Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 25.10.2011 og 26.10.2011 tilsyn med Berg kommune, Berg sykehjem. Formålet med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten, gjennom sin internkontroll, ivaretar ulike krav i lovgivningen. Tema for dette tilsynet var helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasientrettighetsloven kap. 4A).

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble særskilt undersøkt om kommunen sikrer at:

  • tjenestene utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A.
  • det er etablert system og rutiner for at motstand mot helsehjelp og pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.
  • tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  • virksomheten har system og rutiner for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres tvangsmessig.

Under tilsynet ble det avdekket tre avvik:

Berg kommune ved Berg sykehjem har ikke rutiner som sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og journalføres, og det er ikke utarbeidet rutiner som sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.

Berg kommune ved Berg sykehjem har ikke rutiner som sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. Virksomheten har ikke rutiner som sikrer at tillitsskapende tiltak dokumenteres

Berg kommune ved Berg sykehjem sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dato: 5.12.2011

Brith Kvalnes
revisjonsleder

Eli Åsgård
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Berg sykehjem i perioden 19.8.2011 – 5.12.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Berg er en liten kommune med 920 innbyggere. Kommunen ligger på yttersida av øya Senja i Midt – Troms. Berg sykehjem ligger på Skaland og ble åpnet i 2005. Sykehjemmet har 20 plasser. I dette inngår 8 plasser for pasienter med demens. Berg sykehjem fungerer også som senter for åpen omsorg. Kommunens legetjeneste inngår i et interkommunalt samarbeid med Lenvik, Torsken og Tranøy – Senjalegen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt: 19.8.2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt: 25.10.2011

Intervjuer: 9 personer ble intervjuet.

Det ble 26.10.2011 gjennomført befaring ved Berg sykehjem

Sluttmøte ble avholdt 26.10.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

  • Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasientrettighetsloven kapittel 4A)

- Om Berg kommune sikrer at tjenestene på Berg sykehjem utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A

- At kommunen/Berg sykehjem har system og rutiner som sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter vurderes og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

- At kommunen/Berg sykehjem har system og rutiner som sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres

- At kommunen/Berg sykehjem har system og rutiner som sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres tvangsmessig

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse:

  • Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • Kompetanse
  • Kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell
  • At det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • Dokumentasjoner
  • Virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik 1

Berg kommune ved Berg sykehjem har ikke rutiner som sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og journalføres, og det er ikke utarbeidet rutiner som sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven kapittel 4 og 4A, helsepersonelloven § 16, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. internkontrollforskriften og pasientjournalforskriften § 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Alle ansatte kjenner ikke til og har ikke fått opplæring om hva som er forutsetningene for et gyldig samtykke
  • Det er ikke etablert rutiner for å vurdere om pasientene har forutsetninger for å samtykke til helsehjelp
  • Alle ansatte kjenner ikke til og har ikke fått opplæring i pasientrettighetsloven kap 4A
  • Alle ansatte har ikke kunnskaper om de saksbehandlingskrav som stilles til avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse
  • Virksomheten har ikke rutiner for hvordan motstand mot helsehjelp hos pasienter skal identifiseres
  • Virksomheten har ikke rutiner for å journalføre motstand mot helsehjelp
  • Gjennom intervju er det beskrevet situasjoner hvor pasienter motsetter seg helsehjelp

Kommentar:

Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke jf. pasientrettighetsloven § 4-1. Med samtykkekompetanse menes i denne sammenheng pasientens kompetanse til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Hvem som har slik kompetanse fremgår av pasientrettighetsloven § 4-3 første ledd. I utgangspunktet har alle myndige personer og mindreårige over 16 år rett til å samtykke til helsehjelp. For at et samtykke skal være gyldig, må det være et informert samtykke, det vil si at pasienten må få informasjon om helsehjelpen som er tilpasset hans/hennes forutsetninger. Kravene til samtykke må derfor også sees i sammenheng med reguleringene av pasienters rett til informasjon og medvirkning i pasientrettighetsloven kapittel 3.

Kompetansen til å samtykke til helsehjelp kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 annet ledd.

Etter pasientrettighetsloven § 4-3 tredje ledd er helsepersonell som yter helsehjelp forpliktet til å vurdere om pasienten har kompetanse til å samtykke til den aktuelle helsehjelpen. Alle som yter helsehjelp på sykehjemmet må derfor være oppmerksomme på om pasienten kan mangle samtykkekompetanse.

Mangelfull kompetanse knyttet til vurdering av pasienters samtykkekompetanse vil medføre stor risiko for at pasientrettighetsloven kap 4A ikke anvendes, eller at den faktisk anvendes, men på pasienter som har samtykkekompetanse.

For å kunne gjøre en individuell og konkret vurdering av samtykkekompetanse, må den som skal ta avgjørelsen ha tilstrekkelige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Det er viktig å merke seg at pasientens samtykkekompetanse vurderes konkret opp mot den aktuelle helsehjelpen, og ikke på et generelt grunnlag.

I en del tilfeller vil det allerede i forbindelse med innleggelse ved sykehjem være vurdert om pasienten mangler samtykkekompetanse. Avgjørelsen om manglende samtykkekompetanse må omfatte den helsehjelpen det skal fattes vedtak om etter pasientrettighetsloven kap 4A. Det kan derfor være nødvendig å vurdere pasientens samtykkekompetanse på nytt opp mot den aktuelle helsehjelpen.

Det er når pasienten yter motstand mot helsehjelpen at det kan være aktuelt for helsepersonell å vurdere om helsehjelpen kan gjennomføres ved tvang etter pasientrettighetsloven kap 4A. Virksomheten må sette helsepersonell i stand til å identifisere motstand mot helsehjelp. Manglede kompetanse på området innebærer en risiko for at pasientene ikke får nødvendig helsehjelp eller at de utsettes for uhjemlet tvang.

Det å finne årsaken til motstand slik at motstand kan unngås, er også viktig for virksomhetens arbeid med tillitskapende tiltak. Flere medisinske tilstander med kognitiv svikt vil kunne ligge til grunn for at pasienten ikke vil samarbeide eller ta imot helsehjelp. Virksomheten må også sikre at helsehjelpen vurderes etter pasientrettighetsloven kap 4A der det er usikkert om motstand foreligger.

Virksomheten må ha rutiner for å identifisere motstand, og at disse er kjent og etterleves. Videre må virksomheten sikre at motstand mot helsehjelp journalføres jf journalforskriften 8.

Avvik 2

Berg kommune ved Berg sykehjem har ikke rutiner som sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. Virksomheten har ikke rutiner som sikrer at tillitsskapende tiltak dokumenteres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 4A-3 første ledd, helsepersonelloven § 16, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf internkontrollforskriften og journalforskriften § 8 bokstav j.

Avviket bygger på følgende:

  • Alle ansatte har ikke tilstrekkelig kunnskap om hva tillitskapende tiltak innebærer
  • Det er ikke etablert rutiner for når tillitskapende tiltak skal forsøkes
  • Det er ikke rutinemessig dokumentert i pasientjournal at tillitskapende tiltak forsøkes

Kommentarer:

Dersom pasienten motsetter seg helsehjelpen, bør om mulig årsaken til motstanden kartlegges. Kunnskap om årsaken kan gi helsepersonell mulighet for å tilrettelegge på en slik måte at pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen. Kilder til kunnskap kan være familie, pårørende eller personell i institusjoner, omsorgsboliger eller lignende.

Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette jf pasientrettighetsloven § 4A-3. Dette innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for helsehjelpen uten å bruke tvang. Helsepersonellet må prøve å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse å ta imot helsehjelpen. Sjansen for at pasienten aksepterer helsehjelpen, er større dersom han eller hun får anledning til å bli trygg på behandlingssituasjonen. Det er også viktig at helsepersonell tar hensyn til individuelle forhold hos pasienten.

Avvik 3

Berg kommune ved Berg sykehjem sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 4A-3 andre og tredje ledd og kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Ansatte har ikke nødvendig kunnskap om når tvungen somatisk helsehjelp kan benyttes
  • Det er ikke etablert rutiner for når tvungen somatisk helsehjelp skal benyttes
  • Det er ikke etablert rutiner for hvem som skal treffe vedtak om tvungen somatisk helsehjelp
  • Gjennom intervju er det beskrevet at tvungen helsehjelp er utført, uten at det er fattet vedtak om dette

Kommentarer:

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører fram, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene i § 4A-3, annet og tredje ledd være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurderinger av om:

  • unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
  • helsehjelpen anses nødvendig
  • tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
  • det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten

I helhetsvurderingen skal det legges vekt på graden av motstand fra pasienten og om det kan forventes at pasienten kan gjenvinne samtykkekompetansen.

Tilsynet har for øvrig merket seg

At virksomheten har:

  • Engasjerte medarbeidere som trives på jobben
  • Gjennom intervju er det informert om godt samarbeid og god kommunikasjon mellom ansatte

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om kommunehelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Berg kommune, Pro-avdelingen – Organisasjonskart, Organisering, Målsettinger, Kvalitetssikring og prosedyrer, datert 20.6.2008
  • Berg kommune, Pro-avdelingen – Organisering, Målsettinger, Kvalitetssikring og prosedyrer – ”Bemanning og økonomiske rammer”, datert 20.6.2008
  • Berg kommune, Pro-avdelingen – Organisering, Målsettinger, Kvalitetssikring og prosedyrer – ”Vaktordninger/turnus”, datert 20.6.2008
  • Bemanningsplan, datert 1.8.2011
  • Turnusavtale, datert 1.1.2011
  • Berg kommune – stillingsbeskrivelser for pleie, rehabilitering –og omsorgsavdelingen, datert 29.8.2011:
    - PRO-leder
    - Avdelingssykepleier
    - Sykepleier
    - Psykaitrisk sykepleier
    - Helsefagarbeider
    - Omsorgsassistent/pleieassistent
    - Rengjøringsassistent
    - Sekretær/kontorfullmektig
  • Oversikt over ansatte (udatert)
  • Turnusplan – gjeldende fra 1.2.2011
  • Forskrift til lov om sosiale tjenester, kapittel 4, del II (desember 1992) - Bruk av tvang i nødsituasjoner i boliger med heldøgns omsorgstjenester

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Berg kommune – Administrativ organisering
  • PROFIL - avvikssystemet
  • Notat – ”opplæring av nyansatte/ferievikarer ved pro-tjenesten i Berg”
  • Rutinebeskrivelser vaktrom
  • Krysskjema for nyansatte
  • 8 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • 19.8.2011: Varsel om tilsyn oversendt
  • 24.8.2011: Telefonhenvendelse fra Berg kommune v/Stig Johansen vedr.dokumentoversendelse
  • 6.9.2011: E-post fra Berg kommune v/Stig Johansen, vedlagt diverse dokumenter
  • 20.9.2011: Telefonhenvendelse til Berg kommune v/Stig Johansen vedrørende oversendelse av oversikt over ansatte
  • 29.9.2011: E-post fra Berg kommune v/Stig Johansen, vedlagt liste over ansatte
  • 3.10.2011: Telefonhenvendelse til Berg kommune v/Stig Johansen vedrørende oversikt over ansatte som jobber særskilt med pasienter med demens
  • 5.10.2011: E-post fra Berg kommune v/sekretær Gunvor Olsen – oversikt over ansatte som jobber særskilt med pasienter med demens
  • 15.10.2011: E-post til Berg kommune v/Stig Johansen vedrørende navn på tilsynslege og diverse praktiske avklaringer for tilsynsbesøket
  • 15.10.2011: Telefonhenvendelse fra Berg kommune v/Stig Johansen vedrørende navn på tilsynslege og diverse praktiske avklaringer for tilsynsbesøket
  • 15.10.2011: Program for tilsyn oversendt
  • 18.10.2011: E-post fra Berg kommune v/Stig Johansen vedrørende informasjon om nødvendige endringer på informanter under tilsynsbesøket
  • 18.10.2011: Revidert program for tilsynet oversendt
  • 24.10.2011: E-post til Berg kommune v/Stig Johansen vedrørende praktiske avklaringer for tilsynsbesøket
  • 24.10.2011: E-post fra Berg kommune v/Stig Johansen vedrørende praktiske avklaringer for tilsynsbesøket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Rolf Erik Søreide

Rådmann

X

X

X

Stig Johansen

Pro-leder

X

X

X

Tasha Ramløse Kapijimpanga

Tilsynslege

X

X

X

Renate Lysberg

Avdelingssykepleier

X

X

X

Birgit Noreng

Sykepleier Psykiatrisk sykepleier/koordinator

X

X

 

Ingelin Abelsen

Sykepleier

X

X

X

Helen Lorentzen

Sykepleier

X

X

X

Berit Dahlberg

Assistent

X

 

X

Laila Johansen

Omsorgsarbeider

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, helsefaglig rådgiver Brith Kvalnes
Revisor, juridisk rådgiver Eli Åsgård
Revisor, helsefaglig rådgiver Gunn Elise Mathisen