Rapport til Helse Nord RHF Oppsummering etter regionalt tilsyn i 2010 Mottak og behandling av pasienter med mistanke om akutt hjerneslag

Sammendrag

Det er i 2010 gjennomført tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helse Nord RHF der tema har vært mottak og behandling av pasienter med mistanke om akutt hjerneslag. Tilsynet er gjennomført av et team bestående av representanter for Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark.

Det er gjennomført tilsynsbesøk ved fem sykehus i perioden 8.3.2010 – 28.4.2010.

I denne rapporten legger Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark fram en oppsummering av funn. Forhold som har vist seg å være gjennomgående er løftet fram med tanke på å fremme arbeidet med faglig utvikling av helsetjenestene i regionen.

Det vises til fullstendig rapport fra tilsyn med det enkelte sykehus.

Helgelandssykehuset HF, Mosjøen, rapport datert 3.6.2010

Nordlandssykehuset HF, Vesterålen, rapport datert 23.6.2010

Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Harstad, rapport datert 15.6.2010

Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Narvik, rapport datert 15.6.2010

Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest, rapport datert 14.6.2010

Tilsynet undersøkte om varsling, mottak, primær diagnostikk, akutt behandling, rehabiliteringsoppstart, diagnostikk av underliggende sykdom, og videre medisinsk oppfølging og opptrening av pasienter med manifest ellet truende hjerneslag er organisert og blir styrt i samsvar med helselovgivningens forsvarlighetskrav.

Tilsynet avdekket avvik ved tre av sykehusene; Nordlandssykehuset HF Vesterålen, Universitetssykehuset HF Narvik og Helse Finnmark HF Hammerfest.

Det ble gitt en merknad til Universitetssykehuset Nord-Norge HF Harstad

Caroline Olsborg
fylkeslege
Helsetilsynet i Troms

Jan-Petter Lea
fylkeslege
Helsetilsynet i Nordland

 

 

Karin Straume
fylkeslege
Helsetilsynet i Finnmark

 

 

1. Innledning

Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark har i 2010 gjennomført regionale tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Helse Nord RHF. Dette er en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som gjennomføres i inneværende år. Tema for regionale tilsyn har vært mottak og behandling av pasienter med mistanke om akutt hjerneslag.

Tilsynsbesøk er gjennomført i samtlige helseforetak i regionen og ved følgende fem sykehus:

• Helgelandssykehuset HF, Mosjøen
• Nordlandssykehuset HF, Vesterålen
• Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Harstad
• Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Narvik
• Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest

Tilsynene er gjennomført som systemrevisjoner og i henhold til Helsetilsynets prosedyre for tilsyn utført som systemrevisjon.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

For beskrivelse av virksomheten vises til rapport fra det enkelte sykehus.

3. Gjennomføring

Tilsynsbesøkene er gjennomført i perioden 8.3.2010 – 28.4.2010.

Det var satt av 3 dager til tilsynsbesøk ved det enkelte sykehus.

I løpet av de tre dagene tilsynsbesøket varte ble det gjennomført åpningsmøte, befaring, gjennomgang av dokumenter og journaler, intervju og sluttmøte. Antall personer som ble intervjuet varierte fra 14-17 personer ved hvert sykehus inkludert klinikksjef eller foretaksdirektør. Det enkelte tilsyn kan beskrives som omfattende både når det gjelder antall involverte avdelinger, antall intervju og mengden dokumenter som ble gransket.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte styring, organisering og tilrettelegging for forsvarlig pasientforløp til behandling av pasienter med truende eller manifest hjerneslag.

Revisjonen omfattet rutiner, organisering og praksis for:

• Mottak og respons i AMK ved melding om pasient med mistanke om akutt hjerneslag
• Transport til sykehus av pasient med mistanke om akutt hjerneslag
• Respons på henvendelser til sykehuset om pasienter med forbigående og/eller tilbakevendende forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon
• Mottak i sykehuset av pasient med mistanke om akutt hjerneslag
• Primær diagnostikk ved mistanke om truende eller manifest akutt hjerneslag
• Akutte behandlingstiltak ved truende eller manifest akutt hjerneslag
• Oppstart og gjennomføring av mobilisering og rehabilitering ved akutt hjerneslag
• Sekundær utredning av tilgrunnliggende årsak for hjernekarsykdom, videre behandlingsbehov, og indikasjonsvurdering, oppstart og gjennomføring av sekundærforebyggende behandlingstiltak, og overlevering av behandlingsansvaret ved utskrivelse
• Kartlegging av videre omsorgs-, opptrenings og hjelpebehov

Tilsynet omfattet de avdelinger i sykehuset som er rutinemessig involvert i utredning og behandling av slagpasienter, de arbeidsprosesser som rutinemessig inngår i pasientforløpet, og hvordan samarbeidet om disse styres og gjennomføres med hensyn til:

• Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Kompetanse- og personellstyring
• Tiltak for tilrettelegging for god praksis og for å forebygge svikt
• Ledelsens oppfølging

5. Funn/hovedkonklusjoner

Tilsynet avdekket avvik ved tre av sykehusene; Nordlandssykehuset HF Vesterålen, Universitetssykehuset HF Narvik og Helse Finnmark HF Hammerfest.

Det ble gitt en merknad til Universitetssykehuset Nord-Norge HF Harstad.

Funn fra det enkelte tilsyn gjengis her.

Helgelandssykehuset HF, Mosjøen:

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknad.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Til tross for få innleggelser (antall pasienter med truende eller manifest hjerneslag var i 2009 ca 60 innleggelser), klarer sykehuset å opprettholde et kompetent tverrfaglig behandlingstilbud.
• Akuttbehandlingskjeden er godt organisert med sikte på å unngå tap av tid. Forsinkelse i behandlingsoppstart oppstår fordi pasient/pårørende tar sent kontakt med lege/helsetjeneste.
• Sykehuset har fast nevrolog
• Behandlingsforløpet dokumenteres i samsvar med god yrkesskikk
• Pasienter med TIA- anfall innlegges vanligvis akutt til videre utredning

Nordlandssykehuset HF, Vesterålen:

Det ble påpekt ett avvik:

Nordlandssykehuset HFs styring av sykehusenheten i Vesterålen sikrer ikke faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter med hjerneslag.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav: lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Sykehuset har, i strid med gjeldende kliniske anbefalinger, ikke etablert slagenhet, slagteam eller annen koordinert tverrfaglig slagbehandling Framgangsmåte for behandling av slagpasienter for øvrig er prosedyrefestet i tråd med konsensusanbefalinger, men prosedyren følges ikke systematisk i den kliniske drift
• Forsinket mobilisering og annen svikt i behandling, kartlegging og utredning av hjerneslagpasienter forekommer uten at dette systematisk fanges opp som svikt i behandling eller tidlig slagrehabilitering
• Det foreligger ikke en plan for innhold i internundervisning for pleiepersonalet ved medisinsk sengepost, herunder personalet som arbeider med slagpasienter
• Ordning for pasientansvarlig lege er prosedyrefestet men ikke virksom i samsvar med de myndighetskrav som gjelder for ordningen, herunder hva angår pasientansvarlig lege for slagpasienter
• Det gis ikke systematisk opplæring i bruk av kvalitetssystemet Docmap. Krav til etterlevelse av innholdet er ikke entydig kjent og forstått i de involverte avdelinger
• Framgangsmåte for melding og krav til hva som skal meldes som kvalitetsavvik generelt er ikke entydig kjent og forstått.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Harstad: 

Tilsynet avdekket ingen avvik.

Det ble gitt en merknad:

Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Harstad har et forbedringspotensiale når det gjelder å implementere sykehusets kvalitetssystem (Docmap) på avdelingsnivå.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Opplæring i bruk av kvalitetssystemet Docmap skjer ikke systematisk.
• Fastsatt framgangsmåte for melding av avvik i kvalitetssystemet Docmap er ikke tatt i bruk av alle i de involverte/tilsette avdelinger.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• UNN Harstad har slagenhet bestående av 3 senger i medisinsk sengepost og driver koordinert, tverrfaglig slagbehandling.
• Sykehuset deltar i kliniske studier når det gjelder slagbehandling.
• UNN Harstad har stort fokus på fagkompetanse og kvalitet innenfor de tilsette fagområder, herunder ses at driften i medisinsk avdeling er organisert i kompetansegrupper.
• Journalførselen i de tilsette journaler fremstår som presis og grundig, epikrisen omfatter også informasjon til pasienten.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avdeling Narvik:

Tilsynet avdekket ett avvik:

Universitetssykehuset Nord-Norge HFs styring av sykehusenheten i Narvik sikrer ikke faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter med hjerneslag.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav: lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2,

jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Omorganisering og endret disponering av sykepleierressurser ved medisinsk sengepost har skjedd uten at det fremgår at det systematisk er vurdert hvilke konsekvenser dette har for kvaliteten i behandlingstilbudet til slagpasienter.
• Det er ikke lenger lagt til rette for at slagsykepleier skal kunne ivareta de funksjoner som forventes å være tillagt funksjonen som slagsykepleier; ansvar for kontinuitet, kompetanseheving og koordinering vedrørende pleievirksomhet til pasienter med hjerneslag.
• Det foreligger ikke en virksom plan for den løpende internundervisning for pleiepersonalet ved medisinsk sengepost, herunder personalet som arbeider med slagpasienter.
• Det gis ikke systematisk opplæring i bruk av kvalitetssystemet Docmap til alle.
• Avvikssystemet benyttes ikke systematisk slik at det skaffer ledelsen oversikt over områder med fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Det er stort fokus på å unngå tap av tid ved diagnostisering og utredning i akuttfasen av tilstander som kan være akutte hjerneslag med indikasjon for trombolytisk behandling. Akuttmottaket har egen trombolysealarm.

Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest:

Tilsynet avdekket ett avvik:

Helse Finnmark HFs styring av Klinikk Hammerfest sikrer ikke faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter med hjerneslag.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav: lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Helse Finnmark HF har, i strid med gjeldende kliniske anbefalinger, ikke etablert slagenhet eller annen koordinert tverrfaglig slagbehandling ved Klinikk Hammerfest.
• Forsinket mobilisering av pasienter med hjerneslag forekommer uten at dette systematisk fanges opp som svikt i behandling og tidlig slagrehabilitering.
• Avvikssystemet benyttes ikke systematisk slik at det skaffer ledelsen oversikt over områder med fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• Det foreligger ikke en plan for løpende internundervisning for pleiepersonalet ved medisinsk sengepost, herunder personalet som arbeider med slagpasienter.
• Det gis ikke systematisk opplæring i bruk av kvalitetssystemet Docmap til alle, det kan føre til at sentrale prosedyrer ikke blir kjent og fulgt.
• Ordning med pasientansvarlig lege er prosedyrefestet, men ikke virksom i samsvar med de myndighetskrav som gjelder for ordningen.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Det er fokus på å unngå tap av tid ved diagnostisering og utredning i akuttfasen av tilstander som kan være akutte hjerneslag med indikasjon for trombolytisk behandling, jamfør slagalarm som utløses før ankomst av pasient.
• Pasienter med TIA-anfall innlegges som regel akutt for utredning.

Generelle funn/hovedkonklusjoner:

Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark vil spesielt trekke fram følgende funn/hovedkonklusjoner som viste seg å være gjennomgående ved de fleste eller alle sykehus som det er gjennomført tilsyn med:

• Sykehusene hadde generelt gode rutiner for den første akutte fasen med varsling, mottak, primær diagnostikk og akuttbehandling.
• Det var stort fokus på å unngå tap av tid ved diagnostisering og utredning i akuttfasen av tilstander som kan være akutte hjerneslag med indikasjon for trombolytisk behandling.
• Forsinkelse i behandlingsoppstart oppstår fordi pasient/pårørende tar sent kontakt med lege/helsetjeneste.
• Opplæring og bruk av kvalitetssystemet Docmap var mangelfull ved fire av sykehusene. Eksempel på observasjoner som ble gjort:
  o Det gis ikke systematisk opplæring i bruk av kvalitetssystemet Docmap til alle og framgangsmåte for melding av avvik er ikke tatt i bruk av alle i de tilsette avdelinger.
  o Avvikssystemet benyttes ikke systematisk slik at det skaffer ledelsen oversikt over områder med fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Kommentar om slagenhet:

To av sykehusene hadde ikke etablert slagenhet, slagteam eller annen koordinert tverrfaglig slagbehandling. Ved det regionale tilsynet så man en sammenheng mellom organisering av slagenhet og fokus og kvalitet på tjenesten til pasienter med hjerneslag. Etablering av slagenhet er ikke et lovkrav, men kan bidra til å sikre at pasienter får forsvarlig behandling og rehabilitering. I nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (Helsedirektoratet 2010, IS-1688) anbefales det at alle pasienter med hjerneslag behandles i slagenheter som kombinerer akuttbehandling og rehabilitering. Retningslinjene beskriver en slik kombinert slagenhet som ”en organisert behandling av slagpasienter i en geografisk avgrenset enhet med faste senger, bemannet med et tverrfaglig spesialopplært personale og med et standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling, tidlig mobilisering og rehabilitering.”

6. Regelverk

Følgende regelverk ble lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 20.desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21.desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 1.desember 2000 om pasientansvarlig lege m.m.

7. Dokumentunderlag

For beskrivelse av dokumentunderlag vises til rapport fra det enkelte sykehus.

8. Deltakere ved tilsynet

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver/sykepleier Lena Nordås, Helsetilsynet i Troms, revisjonsleder
Assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland, revisor
Rådgiver/jurist Lene Risten, Helsetilsynet i Finnmark, revisor