Rapport fra tilsyn med Universitetssykehuset Nord Norge Diagnostisk klinikk (2010)

Helsetilsynet i Troms gjennomførte i samarbeid med Arbeidstilsynet tilsyn med UNN Diagnostisk klinikk 19.02.10

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Bakgrunn for tilsynet

Bakgrunnen for tilsyn med Diagnostisk klinikk er at Helsetilsynet i Troms var:

• Lav meldefrekvens etter spesialisthelsetjenestelovens § 3- 3 til Helsetilsynet i fylket fra laboratoriemedisinsk avdeling UNN HF
• Oppfølging av tilsynet med blodbanken UNN Tromsø som ble gjennomført i januar 2008.

Arbeidstilsynets bakgrunn for tilsynet var bekymringsmeldinger mottatt fra en ansatt ved Laboratoriemedisinsk avdeling. Dette blir redegjort for i Arbeidstilsynets rapport av 5.03.10.

Tema for tilsynet var

Om UNN kvalitetssikrer tjenesten ved Diagnostisk klinikk gjennom melding av avvik, håndtering av avviksmeldinger, endring av praksis etter oppretting av avvik og informasjon av endringer til ansatte som et ledd i sitt kvalitetsarbeid.

Om UNN Diagnostisk klinikk sikrer at forsvarlig melding om skade på pasient etter pasientrettighetsloven § 3-3 blir ivaretatt.

Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsyn sendt som e-post til Direktøren 18.02.10.

Tilsynet ble gjennomført med møte 19.02.10 på Diagnostisk klinikk, hvor følgende møtte:

fra UNN: Gry Andersen, klinikksjef, Rita Kristoffersen, konstituert avdelingsleder, Lisbeth Hansen, seksjonsleder

fra Arbeidstilsynet: Jon Helge Vaeng, rådgiver og Alf Bratteng, seniorinspektør

fra Helsetilsynet i Troms: Caroline Olsborg, fylkeslege og Birgit Heier Johansen, seniorrådgiver.

Det ble gjennomført befaring på Diagnostisk klinikk Laboratoriemedisinsk avdeling seksjon 2 og 4 hvor det ble gjennomført samtaler med et utvalg ansatte.

Dokumentasjon til grunn for tilsynet

• Korrespondanse knyttet til mottatte bekymringsmeldinger
• Helsetilsynet i Troms og Arbeidstilsynets melding om tilsyn datert 18.02.2010
• Dokumentasjon mottatt under- og rett i etterkant av tilsynet
• Generell dokumentasjon knyttet til UNN HFs KVAM - organisering
• Generell dokumentasjon knyttet til UNN HFs rutiner for avviksbehandling
• Rapport fra Helsetilsynets tilsyn med blodbanken januar 2008.
• Elektroniske avvikssystemet DocMap i avdelingen.
• Tertialrapporter og møtereferater fra KVAM gruppe og KVAM utvalg
• Korrespondanse mellom KVAM utvalgene og AMU/kvalitetsutvalget i UNN
• Notat som inkluderer organisasjonskart for Diagnostisk klinikk og Laboratoriemedisin
• Brev fra kvalitetsledere ved Laboratoriemedisin i forhold til Docmap. KVAM utvalget og klinikkledelsen har diskutert dette og avtalt til å melde det inn som sak til UNNs kvalitetsutvalg.

Funn

Helsetilsynet i Troms fant ikke i tilsynet grunnlag for å si at kvalitetssikring av avviksmeldinger ikke var faglig forsvarlig.

Diagnostisk klinikk arbeider med å implementere kvalitetssystem i DOCMap på seksjons- og avdelingsnivå. Klinikkens avvikssystem var kjent og brukt av de ansatte.

Diagnostisk klinikk har flere oppdragsgivere for rapportering av pasientskader som til dels er overlappende blant annet pasientrettighetsloven §3-3 meldinger og meldeordningen gjennom Hemovigilans systemet. Vi ser at meldeplikten etter lov om spesialisthelsetjenester §3-3 kan oppleves som dobbeltrapportering.

Vennlig hilsen

Caroline Olsborg
fylkeslege

Birgit Heier Johansen
fagansvarlig

Kopi: UNN, Klinikksjef Diagnostisk klinikk