Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet inngår som en del av ”eldresatsingen” i 2010 og er et landsomfattende tilsyn initiert av Statens Helsetilsyn. Tilsvarende tilsyn gjennomføres i år i tre kommuner i Troms.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om helse- og sosialtjenester
  • Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demens
  • Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demens

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å påpeke 2 avvik.

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at behov for kontinuitet og regelmessighet i tjenestene blir ivaretatt for personer med demens.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at endringer i behov hos personer med demens fanges opp og dokumenteres forsvarlig.

Dato: 23.04.10

Klaus Melf
revisjonsleder

Birgit Heier Johansen
revisor

 

Nina Wihuri
revisor

Nils Aadnesen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Sørreisa kommune, Pleie- og omsorgsenheten i perioden 29.01.2010 – 23.04.2010. Tilsynet er et ledd i Statens Helsetilsyns fireårige satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Troms og Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2010.

Tilsynet gjennomføres med hjemmel i sosialtjenesteloven § 2-6 og tilsynsloven § 2, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 6-3. Helsetilsynet i Troms og Fylkesmannen i Troms vil i år gjennomføre tilsvarende tilsyn med tre kommuner.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten, gjennom sin internkontroll, sikrer at ulike krav i lovgivningen etterleves. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørreisa er en kystkommune midt i Troms fylke med rundt 3300 innbyggere.

Kommunens pleie- og omsorgstjeneste er organisert som en av tolv enheter direkte under rådmannen. Som støttefunksjon til denne og de øvrige enheter, har kommunen en egen støtteenhet med IKT-drift og rådgivere innenfor økonomi, personell og skole/barnehage. Det er ikke en slik rådgiver innenfor helse og omsorg per i dag. Direkte under de ulike enhetene er det et felles servicekontor.

Pleie- og omsorgsenheten har tre avdelinger og ledes av enhetsleder. Hjemmetjenesten har 21 ansatte og til sammen 19,1 årsverk som nylig er redusert med halvannet årsverk. Avdelingen har 6 sykepleiere i tillegg til omsorgsarbeidere, hjelpepleiere og legesekretærer, og ledes av avdelingsleder. I følge årsmelding for 2009 hadde hjemmetjenesten 105 tjenestemottagere, og i snitt 130 oppdrag per døgn.

11 av tjenestemottagerne bor i omsorgshybler ved sykehjemmet. Omsorgshyblene er formelt lagt under hjemmetjenesten, men i praksis er de en del av den somatiske avdelingen i sykehjemmet. Hyblene blir betjent av helsefaglig personell fra hjemmetjenesten, supplert av personell fra sykehjemmet.

Hjemmetjenesten har etablert kontaktpunkter med kommunens leger ved ukentlige visitter. I tillegg har de faste besøk av spesialisthelsetjenesten ved områdegeriatrisk team (OGT) to ganger i året. Det er i tillegg muligheter for å kontakte OGT ved behov.

Kommunen har et eget omsorgsteam som treffer enkeltvedtak. Kommunen har også et demensteam, der sykepleiere fra hjemmetjenesten og sykehjemmet inngår.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. januar 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt onsdag 17. mars 2010.

Ti personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved hjemmetjenestens lokaler. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt torsdag 18.mars 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet inngår som et element i ”eldresatsingen” innen helse- og sosialtilsyn som er iverksatt både på landsbasis og i Troms fylke.

Tilsynet undersøkte om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp utviklingen av demens hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om helse- og sosialtjenester. Dette omfattet også samarbeid med fastlegene om utredning, kartlegging og oppfølging av demenssykdom.

Tilsynet undersøkte om kommunen ivaretar grunnleggende behov ved individuell tilrette-legging, brukermedvirkning, kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutførelsen. Tilsynet omfattet også kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester.

Tilsynet omfatter således et begrenset utvalg av oppgavene som kommunen har overfor personer med demens som bor i eget hjem.

5. Funn

Tilsynet fikk blant annet følgende opplysninger om forhold som kan bidra til at myndighetskrav etterleves innen de reviderte områdene:

  • Det er etablert samarbeid mellom leger og PLO gjennom regelmessige visitter.
  • Enheten har jevnlig samarbeid med områdegeriatrisk team.
  • Demenskontakt fra hjemmetjenesten og fra sykehjem jobber tett sammen, og har fast avsatt tid for demensarbeid.
  • Det er godt tilrettelagt for muntlig, uformell kommunikasjon.

Tilsynet påpeker to avvik:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at behov for kontinuitet og regelmessighet i tjenestene blir ivaretatt for personer med demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jfr. §§ 1-3a og 6-3, sosialtjenesteloven § 8-4 og § 4-3 jfr. § 4-2 bokstav a), kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Tiltaksplan/pleieplan finnes ikke for alle brukere/pasienter og utarbeidelse er ikke satt i system.
  • Ordningen med primærkontakt praktiseres ikke slik som avdelingen har lagt opp til.
  • Det kan være mange ansatte innom en pasient i løpet av en uke.
  • Løpende informasjon om pasienter/brukere er ikke systematisk skriftliggjort.

Kommentar:

Hvor tjenestemottaker har rett til nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven §

2-1 og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-3 jfr. § 4-2 bokstav a) stilles det krav til at de tjenester som utøves er forsvarlige. For kommunehelsetjenester framgår dette forutsetningsvis av kommunehelsetjenesteloven § 6-3 jfr. § 1-3a.

Personer med demens er sårbare for endringer i omgivelsene og har derfor særskilte behov for kontinuitet og regelmessighet i utførelsen av helse- og sosialtjenester. For at tjenestemottageren skal få ivaretatt sine grunnleggende behov på en forsvarlig måte, vil det derfor måtte stilles særskilte krav til kontinuitet og regelmessighet i utøvelsen av helse- og sosialtjenester.

Helse- og sosialtjenesten i kommunen må organiseres slik at en sikrer at disse tjenestemottagerens særskilte behov ivaretas, jfr. internkontrollforskriften.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at endringer i behov hos personer med demens fanges opp og dokumenteres forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jfr. §§ 1-3a og 6-3, sosialtjenesteloven § 8-4 og § 4-3 jfr. § 4-2 bokstav a), kvalitetsforskriften § 3, internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften § 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Pasientjournal i hjemmetjenesten består av fire deler (Profil, medisinkort, to permer med hovedkort/epikriser/sårstellprosedyrer, og papirjournal med søknader og gamle epikriser).
  • I tillegg er pasientinformasjon oppbevart i forskjellige permer uten å være journalført.
  • Det lages ikke en oversikt i journalen over pasientens samlete diagnoser.
  • Det finnes noe informasjon om tjenestemottakers situasjon gjengitt i enkeltvedtakene, men kartlegging av brukernes ressurser og behov er ikke systematisk dokumentert i journalen.
  • Løpende informasjon om pasienter/brukere er ikke systematisk skriftliggjort.
  • Det kan være mange ansatte innom en pasient i løpet av en uke.
  • Tiltaksplan/pleieplan er ikke satt i system.
  • Avvik blir ikke fulgt opp på en strukturert måte.

Kommentar:

Hvor tjenestemottaker har rett til nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven § 4-3, stilles det krav til at de tjenester som utøves er forsvarlige.

Forsvarlighetskravet innebærer et krav til kommunen om å organisere og gjennomføre tilstrekkelig omfang av tjenester og tiltak til de som trenger disse. Av kvalitetsforskriften § 3 stilles det også krav om at kommunen har prosedyrer som søker å sikre at den enkelte får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid. For å sikre dette vil kommunen måtte ha et dokumentasjonssystem som sikrer forsvarlig kommunikasjon at opplysninger om pasienten er tilgjengelig og systematisert.

Internkontrollforskriften stiller videre krav til at kommunen benytter tilbakemeldinger til forbedring av tjenesten og gjennomføre vurderinger av sårbare områder knyttet til behovet for tjenester. Dette kan for eksempel sikres gjennom et system for håndtering av avviksmeldinger.

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 13.12.1991 om sosiale tjenester
  • Lov 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte og fagbakgrunnen til dem som jobber med eldre i hjemmetjenesten
  • Organisasjonskart
  • Innholdsfortegnelse kvalitetsperm
  • Innholdsfortegnelse rutiner for legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten
  • Fem vedtak fra møteboken til omsorgsteamet – saksnummer 38/2010, 29/2010, 27/2010, 1/2010 og 542/2009
  • Funksjonsbeskrivelse for fagleder i hjemmetjenesten, datert 04.12.2000
  • Funksjonsbeskrivelse for leder for hjemmetjenestene, datert 04.12.2000
  • Funksjonsbeskrivelse for institusjonsleder for sykehjemmet, datert 04.12.2000
  • Oversikt over ansvar og myndighetsområder, datert 01.07.2000
  • Vaktplan for uke 7-11 i 2010
  • Informasjon til Helsetilsynet i Troms i forbindelse med tilsyn 17. og 18. mars 2010 fra avdelingsleder for hjemmetjenesten
  • Redegjørelse av demenskontakt Gry Dahlø Bjørklund for utredning i kommunehelsetjenesten ved mistanke om demens, datert 18.02.2010
  • Kompetanseplan Helse & Sosial for 2008-2012, datert 24.09.2008

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Personalmøtereferat av 10.06.2009, 27.01.2010, 03.03.2010
  • Perm med avviksmeldinger
  • Ukeprogram for soner, uke 10 og 11
  • Legevisittbok kommunelege og fastlege Stakkevold
  • Møtebok 2010 med vedtak nr. 6/2010, 47/2010, 51/2010, 53/2010, 55/2010 og 57/2010
  • Fem pasientjournaler i:
    - Profil
    - Medisinkort
    - Perm med hovedkort, epikriser og sårstellprosedyrer
    - Papirjournal med søknader og gamle epikriser
  • Mappe med pleieplaner for ferieavvikling 2009
  • Årsmelding for pleie- og omsorg 2009
  • Perm: ”Registrering av hjemmehjelptjenestens omfang” (i bruk i fht. vederlag)
  • Sjekkliste for nyansatte
  • Kommunens prosedyre ved tilsetting
  • Introduksjonsprogram for nytilsatte i Sørreisa kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynet:

  • Varsel om tilsyn, brev av 29.01.2010
  • Tilsynsdokumentasjon, brev av 12.02.2010
  • Program for tilsynsbesøket, brev av 09.03.2010

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Berit Larsen

Avdelingsleder hjemmetjenesten

X

X

x

Gry Bjørklund

Sykepleier

X

X

X

Nils Arne Nøstvold

Enhetsleder pleie- og omsorg

X

X

X

Sissel Henriksen

Omsorgsarbeider

X

X

X

Nina Samuelsen

Assistent

X

X

X

Britt Gunnberg

Omsorgsarbeider

X

X

X

Gunn Westgård

Hjelpepleier

 

X

X

Helene Lønberg

Enhetsleder helse- og sosial

X

X

X

Tove Utmo

Avdelingsleder somatisk avdeling

X

X

X

Wigdis Andersen

Rådmann

X

X

X

Per Daniel Borch

Sykepleier

   

X

Ranveig Rørslett

Hjelpepleier

   

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Klaus Melf – revisjonsleder
Birgit Heier Johansen – revisor
Nina Wihuri – revisor
Nils Aadnesen – revisor