Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Universitetssykehuset Nord­-Norge HF, avdeling Narvik i perioden 25.01.2010 – 15.06.2010, med tilsynsbesøk 20.- 22.04.2010.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter for Helsetilsynet i Nordland, Helsetilsynet i Troms og Helsetilsynet i Finnmark.

Tilsynet undersøkte om varsling, mottak, primær diagnostikk, akutt behandling, rehabiliteringsoppstart, diagnostikk av underliggende sykdom, og videre medisinsk oppfølging og opptrening av pasienter med manifest eller truende hjerneslag er organisert og blir styrt i samsvar med helselovgivningens forsvarlighetskrav.

Det ble ved tilsynet funnet ett avvik fra myndighetskrav innen de reviderte områder. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Universitetssykehuset Nord – Norge HFs styring av sykehusenheten i Narvik sikrer ikke faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter med hjerneslag.

Dato: 15.06.2010

Lena Nordås
revisjonsleder

Lene Risten
revisor

 

Leif Anders Stuevold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, medisinsk avdeling Narvik i perioden 25.01.2010 – 15.06.2010. Revisjonen inngår i et regionalt tilsyn, og er en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra tilsyn omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under den aktuelle revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tilbyr spesialistfunksjoner til hele Nord-Norge og er lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Befolkningstallet som sokner til UNN som lokalsykehus utgjør ca 182700 personer. Helseforetaket har sykehus i Tromsø, Narvik, Harstad og Longyearbyen.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF er organisert i 14 klinikker og har gjennomgående felles faglig ledelse ved sykehusene i Tromsø, Narvik og Harstad. Administrerende direktør og klinikksjefer har hovedkontor i Tromsø.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF avdeling Narvik er lokalsykehus for ca 27800 innbyggere fra kommunene Narvik, Ballangen, Evenes, Gratangen, Lavangen, Salangen og deler av Tysfjord.

AMK Harstad dekker sykehusenhetene både i Harstad og Narvik og er lokalisert i tilknytning til akuttmottaket på sykehuset i Harstad.

Akuttavdelingen (FAM) avdeling Narvik består av akuttmottak, dagkirurgi og intensivavdeling. Legevakt for Narvik kommune er lokalisert i tilknytning til FAM.

I akuttmottaket finnes en egen trombolysealarm. Dersom en pasient med mistenkt hjerneslag vurderes å være kandidat for trombolyse utløses alarmen. Sykehusets prosedyre tilsier da at medisinsk bakvakt, røntgenavdeling og laboratorium kontaktes for å ta imot pasienten ved ankomst akuttmottaket. Trombolytisk behandling ved hjerneslag gjøres i intensivavdelingen, som har inntil 6 medisinske senger.

Røntgenavdelingen har 12 ansatte i Narvik og hjemmevakt deler av døgnet.

Universitetssykehuset Nord-Norge HFs Medisinske klinikk består av følgende avdelinger:

Sykepleieavdelingen, Legeavdelingen, Avdeling for mikrobiologi og smittevern, Medisinsk avdeling Narvik og Medisinsk avdeling Harstad.

Medisinsk avdeling Narvik har et stedlig lederteam bestående av overlege (avdelingsleder), konstituert assisterende avdelingsleder, ledende helsesekretær og seksjonssykepleier på henholdsvis medisinsk sengepost og medisinsk poliklinikk. Avdelingen har for tiden flere ubesatte overlegestillinger. For øvrig er legestillingene i avdelingen besatt. Avdelingen har en relativt stabil bemanning når det gjelder sykepleiere og hjelpepleiere.

Medisinsk sengepost består av 20 senger. Av disse sengene er 3 beregnet til hjerneslag og 3 til geriatri. Slagsykepleier og geriatrisk sykepleier arbeidet tidligere med pasienter innlagt i disse sengene, men har siden 2008 arbeidet turnus og utfører generelle sykepleieoppgaver på linje med øvrige sykepleiere i avdelingen. Fysioterapeut og ergoterapeut er knyttet opp mot slagenheten, men ansatt i terapeutenheten. Logopedtjenester kjøpes. Det skal etter planen gjennomføres faste slagteam-møter to ganger ukentlig med fysioterapeut, ergoterapeut, lege og slagsykepleier. I 2009 hadde medisinsk sengepost 1903 pasienter innlagt på døgnopphold, hvorav ca 152 med diagnose hjernekarsykdommer. I tillegg er det 3 medisinske senger i kirurgisk sengepost, her ble 15 pasienter med hjernekarsykdommer behandlet i 2009.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.01.10.

Åpningsmøte ble avholdt 20.04.10.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

I tillegg er to personer fra AMK Harstad (leder og operatør) blitt intervjuet 25.03.2010, dette som ledd i tilsynet med Universitetssykehuset Nord-Norge HF avdeling Harstad (tilsynsbesøk 24.03.2010 - 26.03.2010) og gjeldende tilsyn med Universitetssykehuset Nord Norge HF avdeling Narvik.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i akuttmottak, legevakt, røntgenavdeling, intensivavdeling og medisinsk sengepost 21.04.10.

Sluttmøte ble avholdt 22.04.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte styring, organisering og tilrettelegging for forsvarlig pasientforløp til behandling av pasienter med truende eller manifest hjerneslag.

Revisjonen omfattet rutiner, organisering og praksis for:

  • Mottak og respons i AMK ved melding om pasient med mistanke om akutt hjerneslag
  • Transport til sykehus av pasient med mistanke om akutt hjerneslag
  • Respons på henvendelser til sykehuset om pasienter med forbigående og/eller tilbakevendende forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon
  • Mottak i sykehuset av pasient med mistanke om akutt hjerneslag
  • Primær diagnostikk ved mistanke om truende eller manifest akutt hjerneslag
  • Akutte behandlingstiltak ved truende eller manifest akutt hjerneslag
  • Oppstart og gjennomføring av mobilisering og rehabilitering ved akutt hjerneslag
  • Sekundær utredning av tilgrunnliggende årsak for hjernekarsykdom, videre behandlingsbehov, og indikasjonsvurdering, oppstart og gjennomføring av sekundærforebyggende behandlingstiltak, og overlevering av behandlingsansvaret ved utskrivelse
  • Kartlegging av videre omsorgs-, opptrenings og hjelpebehov

Tilsynet omfattet de avdelinger i sykehuset som er rutinemessig involvert i utredning og behandling av slagpasienter, de arbeidsprosesser som rutinemessig inngår i pasientforløpet, og hvordan samarbeidet om disse styres og gjennomføres med hensyn på:

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse- og personellstyring
  • Tiltak for tilrettelegging for god praksis og for å forebygge svikt
  • Ledelsens oppfølging

5. Funn

Tilsynet avdekket ett avvik:

Universitetssykehuset Nord – Norge HFs styring av sykehusenheten i Narvik sikrer ikke faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter med hjerneslag.

Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Omorganisering og endret disponering av sykepleierressurser ved medisinsk sengepost har skjedd uten at det fremgår at det systematisk er vurdert hvilke konsekvenser dette har for kvaliteten i behandlingstilbudet til slagpasienter.
  • Det er ikke lenger lagt til rette for at slagsykepleier skal kunne ivareta de funksjoner som forventes å være tillagt funksjonen som slagsykepleier; ansvar for kontinuitet, kompetanseheving og koordinering vedrørende pleievirksomhet til pasienter med hjerneslag
  • Det foreligger ikke en virksom plan for den løpende internundervisning for pleiepersonalet ved medisinsk sengepost, herunder personalet som arbeider med slagpasienter
  • Det gis ikke systematisk opplæring i bruk av kvalitetssystemet Docmap til alle.
  • Avvikssystemet benyttes ikke systematisk slik at det skaffer ledelsen oversikt over områder med fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er stort fokus på å unngå tap av tid ved diagnostisering og utredning i akuttfasen av tilstander som kan være akutte hjerneslag med indikasjon for trombolytisk behandling. Akuttmottaket har egen trombolysealarm.

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20.desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 1.desember 2000 om pasientansvarlig lege m.m.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Flytskjema, prehospital vurdering av hjerneslag ved UNN HF Narvik
  • Organisasjonskart UNN HF
  • Organisasjonskart operasjon og anestesiklinikken
  • Dialogbasert avtale 2009
  • Oversikt over ansatte i akuttmottaket
  • Brev til vikarleger - trombolysebehandling ved hjerneslag
  • Brev til legevakt og primærleger – trombolysebehandling ved hjerneslag
  • Oversikt innleggelser med diagnose hjernekarsykdommer 2008 og 2009
  • Målsetting for felles akuttmottak med sjekkliste
  • Sjekkliste trombolytisk behandling
  • Ambulanse-sjekkliste ved akutt slag
  • Informasjon til pasient/pårørende
  • Prosedyre for trombolyse ved hjerneslag
  • Trombolysetips – kort til turnusleger
  • Informasjon og sjekkliste for nye sykepleiere ved intensiv avdeling
  • Informasjon til nyansatte ved radiologisk avdeling
  • Oversikt over ansatte og turnusplan radiologisk avdeling
  • Prosedyre for opplæring av medhjelpere – utdeling av legemidler
  • Oversikt over ansatte medisinsk avdeling
  • Organisasjonskart medisinsk klinikk UNN HF
  • Organisasjonskart med verneområder og KVAM-struktur medisinsk klinikk UNN HF
  • Oppdragsdokument 2009 medisinsk klinikk
  • Oversikt over ansatte medisinsk avdeling
  • Slagmanual – prosedyrer og tiltak for personalet ved tilnærming til pasient med apoplexia cerebri (akuttprosedyrer ambulanse/mottakelse, akuttprosedyrer slagenhet/sengepost, sykepleieprosedyrer
  • Prosedyre akutt behandling av hjerneslag (0-24 timer)
  • Helse Nords retningslinjer for behandling av hjerneslag
  • Oversikt over ressurser innen kronikeromsorgen ved Narvik sykehus
  • Forløp og saksgang for slagpasienter (med utgangspunkt i pasienter innlagt ved slagenheten UNN Narvik)
  • Velkommen til medisinsk avdeling

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Perm på medisinsk sengepost: slagmanual
  • Perm på medisinsk sengepost: faggruppe hjerneslag/geriatri 2010
  • Journaler for pasienter med utskrivnings-/kontaktdiagnose hjerneinfarkt, hjerneblødning eller andre hjernekarsykdommer (ICD-10 kode i kodegruppen I60 – I69) eller utskrivningsdiagnose på forbigående sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen (ICD-10 i kodegruppene G45 eller G46) utskrevet i periodene 16.11.-13.12.09 og 25.01.-21.02.10 – til sammen 16 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Brev fra Helsetilsynet i Troms av 25.01.10 til Universitetssykehuset Nord-Norge HF, varsel om tilsyn.
  • Brev fra Helsetilsynet i Troms av 05.03.10 til Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Narvik v/ Inger Larsen ass. avdelingsleder medisinsk avdeling, program for tilsyn ved UNN Narvik sykehus, medisinsk avdeling 20.- 22.04.2010.
  • E-post korrespondanse mellom kontaktperson Inger Larsen, UNN Narvik og revisjonsleder Helsetilsynet i Troms, Lena Nordås

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpnings-møteIntervjuSluttmøte

Øystein Nymoen

Avdelingsleder medisinsk avdeling

 

X

 

Astrid Schønning

Seksjonssykepleier akuttmottak/intensivavdeling

X

X

X

Beate Klubnes

Sykepleier akuttmottak

 

X

 

Wenche Sommerli

Sykepleier intensivavdeling

 

X

 

Ole Mikal Wormdal

Turnuslege medisinsk avdeling

 

X

X

Inger Larsen

Ass. avdelingsleder medisinsk avdeling

X

X

X

Arne Haavik

Assistentlege medisinsk avdeling

 

X

 

Berit Hindenes

Seksjonssykepleier medisinsk avdeling

X

X

X

Christin Larsen

Slagsykepleier medisinsk avdeling

 

X

 

Alida Mocibob

Overlege medisinsk avdeling

 

X

 

Bente Arntzen

Geriatrisk sykepleier medisinsk avdeling

 

X

X

June Rondestvedt

Ergoterapeut rehabiliteringsenheten

 

X

X

Robert Grønbech

Spesialfysioterapeut rehabiliteringsenheten

 

X

X

Marcus Rumpsfeld

Klinikksjef

 

X *

 

Mats Dahl

 

X

 

X

Harald karlsen

Ergoterapeut rehabiliteringsenheten

X

   

* intervjuet per videokonferanse

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver/sykepleier Lena Nordås, Helsetilsynet i Troms, revisjonsleder
Rådgiver/jurist Lene Risten Helsetilsynet i Finnmark, revisor
Assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland, revisor
Seniorrådgiver Kjersti Engehaugen, Statens helsetilsyn, observatør