Rapport fra uanmeldt tilsyn, Sør-Tromsøya sykehjem 2010

1. Beskrivelse av virksomheten

Sør-Tromsøya sykehjem er Tromsø kommunes nyeste sykehjem, ble etablert i 2006 og var i full drift fra 1. september 2007. Virksomheten gir helsehjelp til pasienter med somatiske helseplager og demens. Virksomheten har totalt 82 plasser fordelt som følger:

Smørblomst, Gullstjerne og Bekkeblom: 9 plasser hver for pasienter med somatiske helseplager. Blåklokke:10 plasser for pasienter med somatiske helseplager. Presteklage:10 plasser for kortidsopphold/avlastning. Hvitveis: skjermet enhet, med 9 plasser. Geitrams: skjermet enhet, med 7 plasser. Liljekonvall: skjermet enhet, med 10 plasser. Tromsøpalmen: skjermet enhet, med 9 plasser.

Tilsynet ble i hovedsak konsentrert om virksomhetens skjermede enheter, men innbefattet også befaring på de øvrige avdelingene/bogruppene.

Tilsynet omfattet følgende forhold:

• Om pasientenes rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt.
• Om det var fattet vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A der det var iverksatt tilbakeholdelse – og/eller bevegelseshindrende tiltak.

Tilsynet hadde ved vurderinger av ovennevnte forhold fokus på låsing av dører som hinder for pasientens bevegelsesfrihet.

Tilsynet ble gjennomført av: juridisk rådgiver Nina Wihuri, rådgiver/vernepleier Gunn Elise Mathisen og rådgiver/vernepleier Brith Kvalnes

Kommunikasjon med virksomheten :

• Telefonoppringing til enhetsleder vedrørende varsel om tilsyn ca. ½ time før ankomst. Enhetsleder kunne ikke selv være tilstede, men skulle avtale med en av avdelingslederne som skulle ta imot tilsynsgruppa og være tilsynsgruppas kontaktperson under tilsynsbesøket.
• Tilsynsgruppa legitimerte seg ved ankomst.
• Skriftlig varsel om tilsyn overlevert kvalitetssykepleier ved ankomst. Varsel underskrevet av fylkeslegen og revisjonsleder.
• Åpningsmøte med kvalitetssykepleier med gjennomgang av skriftlig varsel og nærmere konkretisering av tilsynets innhold.
• Kontroll av dører i alle virksomhetens avdelinger for å sjekke tilgjengelighet.
• Oppsummeringsmøte med kvalitetssykepleier med gjennomgang av resultatet av tilsynet.

Tilsynet snakket med: kvalitetssykepleier Mari Anne Barstad, hjelpepleier Lisbeth Storvoll, hjelpepleier/bogruppekoordinator Johnny Nygård og sykepleier/bogruppekoordinator Dagmar Pyzara.

2. Formaliteter og lovverk

Tilsynet er et ledd i Statens Helsetilsyns fireårige satsing på tilsyn med helse-og sosialtjenester til eldre og inngikk som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomførte i 2010.

Tilsynet ble gjennomført med hjemmel i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, kommunehelsetjenesteloven § 6-3 og helsepersonelloven § 30.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten gjennom sin internkontroll ivaretar krav som følger av lovgivningen. Følgende lover og forskrifter lå til grunn ved tilsynet:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om kommunehelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten.

Alle pasienter har i utgangspunktet rett til å bevege seg fritt i sitt hjem. Dersom det skal gjøres inngrep i denne retten mot pasientens vilje, vil dette normalt måtte anses som et tvangstiltak. Tvang kan kun benyttes overfor pasienter hvor det er hjemmel for dette i lov.

En slik hjemmel har man nå i pasientrettighetsloven § 4 A-4. Ved inngrep ved tvang må det imidlertid fattes vedtak for den enkelte pasient, og det må sikres at øvrige pasienter som ikke har vedtak får ivaretatt sin rett til å bevege seg fritt. Pasientrettighetsloven kapittel 4A skal også sikre pasienter uten samtykkekompetanse nødvendig helsehjelp, slik at det vil også være en plikt for virksomheten til å vurdere hvorvidt det er forsvarlig for pasienten å kunne forlate institusjonen på egen hånd.

Vilkårene for vedtak er blant annet at pasienten mangler samtykkekompetanse og at han eller hun vil kunne pådra seg vesentlig helseskade ved at man ikke gir helsehjelp gjennom tilbakeholdelse i institusjon. Hvorvidt vilkårene for å fatte vedtak er til stede vil bero på en konkret individuell vurdering av den enkelte pasients samtykkekompetanse og forutsetninger for å for eksempel forlate institusjonen på egenhånd.

Ved tilsynet ble det derfor sett på pasientenes muligheter for å bevege seg fritt. Hvor dørene låses blir det et spørsmål om hvorvidt det er gjort individuelle vurderinger av pasientenes evne til å låse opp, -eventuelt hvorvidt det foreligger rutiner for å sikre at pasientene kan forlate institusjonen eller får tilgang til fellesareal ved ønske om det. Dersom pasientene ikke sikres fri bevegelse blir det videre et spørsmål om hvorvidt det foreligger hjemmel for slike innskrenkninger.

3. Gjennomføring

Det uanmeldte tilsynet ble utført med samtaler med ansatte ved virksomheten, vurderinger av virksomhetens rutiner for låsing av dører og kontroll av utvalgte dører. Rapporten omhandler avvik som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor det området tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Utvalgte dører:

Det ble utført kontroll av utgangsdører, avdelingsdører, kjøkken og dører til uteareal (balkong/sansehager) på de skjermede avdelingene.

4. Funn – hoveddør og avdelingsdører

Sykehjemmets hoveddør var åpent (åpningstid dagtid kl. 08-15.45). Utenom åpningstiden kan hoveddøren åpnes med å trykke på en knapp. Det var ikke gjort individuelle vurderinger på om den enkelte pasient mestrer å åpne hoveddøren. Utgangsdørene til demensavdelingene var låste med elektronisk lås. Nøkkelbrikke var tilgjengelig for åpning av dørene. Det var ikke gjort individuelle vurderinger på om den enkelte pasient mestrer bruk av det elektroniske låsesystemet.

5. Funn -dører til uteareal

Hver av de skjermede avdelingene hadde utgang til uteareal (balkong/sansehager) fra fellesrommet. På tilsynstidspunktet var disse dørene låste.

Det fremgikk at det er rutiner for at disse dørene er låste på vintertid. På avdelingene som ikke lå på bakkenivå, var dørene også delvis låste om sommeren. Dette fordi utearealet ikke var tilstrekkelig sikret mot fall.

Kommentarer fra virksomheten til låste dører:

• mange av pasientene er urolige og må skjermes også på avdelingene, med å være på eget rom
• pasientene klarer ikke å orientere seg
• pasientene vil ikke gå ut
• mange av pasientene vandrer rundt
• en pasient prøvde å gå ut på taket, kunne ramlet og slått seg i hjel
• pasientene er til fare for seg selv
• pasientene kan gå seg bort og fryse i hjel
• pasientene er ikke i stand til å dra noen steder alene, de vil ikke finne veien tilbake
• dørene er låste fordi dette er en demensavdeling
• fordi vi ikke lenger har vaktmester, blir ikke sansehager lenger brøytet om vinteren

6. Hovedtrekk

Gjennomgående for de skjermede avdelingene var at det ikke var gjort individuelle vurderinger på om den enkelte pasient mestrer bruk av elektronisk lås. Det var heller ikke gjort individuelle vurderinger av hvorvidt den enkelte pasient mestrer å kunne forlate avdelingen på egenhånd. Virksomhetens argumenter for låsing av dørene var ikke entydige, eller hadde sin bakgrunn i individuelle vurderinger av pasientene. Den enkelte pasients forutsetninger og muligheter for å bevege seg fritt ble ikke systematisk vurdert ved inntak eller underveis under botiden. Virksomheten har ikke rutiner for systematiske, dokumenterte vurderinger av pasientene i forhold til dette.

7. Avvik

Flere av virksomhetens avdelingsdører og dører til uteareal var låst uten at det forelå hjemmel for dette.

Kommentarer til avviket: Avdelingsdørene var låste med elektronisk lås. Det er ikke gjort individuelle vurderinger på hvorvidt den enkelte pasient har behov for dette, eller mestrer bruk av elektronisk lås.

Det er ikke fattet vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A over disse tilbakeholdelses – og bevegelseshindrende tiltak.

Tromsø, 12.1.2011

Brith Kvalnes
revisjonsleder Gunn Elise Mathisen
revisor