Tilsyn Balsfjord kommune tverrfaglig samarbeid/samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten 2011

Bakgrunn

Helsetilsynet i Troms har gjennomført tilsyn med fokus på samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten ved hjelp av elektronisk spørreundersøkelse, tilsynsbesøk og dokumentgranskning. Tilsynet er et ledd i arbeidet med utvikling av nye metoder for tilsyn. Tema for tilsynet var behandling av eldre med hjerneslag.

Det finnes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, sjølmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller, uanmeldte tilsyn og områdeovervåkning/ kartlegging.

Områdeovervåkning/kartlegging er en form for tilsyn hvor vi samler inn og systematiserer informasjon. I dette tilsynet har vi kartlagt kommunenes samhandling med spesialisthelsetjenesten og det tverrfaglig samarbeid internt i kommunen.

Formål med tilsyn er:

• å se til at virksomheten utøver i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter å bidra til kvalitetsutvikling

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tema for tilsynet

Dette tilsynet har som hovedmål å undersøke om det foregår en strukturert samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, herunder om det tilbys en helhetlig behandlingskjede for eldre personer med diagnosen hjerneslag. I tillegg har vi sett på samhandling internt i kommunen. Med eldre menes her personer over 67 år.

Vi har hatt hovedfokus på kommunehelsetjenestens rolle i tiltakskjeden.

Dette tilsynet er ikke en systemrevisjon og det vil ikke bli gitt avvik eller merknader.

Beskrivelse av virksomheten

Balsfjord kommune har 5517 innbyggere per 1.1 2011. Det er fire fysioterapeuter i kommunen og en ergoterapeut i 80 % stilling. Det er ingen logopedtjeneste i kommunen. Ved behov for logoped må pasienten reise til Tromsø. Kommunen har etablert koordinerende enhet/funksjon.

Balsfjord kommune har fire hjemmetjenestesoner - Storsteinnes, Nordkjosbotn, Laksvatn og Malangen med kortidsavdelingen. Kommunen har to sykehjem - Balsfjord sykehjem som ligger på Storsteines og Malangstun sykehjem og eldresenter på Meistervik.

Gjennomføring

Vi har gjennomført tilsyn ved hjelp av Questback spørreundersøkelse og tilsynsbesøk i kommunen med gjennomgang av styrende dokumenter og pasientjournaler. Det ble sendt ut fire invitasjoner til deltagelse i Questback undersøkelsen. Det var tre respondenter som svarte.

Ved tilsynsbesøket hadde vi samtale med kontaktperson for tilsynet May-Tove Johansen. Tilsynslaget bestod av rådgiver/jurist Eli Åsgård og rådgiver/anestesisykepleier Lars Røslie.

Funn

Individuell plan

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder utarbeidelse av individuelle planer(IP) til eldre med hjerneslag.

På spørsmål om eldre får tilbud om IP svarte alle respondentene i Questback undersøkelsen at eldre får tilbud om IP. Ved gjennomgang av journaler kunne vi ikke finne dokumentert at det var utarbeidet noen IP til eldre personer med hjerneslag.

Kommentar

Pasient som har behov for langvarig koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet IP i samsvar med i kommunehelsetjenesteloven § 6-2a.

For å bidra til god samhandling er individuell plan et viktig verktøy.

I ” Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag” (heretter nasjonale retningslinjer) anbefales at kommunens koordinerende enhet for rehabilitering eller rehabiliteringsteamet er de som har ansvaret for å koordinere rehabiliteringsplaner og eventuelle IP. Det anbefales at IP brukes mer da det kan bidra til bedre samhandling og god utnyttelse av ressursene. Det heter videre i nasjonale retningslinjer at fastleger og/eller legene på kommunens rehabiliteringsinstitusjoner bør få anledning til å delta i tverrfaglig samarbeid, både i tverrfaglige team, ansvarsgrupper, møter rundt IP og nettverksmøter med pasient og pårørende. Innad i kommunen må det være fokus på meldingsutveksling slik at for eksempel IP, rehabiliteringsplaner og medikamentlister til enhver tid er oppdaterte hos alle aktørene i det tverrfaglige samarbeidet rundt hver pasient.

Dokumentasjon/tverrfaglig arbeid

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder dokumentasjon av arbeidet med tverrfaglig kartlegging og målsetting for det tverrfaglige rehabiliteringsarbeidet i pasientjournaler.

Ved gjennomgang av pasientjournaler fant vi ikke dokumentert at det var gjort tverrfaglig kartlegging i forhold til rehabiliteringspotensial. Vi fant heller ikke dokumentert at det var formulert målsetting for den tverrfaglige rehabiliteringen.

Alle respondenter på Questback undersøkelsen svarte at de jobber tverrfaglig og at det er etablert faste, jevnlige møter i tverrfaglig team. Dette var det utarbeidet prosedyrer/rutiner på og vi fant dokumentert i pasientjournaler at slike møter var gjennomført.

Kommentar

God samhandling er en forutsetning for rehabilitering, der det tverrfaglige teamet, pasienten, pårørende og andre aktører arbeider mot et felles mål. Samhandling internt i kommunen er viktig ved at fagfolk som deltar i utarbeidelse av felles målsettinger sammen med pasient/pårørende, koordinerer ressurser og at alle aktører forholder seg lojalt til de planer som blir lagt for rehabiliteringen.

Samhandling er svært viktig både mellom faggrupper, mellom ulike avdelinger, seksjoner og institusjoner, og mellom ulike forvaltningsnivå.

Koordinerende funksjon/enhet i kommunen

Det var etablert koordinerende enhet/funksjon i kommunen, men den har ikke sektorovergripende myndighet.

I følge kontaktperson for tilsynet fikk vi opplyst at koordinerende enhet kontaktes dersom pasienter som utskrives fra UNN HF har omfattende hjelpebehov.

Samarbeidsavtale UNN HF og kommunen

Det er inngått samarbeidsavtale mellom UNN HF og kommunen. Etter samtale med kontaktperson for tilsynet fikk vi informasjon om at samarbeidsavtalen var kjent i organisasjonen.

Vi ble forelagt en avviksmelding som gjaldt samhandlingsavvik. Vi fant dokumentert i pasientjournaler samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i forbindelse med utskrivning av pasient, både med hjemmetjenesten og fysioterapitjenesten.

Rettslig grunnlag - krav til forsvarlig virksomhet i kommunehelsetjenesten

Kommunen har en plikt til å sørge for nødvendige helsetjenester etter kommunehelsetjenesteloven (khl) § 1-1 jf § 1-3. Den enkelte innbygger har etter § 2-1 en selvstendig rett til nødvendig helsehjelp. Sammenholdt med § 1-3a og § 6-3 siste ledd innebærer retten til nødvendig helsehjelp krav til både forsvarlig omfang og innhold av helsehjelpen. I forskrift om habilitering og rehabilitering § 4 er det også stilt krav om at rehabiliteringstjenestene som tilbys skal være forsvarlige. Det følger også av khl § 1-3a og helsepersonelloven (hlspl) § 16 at kommunene må tilrettelegge slik at personellet kan utføre sine oppgaver i henhold til krav i regelverket.

Det er kommunene sitt ansvar å dimensjonere, organisere og tilrettelegge tjenestene etter kommunehelsetjenesteloven.

Dokumentunderlag

Under tilsynsbesøket gikk vi gjennom fem pasientjournaler. Videre fikk vi fremlagt følgende styrende dokumenter:

• Kompetanseplan for helse og omsorgtjenesten
• Rutiner for overføring av pasientjournal når pasient skrives ut av sykehjem
• Utskrivning av tjenestemottaker Informasjonsmøte pårørende/pårørendesamtaler
• Prosedyre for primær og sekundærkontakt

Lars Røslie
revisjonsleder Eli Åsgård
revisor