Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer.

  • Forsvarlig tildeling av helse- og sosialtjenester
  • Ivaretakelse av sosiale behov
  • Forsvarlige helsetjenester
  • legemiddelhåndtering

Det ble avdekket ett avvik og en merknad ved tilsynet med ovennevnte tema.

Avvik

Tromsø kommune sikrer ikke at tjenesten har opprettet en samlet journal for den enkelte pasient og sikrer ikke forsvarlig oppbevaring av journal

Merknad

Tromsø kommune spesifiserer ikke i vedtakene om tildeling av tjenester til døvblindfødte, hvorvidt timene er innvilget i medhold av henholdsvis sosialtjenesteloven eller kommunehelsetjenesteloven.

Dato: 21.06.2010

Birgit Heier Johansen
revisjonsleder

Lars Røslie
revisor

 

Sølvi Melum
revisor

 

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tromsø kommune i perioden 09.03.2010 – 21.06.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms og Fylkesmannen i Troms gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter
Lov om sosiale tjenester § 2-6.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tromsø kommune er organisert etter en to-nivåmodell. Det er 78 resultatenheter hvor 7 er områdeenheter for hjemmetjenester. Omsorgstjenesten Langnes er en av enhetene. Enheten har seks avdelingsledere, deriblant avdeling Blåmann og avdeling Tind.

Juni 2007 overtok Tromsø kommune boligdelen av Døvblindsenteret i Nord-Norge som ble eid og drevet av Troms Fylkeskommune siden oppstart i 1994. Universitetssykehuset Nord Norge har overtatt Døvblindsenterets fagdel samtidig. Bygningene eies fremdeles av Troms Fylkeskommune. Boligene og omgivelsene er spesielt tilrettelagt og egnet til personer som er døvblindfødte.

Blåmannen og Tinden er to like bygninger som består av 5 leiligheter hver som er tilpasset beboernes behov. Alle leilighetene er i bruk. Tidligere var det ti personer som var døvblindfødte som bodde der, nå er det fem. De andre leilighetene er utleid til personer som har behov for sammensatte tjenester.

Beboerne har egen fastlege og en til en bemanning i daglig tjeneste. Alle som deler ut medisin har oppdatert delegasjon.

Avdeling Blåmann har 21 ansatte og avdeling Tinden har 22 ansatte som er ansatt i ulike stillingsstørrelser. I tillegg kommer vikarer.

Det er ansatt aktivitetskoordinator i 60% stillig. Det er en aktivitetsfløy på senteret med basseng/boblebad/badstu, gymsal, sanserom, arbeidsrom og skolekjøkken.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. mars 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 16. mars 2010 på Døvblindsenteret.

Det ble gjennomført befaring ved avdeling Blåmann og avdeling Tind

Åpningsmøte ble avholdt 26. mai 2010.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 27. mai 2010.

Hva tilsynet omfattet

Om kommunen sikrer.

  • Forsvarlig tildeling av helse- og sosialtjenester
  • Ivaretakelse av sosiale behov
  • Forsvarlige helsetjenester
  • legemiddelhåndtering

Funn

Avvik

Tromsø kommune sikrer ikke at tjenesten har opprettet en samlet journal for den enkelte pasient og sikrer ikke forsvarlig oppbevaring av journal.

Avviket er hjemlet i: Lov om helsetjenesten i kommunen § 1-3a og Forskrift om pasientjournal §§ 5 og14

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Taushetsbelagte opplysninger er oppbevart på 5 forskjellige steder

  • Egenjournal som oppbevares i pasientens bolig
  • Ordinasjonskort for medisin står i en perm inne på avdelingsleders kontor
  • Ordinasjonskort for medisin i pasientens bolig
  • PROFIL, elektronisk pasientjournalsystem
  • Arkiv på hver avdeling

Kommentar:

Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen og i hvilken dokumentasjon som føres som papirjournal.

Pasientjournaler skal oppbevares slik at de ikke kommer til skade eller blir ødelagt, og at uvedkommende ikke får adgang til dem.

Merknad

Tromsø kommune spesifiserer ikke i vedtakene om tildeling av tjenester til døvblindfødte, hvorvidt timene er innvilget i medhold av henholdsvis sosialtjenesteloven eller kommunehelsetjenesteloven.

Kommentar:

  • Det følger av forvaltningsloven § 27, jf. § 25 at det i underretningen om vedtak skal gis en begrunnelse, hvor det bl.a. skal fremgå hvilket regelverk som ligger til grunn for vedtaket.
  • I de fremlagte vedtak er det oppgitt et samlet timetall for tjenestene som gis i medhold av sosialtjenesteloven (praktisk bistand) og kommunehelsetjenesteloven (hjemmesykepleie).
  • For å kunne ivareta retten til eventuelt å kunne klage over eksempelvis omfanget av tjenestetilbudet som er innvilget, bør tjenestemottakeren/hjelpeverge få opplyst i vedtaket hvilken bistand som er innvilget i henhold til sosialtjenesteloven eller kommunehelsetjenesteloven.
  • Et annet forhold som tilsier at kommunen bør skille mellom hvilke tjenester som er gitt etter hvilke lover, er at Fylkesmannen er klageinstans etter sosialtjenesteloven, mens Helsetilsynet i fylket er klageinstans etter kommunehelsetjenesteloven.
  • Videre vil dette ha betydning for hvorvidt kommunen har adgang til å kreve vederlag for tjenestene.

Tilsynet har merket seg

Prosedyre for avvikshåndtering er kjent og brukt. Prosedyre for delegasjon av medikamenthåndtering med elektronisk varsling for ny oppdatering er på plass.

Avdelingene Blåmann og Tind/Omsorgsenheten Langnes har under utvikling et dagsentertilbud for alle brukerne.

Tildelingskontoret har organisert seg i tre grupper som behandler søknader innen - rus/psykiatri, - hjemmetjeneste, - ADHD, unge under 18 år, psykisk utviklingshemmede, døvblindfødte/funksjonshemmede. Ved tildeling av tjenester er avdelingslederne på Blåmann og Tind med sin kunnskap og kjennskap til beboerne med i saksutredningen.

Det er utarbeidet en avtale mellom Tromsø kommune og UNN om kommunal vakt under innleggelse av pasient v/ UNN som brukes når beboerne blir lagt inn på sykehus slik at beboerne har med seg en de kjenner.

Det er en avtale med UNN fagteam/ Regionssenter for døvblinde om veiledning til teamet rundt den enkelte døvblindfødte

Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av 13.12.1991 om sosiale tjenester
  • Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Internkontrollperm Blåmannen
  • Sjekkliste for hvem som har lest permen
  • Presentasjon av senteret og organisasjonskart
  • Overordna målsettinger og målsettinger for basis

Del 1 Personalet

  • Arbeidsreglement
  • Overlapping/ansvarsvakt
  • Arbeids- og funksjonsbeskrivelse for miljøpersonalet
  • Avdelingsleder, miljøterapeuter, miljøarbeidere, aktivitetskoordinator, primærkontaktens oppgaver, spesifisert bemanningsplan
  • Taushetserklæring/politiattest
  • Opplæring av nytilsatte
  • Evaluering av nytilsatte/utviklingssamtaler
  • Bruk av video
  • Skademeldinger og erstatningssøknad’Ferie
  • Turnusprosedyrer
  • Overordnet plan for kurs/opplæring, kursstøtte/hospitering
  • Avviksregistrering

Del 2 Beboerne

  • Medisinske rutiner
  • Rutiner ved legebesøk og akutt sykdom
  • Tvangsmiddelprotokoll
  • Habiliteringsplanarbeid
  • Beskjeder og rapporter
  • Skaderegistreing
  • Økonomi’Rutiner for ferieturer
  • Hjelpevergens ansvar og rolle
  • Veiledning fra Fagteam

Del 3 Praktiske rutiner, opplysninger

  • Beredskapsplan for ulykker
  • Retningslinjer vedrørende vold og trusler
  • Risikoanalyse, natt

Tilsyn 2010 Tinden og Blåmann

  • Farmasøytisk tilsyn
  • Vaktbok, møtestruktur, turnus, bemanning
  • Dagsenter aktiviteter
  • Vedtak i kommunen + samarbeidsavtaler UNN
  • Opplæringsplaner + strategiplan for kompetanse
  • 5 habiliteringsplaner
  • Handlingsplan for tjenester til utviklingshemmede 2007 - 2010
  • Referat fra virksomhetsoverdragelse
  • Journal og arkiv
  • Beboerøkonomi
  • Rosanalyse, risiko og sikkerhet på nett
  • Årsrapporter
  • Opplæringsplaner for 2 beboere
  • Samarbeidsavtale mellom Tromsø kommune og UNN, Regionsenteret for døvblinde 2 beboere
  • Halvårsrapport for 3 beboere
  • Årsrapport for 2 beboere

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Videredelegering av særlovmyndighet revidert 26.04.10
  • Virksomhetsplan 2010 Omsorgtjenesten Langnes pr 15.02.10
  • Tildelingskontoret: Rutiner for oppretting av tjenester i PROFIL 8.04.10
  • Håndbok i saksbehandling pleie og omsorgstjenesten 2007
  • Prosedyre for behandling av søknad om hjemmesykepleie, udatert
  • Prosedyre for behandling av søknad om praktisk bistand i daglige gjøremål, udatert
  • Avviksperm avdeling Tinden, avvik fra januar ut april 2010 i alt 25 på medisinhåndtering
  • Avviksmelding avdeling Blåmannen, avvik fra januar ut april 2010 til sammen 14 avvik medisinhåndtering
  • Perm: Referat fra personalmøter og teammøter, Blåmann fra 2008
  • Perm: Referat fra personalmøter og teammøter, Tind fra 2010
  • Postmøtereferatbok omsorgstjenesten Langnes fra 2009 og fremover, drift
  • 4 Teammøtereferatbøker for brukere
  • 2 journaler i PROFIL, med vedtak
  • Oversikt over gjennomført dagsprogram for 3 beboere
  • Ordinasjonskort for 2 personer
  • Beskjedbok for 1 person
  • Min helsebok, Blåmann
  • Vaktpermen for Blåmann
  • Min helsebok for 2 beboere
  • Medikamentperm Tinden
  • Legemiddelhåndtering retningslinjer/Delegasjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Fylkesmannen i Troms/Helsetilsynet i Troms Varsel om tilsyn datert 9.03.2010
  • Omsorgstjenesten Langnes, avd. Blåmann og Tind dokumentasjon, datert 10.04.2010
  • Fylkesmannen i Troms/Helsetilsynet i Troms Program datert 26.04.2010

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Christine Henninen

Vernepleier

X

X

X

Jan-Erik Risvik

Enhetsleder

X

X

X

Arne Kjell Johansen

Enhetsleder

X

X

X

Tora Tollefsen

Avdelingsleder

X

X

X

Trine Frydenlund

Vernepleier

X

X

X

Sigrunn Lilletvedt

Hjelpepleier

 

X

X

Rigmor Yttergård Eriksen

Hjelpepleier

 

X

X

Øyvind Jenssen

Aktivitetskoordinator

 

X

X

Anders Peter Olsen

Avdelingsleder

X

X

X

Edel Pedersen

Rådgiver

 

X

 

Eva T. Olsen

Kommunalsjef

 

X

X

Jan Isak Mikaelsen

fastlege

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkesmannen i Troms: rådgiver Sølvi Melum, revisor
Helsetilsynet i Troms: rådgiver Lars Røslie, revisor
fagansvarlig Birgit Heier Johansen, revisjonsleder