Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms har i perioden 25.08.2010 – 29.10.2010 gjennomført tilsyn med Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Avdeling for urologi og endokrin kirurgi, Tromsø. Formål med tilsyn gjennomført som systemrevisjon, er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av henviste pasienter
  • Informasjon til pasienter og henvisende instans
  • Oppfølging av pasienter fram til oppstart av utredning/behandling

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

UNN HF har ikke et system som sikrer forsvarlig håndtering av henvisninger med urologiske problemstillinger.

Dato: 29.10.2010

 

Lena Nordås
revisjonsleder

Caroline Olsborg
revisor

 

Tone Indergaard
revisor 

Evy Basso Moen
revisor

 

Nina Wihur
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Avdeling for Urologi og endokrin kirurgi, Tromsø, i perioden 25.08.2010 – 29.10.2010. Revisjonen inngår som en del av den selvvalgte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN HF) tilbyr spesialistfunksjoner til hele Nord-Norge og er lokalsykehus for Troms og Ofoten-regionen i Nordland. Befolkningstallet som sokner til UNN HF som lokalsykehus utgjør ca 182700 personer. Helseforetaket har sykehus i Tromsø, Harstad, Narvik og Longyearbyen.

I 2007- 2009 har UNN HF gjennomført en vesentlig omorganisering, med utgangspunkt i fusjonen av 3 sykehusenheter, og funksjonsfordeling mellom disse. Foretaket er organisert i 11 klinikker og 3 serviceenheter, og har gjennomgående faglig ledelse ved sykehusene i Tromsø, Narvik og Harstad. Administrasjonen er lokalisert i Tromsø.

Den urologiske virksomheten til UNN HF er delt administrativt mellom 2 avdelinger.

I UNN Tromsø er den urologiske virksomhetens personell og ressurser administrert av Avdeling for urologi og endokrin kirurgi. I UNN Harstad og UNN Narvik er personell og utstyr disponert av Avdeling for gastroenterologisk kirurgi via sine kirurgiske seksjoner i henholdsvis Harstad og Narvik. Begge disse 2 avdelingene (Avdeling for urologi og endokrin kirurgi og Avdeling for gastroenterologisk kirurgi) inngår i Klinikk for kreft, kirurgi og kvinnehelse (K3K). Klinikksjefen har derfor både det administrative og faglige overordnede ansvaret for all urologisk virksomhet i UNN HF. Avdelingsleder/avdelingsoverlege ved Avdeling for urologi og endokrin kirurgi (UNN Tromsø) er også faglig leder for den urologiske virksomheten ved sykehusene i Harstad og Narvik.

I Avdeling for urologi og endokrin kirurgi inngår K3K poliklinikkene, dvs Utredningspoliklinikken, Kreftpoliklinikken, Kirurgisk dagbehandling og Generell poliklinikk, samt Gynekologisk og urologisk sengepost.

Avdeling for urologi og endokrin kirurgi ledes av avdelingsleder/avdelingsoverlege som har daglig medisinskfaglig ansvar og drifts- og resultatansvar for avdelingen. Som en midlertidig justering (fra juli 2010 og ut året) er den direkte linjeledelse for K3K poliklinikkene lagt til klinikksjefen.

Klinikksjefen er nærmeste overordnede til avdelingsleder, og avdelingsleder er medlem av klinikkens lederteam. Lederteamet ved Avdeling for urologi og endokrin kirurgi består av avdelingsleder, oversykepleier, to avdelingssykepleiere og seksjonsleder ved K3K poliklinikkene. For K3K poliklinikkene er det et eget seksjonslederteam.

Henvisninger til Universitetssykehuset Nord-Norge HF kommer elektronisk inn i DIPS- systemet (datasystem for pasientadministrasjon og elektronisk pasientjournal). Det er henvisende instans som velger hvilket fagområde henvisningen skal stiles til og om henvisningen skal gå til poliklinikk eller sengepost. Henvisningen blir styrt til en felles arbeidsgruppe for hvert fagområde (avdeling). Henvisningen kommer deretter elektronisk i DIPS arbeidsgruppe ”Henvisninger til vurdering”. Ifølge skriftlig prosedyre for håndtering av henvisninger i K3K klinikken sender helsesekretær ved aktuell enhet henvisningen videre til vurderende lege. Etter at lege har vurdert henvisningen, kontrollerer helsesekretær denne og setter pasienten opp på time/venteliste.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF mottok 2161 henvisninger til fagomr��de urologi i perioden 01.01.2010 – 01.08.2010. Dette gjelder både eksterne henvisninger (primære) og interne henvisninger (sekundære).

I år er det per 30.09.2010 gjennomført 2622 polikliniske konsultasjoner ved UNN Tromsø for pasienter med urologiske problemstillinger.

Fra april 2010 har det vært iverksatt ekstra tiltak i avdelingen, blant annet i form av kveldspoliklinikk. Dette for å gi tilbud til pasienter som var vurdert til å være uten rett til prioritert helsehjelp.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.08.2010.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 05.10.2010.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 06.10.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte styring, organisering og tilrettelegging for forsvarlig håndtering av henvisninger som omhandler urologiske problemstillinger.

Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av henviste pasienter
  • Informasjon til pasienter og henvisende instans
  • Oppfølging av pasienter fram til oppstart av utredning/behandling

5. Funn

Avvik:

UNN HF har ikke et system som sikrer forsvarlig håndtering av henvisninger med urologiske problemstillinger

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjenester § 2-2 jfr. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, lov om pasientrettigheter §§ 2-1 og 2-2, forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten m.v. §§ 2, 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Avdelingen har ikke et system for å sikre ens praksis i rettighetsvurdering av pasienthenvisninger
  • Pasienthenvisninger med samme type problemstillinger blir ulikt rettighetsprioritert
  • Pasient og/eller henvisende instans får ikke alltid tilbakemelding vedrørende rettighetsstatus
  • Ved overskridelse av tentativ behandlingsdato for pasienter som ikke er gitt rett til prioritert helsehjelp, er det ikke dokumentert en individuell vurdering av om videre utsettelse av behandling blir faglig forsvarlig
  • Enkelte henvisninger avvises på grunn av manglende opplysninger
  • Avvik meldes i liten grad
  • Avvikssystemet benyttes ikke systematisk slik at ledelsen får oversikt over områder med fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav
  • Det gis ikke systematisk opplæring i bruk av kvalitetssystemet DocMap, og system for melding av avvik er lite kjent og i liten grad i bruk.

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
  • Lov 2. juli 1999 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 1.desember 2000 om prioritering av helsetjenester m.v.
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift 7.desember 2000 om ventelisteregistrering

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Målsetting for avdeling for urologi og endokrin kirurgi
  • Målsetting for urologisk, gynekologisk og endokrinkirurgisk sengepost
  • Dialogavtalene i UNN HF
  • Dialogavtalen for avdeling for urologi og endokrin kirurgi 2009
  • Aktivitetstall herunder oversikt heldøgn og poliklinikk
  • Årsverk 2009
  • Dialogavtalen 2010
  • Årsverk 2010
  • Organisasjonskart UNN HF
  • Organisasjonskart kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken
  • Organisasjonskart avdeling for urologi og endokrinkirurgi
  • Detaljert organisasjonskart avdeling for urologi og endokrin kirurgi
  • Melding om midlertidig justering i lederlinjen i K3K poliklinikkene
  • Statistikk oversikt over antall henvisninger
  • Prosedyre for håndtering av henvisninger i kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken
  • Prosedyre for rapportering av ventelistetall for avd.for urologi og endokrin kirurgi
  • Pasientflytskjema urologi
  • Prosedyre for håndtering av pasientflytskjema i kirurgi, kreft og kvinnehelseklinikken
  • Opplæringsplan for kontortjenesten i Kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken.
  • Registrering og scanning av papirhenvisning i DIPS
  • Opplæringsprogram felles EPJ i UNN 2.-11.juni 2009
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse overlege avd. for urologi og endokrin kirurgi
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse avdelingssykepleier utredningspoliklinikken
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse sykepleier utredningspoliklinikken
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse kontorfaglig koordinator K3K poliklinikkene
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse helsesekretær/kontorfagarbeider utredningspolikl.
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse assistentlege LIS urologi
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse seksjonsleder K3K poliklinikkene
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse oversykepleier avdeling for urologi og endokrin kirurgi
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse avdelingssykepleier sengepost.
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse helsesekretær/kontorfagarbeider sengepost.
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse sykepleier sengepost
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse avdelingsleder avdeling for urologi og endokrin kirurgi
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse avdelingsoverlege avdeling for urologi og endokrin kirurgi
  • Stillings/funksjonsbeskrivelse hjelpepleier avdeling for urologi og endokrin kirurgi
  • Vaktplan overleger avdeling for urologi og endokrin kirurgi
  • Avtale om lønn og arbeidsvilkår mellom UNN og overlege
  • Plan for ambulering og faste friuker overleger
  • Oversikt over ansatte ved Avdeling for urologi og endokrin kirurgi
  • Spesialistutdanning i urologi, foretakets utdanningsplan 2009 – 2010
  • Introduksjon for turnuskandidater Avdeling for urologi og endokrin kirurgi
  • Program introduksjonsuke for turnuskandidater 2010
  • Opplæringsplan/velkomsthefte for ansatte ved avdelingen
  • Internkontroll UNN HF, overordnet prosedyre
  • Kvalitetshåndbok for kirurgi-, kreft- og kvinnehelseklinikken UNN HF 2009-2010
  • Risikovurdering avdeling for urologi og endokrin kirurgi
  • Utskrift av alle henvisninger (309) til UNN HF for pasienter med urologiske problemstillinger mottatt i perioden 15. juni – 15. juli 2010 og dokumentasjon som viser hvordan disse er behandlet. Av disse ble urologisk journal på 56 pasienter nærmere vurdert av tilsynsteamet.
  • Utskrift av journaler for de 25 siste pasienter hvor diagnose prostatakreft er satt.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Venteliste i DIPS
  • F7-bilde i DIPS for 1 ny henvisning, for 2 på venteliste og for et utvalg blant de 56 pasienter hvor utskrift av journal var mottatt på forhånd.
  • Ventelistebrev ved sekundærhenvisning, eksempel
  • Ventelistebrev, med rett til nødvendig helsehjelp, eksempel
  • Ventelistebrev, uten rett til nødvendig helsehjelp, eksempel
  • Informasjon til pasienter som er henvist til spesialisthelsetjenesten
  • Brev for time ved urologisk og endokrin poliklinikk, eksempel
  • Eksempel på ”standardbrev” ved avvist søknad til pasient utenfor regionen
  • Brev til henvisende instans ved avvisning av søknad for fire pasienter
  • Innkalling til lederteammøte for Avdeling for urologi og endokrin kirurgi, 18.08.09, 03.09.09, 08.12.09 utsatt til 15.12.09, 03.02.10, 19.02.10, 03.05.10
  • Referat fra lederteammøte Avdeling for urologi og endokrin kirurgi 18.06.09, 03.02.10, 19.02.10
  • Referat fra seksjonslederteam Klinikk for kirurgi- kreft og kvinnehelse 17.09.09, 29.10.09, 26.11.09, 18.01.10, 18.02.10, 25.03.10, 20.04.10, 03.06.10, 06.09.10

Annen relevant dokumentasjon:

  • Orientering, datert 21.07.2010 fra UNN Hf v/ direktør og klinikksjef til Styret i UNN HF og Helse Nord RHF, om status i situasjonen for urologiske pasienter uten rett til prioritert helsehjelp.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • Varsel om tilsyn datert 25.09.20.10
  • Program for tilsyn datert 15.09.2010
  • E-post-korrespondanse med sykehusets kontaktperson Turid Fossem
  • E-post og telefon-korrespondanse med klinikkens kontaktperson Ingrid Lernes Mathiassen

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marit Lind

Assisterende direktør

X

 

X

Arthur Revhaug

Klinikksjef

X

X

X

Tore Knutsen

Avdelingsleder/avdelingsoverlege

X

X

X

Ann Harriet Konradsen

Oversykepleier

X

X

X

Sonja Schaal

Kontorfaglig koordinator

X

X

X

Dag Lein

Overlege

X

X

X

Berit Gärtner Pedersen

Helsesekretær

X

X

X

Paul Schmit

Overlege

X

X

X

Kari Johannessen

Seksjonsleder K3K-pol

X

X

X

Turid Fossem

Rådgiver fag- og forskningssenteret

X

 

X

Ingrid Lernes Mathiassen

Konsulent

X

 

X

Hans Petter Bergseth

Rådgiver fag- og forskningssenteret

X

 

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Lena Nordås, seniorrådgiver/sykepleier - revisjonsleder

Caroline Olsborg, fylkeslege - revisor

Tone Indergaard, ass.fylkeslege - revisor

Evy Basso Moen, seniorrådgiver/jurist - revisor

Nina Wihuri, rådgiver/jurist - revisor

Nils Magnus Ulvik, spesialist i urologi - fagrevisor