010. Oppdragsdokument 2009
  • Strategisk virksomhetsresultater for 2007, Indremedisinsk seksjon, UNN Harstad
  • Organisasjonskart, ledere medisinsk klinikk
  • KVAM-struktur medisinsk klinikk
  • Avdelingens organisering
  • Antall diagnoser pr kode og avdeling, D-626
  • Informasjon for turnusleger ved med. avd.
  • Hjerneslag, risikofaktorer
  • Stillingsinstruks
    • Ansvarlig sykepleier
    • Journalansvarlig person
    • Pasientansvarlig lege
    • Pasientansvarlig lege og Journalansvarlig person UNN

Slagenhet

  • Hva kan oppnås ved akutt behandling av slagpasienter i en slagenhet
  • Personaloversikt Medisinsk avdeling post A per 22.02.2010
  • Vaktliste Med avd.
  • Opplæringsplan for nytilsatte

Generelt

  • Internkontroll UNN HF, Overordnet prosedyre
  • Internkontroll Helse Nord
  • Det handler om forbedring 2007 – 2009
  • Faglig retningslinjer for behandling av hjerneslag i Helse Nord 2005
  • Samhandlingsprosjekt, mellom Rehabiliteringsmedisinsk seksjon og andre seksjoner i Harstad
  • Skisse for samarbeidsprosjekt om hjerneslag mellom Helse Nord og Norvest-Russland
  • Prosjekt:”Treatment and rehabilitation of stroke patients ” 22. mai 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stillingsbeskrivelse AMK-leder
  • Journaler for pasienter med utskrivnings-/kontaktdiagnose hjerneinfarkt, hjerneblødning eller andre hjernekarsykdommer (ICD-10 kode i kodegruppen I60 – I69) eller utskrivningsdiagnose på forbigående sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen (ICD-10 i kodegruppene G45 eller G46) utskrevet i periodene 16.11.-13.12.09 og 25.01.-21.02.10 – til sammen 15 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Brev fra Helsetilsynet i Troms av 25.01.10 til Universitetssykehuset Nord-Norge HF, varsel om tilsyn
  • Brev fra UNN Harstad av 19.02.10, Røntgenavdelingens svar på varsel om tilsyn
  • Brev fra Helsetilsynet i Troms av 05.03.10 til Universitetsykehuset Nord-Norge HF, avdeling Harstad v/ rådgiver Turid Fossem, program for tilsyn ved UNN Harstad sykehus – medisinsk avdeling 24.-26.mars
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson/rådgiver Turid Fossem, UNN Harstad og revisjonsleder Helsetilsynet i Troms, Lena Nordås

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpnings-møteIntervjuSluttmøte

Per Christian Valle

Avdelingsleder medisinsk avdeling

X

X

X

Merethe Nyheim

Sykepleier akuttmottak

X

X

 

Susanne Storhaug

Sykepleier akuttmottak

X

X

 

Guro Lenæs

Turnuslege medisinsk avdeling

 

X

 

Lisbeth Gaustad Johansen

AMK-leder

 

X

X

Kirsti Steinvoll

Oversykepleier medisinsk avdeling

X

X

X

Kari Lenita Moore

Assistentlege medisinsk avdeling

 

X

X

Randi Hauge

Sykepleier medisinsk avdeling, slag-gruppe

X

X

 

Andrea Steinsvik

Fysioterapeut terapeutenheten

X

X

 

Sølvi Skaftnes

Sykepleier medisinsk avdeling A

X

X

X

Kjell Pedersen

Overlege medisinsk avdeling

 

X

 

Solveig Borch

Sykepleier intensiv

 

X

 

Elin Stien

AMK - operatør

 

X

 

Aina Nilssen

Ergoterapeut terapeutenheten

X

X

 

Bjørg Westvig

Avdelingssykepleier medisin A

X

 

X

Unni Isaksen

Avdelingssekretær medisinsk avdeling

X

 

X

Berit Bjørvik

Enhetsleder terapeutenheten

X

 

X

Turid Fossem

Rådgiver fag- og forsknings- senter

X

 

X

Frank Nordlund

Seksjonsleder/overlege anestesi/operasjon

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
ARådgiver/sykepleier Lena Nordås, Helsetilsynet i Troms, revisjonsleder
Rådgiver/jurist Lene Risten Helsetilsynet i Finnmark, revisor
Assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland, revisor