Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 13. og 14. april2011 tilsyn med Harstad kommune, Stangnes sykehjem. Formålet med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet var helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasientrettighetsloven kap. 4A).

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble særskilt undersøkt om kommunen sikrer at:

  • tjenestene utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A
  • det er etablert system og rutiner for at motstand mot helsehjelp og pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • virksomheten har system og rutiner for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres tvangsmessig

Under tilsynet ble det avdekket tre avvik:

  1. Harstad kommune ved Stangnes sykehjem sikrer ikke at helsepersonell vurderer pasientenes samtykkekompetanse
  2. Stangnes sykehjem sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  3. Pasientjournalene ved Stangnes sykehjem inneholder ikke tilstrekkelige opplysninger om tilstanden til pasienten og helsehjelpen. Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal er uoversiktlig

Dato: Tromsø, 31.5.2011

Brith Kvalnes
revisjonsleder

Eli Åsgård
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Harstad kommune, Stangnes sykehjem i perioden 10.2.2011 - 31.5.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten§ 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre udersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stangnes sykehjem ble etablert i 2006 og har 36 enerom med eget bad, fordelt på 4 avdelinger; A, B, C, D. Avdelingene er tilrettelagt for aldersdemente og avdeling D er en forsterket avdeling. Alle rom har utgang til terasse og god utsikt i naturskjønne omgivelser. Rommene har bra standard, med uttak for TV og muligheter for installering av privattelefon. Av fellesrom har avdelingene spisestue, fellesrom og avdelingskjøkken. Sykehjemmet har videre en stor peisestue i midtfløyen med tilknytning til møterom og tekjøkken. Sykehjemmet har frisør, fotpleie og trimrom som servicetilbud til pasientene/beboerne. Sykehjemmet har egen aktivitetskoordinator. Av sosiale tilbud blir det arrangert utflukter og sammenkomster for pårørende, besøkstjenester, andakter og samarbeid med aktivitetssenter/frivillighetssentral.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt: l 0.2.2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt: 13.4.2011

Intervjuer: 8 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt: 14.4.2011

 

4. Hva tilsynet omfattet

Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasientrettighetsloven kapittel4A)

- Om Harstad kommune sikrer at tjenestene på Stangnes sykehjem utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A

  • At kommunen/Stangnes sykehjem har system og rutiner som sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter vurderes og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • At kommunen/Stangnes sykehjem har system og rutiner som sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • At kommunen/Stangnes sykehjem har system og rutiner som sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres tvangsmessig

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:

  • Sammenhengen mellom fag og system for ledelse:
  • Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • Kompetanse
  • Kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell
  • At det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • Dokumentasjoner
  • Virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik 1

Harstad kommune ved Stangnes sykehjem sikrer ikke at helsepersonell vurderer pasientenes samtykkekompetanse

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetslovens§ 4-3 jf 3-5, kommunehelsetjenesteloven§ l-3a og § 6-2, helsepersonelloven § 16 jf internkontrollforskriften og pasientjournalforskriften § 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Alle ansatte kjenner ikke til forutsetningene for et gyldig samtykke og har ikke fått tilstrekkelig opplæring om hva dette innebærer.
  • Det er ikke etablert rutiner for å vurdere om pasientene har forutsetninger for å samtykke til ulike tiltak som inngår i helsehjelpen
  • Ansatte har ulik oppfatning av hvem som kan vurdere om pasienter kan eller har nødvendige forutsetninger for å samtykke til helsehjelp

Kommentarer:

Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke jf. pasientrettighetsloven § 4-1. Med samtykkekompetanse menes i denne sammenheng pasientens kompetanse til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Hvem som har slik kompetanse fremgår av pasientrettighetsloven § 4-3, første ledd. I utgangspunktet har alle myndige personer og mindreårige over 16 år rett til å samtykke til helsehjelp. For at et samtykke skal være gyldig, må det være et informert samtykke. Pasienten må få informasjon om helsehjelpen som er tilpasset hans/hennes forutsetninger. Kravene til samtykke må derfor også sees i sammenheng med reguleringene av pasienters rett til informasjon og medvirkning i pasientrettighetsloven kapittel 3.

Kompetansen til å samtykke til helsehjelp kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 annet ledd.

Etter pasientrettighetsloven§ 4-3 tredje ledd er helsepersonell som yter helsehjelp forpliktet til å vurdere om pasienten har kompetanse til å samtykke til den aktuelle helsehjelpen. Alle som yter helsehjelp på sykehjemmet må derfor være oppmerksomme på om pasienter kan mangle samtykkekompetanse.

Mangelfull kompetanse knyttet til vurdering av pasienters samtykkekompetanse vil medføre stor risiko for at pasientrettighetsloven kap 4A ikke anvendes, eller at den faktisk anvendes, men på pasienter som er samtykkekompetente.

For å kunne gjøre en individuell og konkret vurdering av samtykkekompetanse, må den som skal ta avgjørelsen ha tilstrekkelige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Det er viktig å merke seg at pasientens samtykkekompetanse vurderes konkret opp mot den aktuelle helsehjelpen, og ikke gjøres på et generelt grunnlag.

I en del tilfeller vil det allerede i forbindelse med innleggelse ved sykehjem være vurdert om pasienten mangler samtykkekompetanse. Avgjørelsen om manglende samtykkekompetanse må omfatte den helsehjelpen det skal fattes vedtak om etter pasientrettighetsloven kap. 4A. Det kan derfor være nødvendig å vurdere pasientens samtykkekompetanse på nytt opp mot den aktuelle helsehjelpen.

Avvik 2

Stangnes sykehjem sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven§ 4 A-3 annet og tredje ledd og § 4 A-5, kommunehelsetjenesteloven § 3a og helsepersonelloven § 16, jf internkontrollforskriften og pasientjournalforskriften § 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Ansvaret for å foreta de helsefaglige vurderingene er ikke tydelig forankret og kjent for de ansatte
  • Virksomheten har ikke rutiner for vurdering av vilkårene i pasientrettighetsloven § 4 A- 3, annet og tredje ledd
  • Virksomheten har ikke sørget for at ansatte har fått tilstrekkelig opplæring i vilkårene for tvungen somatisk helsehjelp
  • Virksomheten har ikke en plan som sikrer videre oppfølging og kontinuitet i opplæring i pasientrettighetsloven kap 4A

Kommentarer

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører fram, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene i § 4A-3, annet og tredje ledd være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurderinger av om:

  • unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
  • helsehjelpen anses nødvendig
  • tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
  • det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten

I helhetsvurderingen skal det legges vekt på graden av motstand fra pasienten og om det kan forventes at pasienten kan gjenvinne samtykkekompetansen.

Avvik 3

Pasientjournalene ved Stangnes sykehjem inneholder ikke tilstrekkelige opplysninger om tilstanden til pasienten og helsehjelpen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsepersonell§ 39 og§ 40 jf forskrift om pasientjournal§ 8 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Vurdering av pasientenes samtykkekompetanse, identifisering av motstand mot helsehjelp og hvilke tillitskapende tiltak som har vært forsøkt blir ikke systematisk dokumentert.
  • Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal er uoversiktlig

Kommentarer

Avgjørelsen om manglende samtykkekompetanse skal begrunnes og være skriftlig, jf pasientrettighetsloven§ 4-3, fjerde ledd. Avgjørelsen skal videre legges fram for pasienten og den nærmeste pårørende. Avgjørelsen skal journalføres, jf helsepersonelloven § 39 jf journalforskriften § 8, bokstav c.

Tilsynet har for øvrig merket seg

At virksomheten har:

  • Ansatte med høyt engasjement
  • Har fokus på aktiv hverdag for pasientene/beboerne
  • Et avvikssystem som benyttes

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om kommunehelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Prosedyre for helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg nødvendig helsehjelp, gjeldende fra 7.6.2010. Revideres 7.6.2012
  • Prosedyre for eksterne og interne tilsyn, gjeldende fra 8.9.2010. Revideres 8.9.2012
  • Avviksprosedyre, gjeldende fra 13.4.2010. Revideres 13.4.2012
  • Journalprosedyre, gjeldende fra 7.12.2009. Revideres 7.12.2011
  • Notat- fagutvikling Stangnes sykehjem 2010. Plan 2011
  • Harstad kommune - primærsykepleie i sykehjem - kvalitetsmål, gjeldende fra 7.6.2010. Revideres 7.6.2012
  • Harstad kommune- fellesprosedyrer, gjeldende fra 31.8.2009. Revideres 31.8.2011
  • Harstad kommune- prosedyre for inntak i skjermet enhet for personer med demens, gjeldende fra 13.2.2008. Revideres 13.2.2010
  • Stillingsbeskrivelse, autorisert helsefagarbeider, hjelpepleier og omsorgsarbeider, gjeldende fra 19.11.2008. Revideres 19.11.2010
  • Stillingsbeskrivelse avdelingsleder, gjeldende fra 8.3.2011. Revideres 8.3.2013
  • Oversikt over ansatte

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stangnes sykehjems organisasjonskart og avvikssystem
  • Informasjonsbrosjyre- velkommen til omsorg Stangnes
  • Turnusplan for Stangnes sykehjem
  • 2 tvangsprotokoller 2006/2007
  • 3 vedtak om tvungen helsehjelp
  • 18 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • 10.2.2011:Varsel om tilsyn
  • 3.3.2011: Telefonhenvendelse fra Stangnes sykehjem v/enhetsleder
  • 10.3.2011: E-post fra Stangnes sykehjem v/enhetsleder, vedlagt diverse dokumenter
  • 21.3.2011: Telefonhenvendelse til Stangnes sykehjem- etterspørsel etter oversikt ansatte
  • 21.3.2011: Telefonhenvendelse fra Stangnes sykehjem v/enhetsleder- dialog om oversendelse av dokumentasjoner
  • 22.3.2011: E-post fra Stangnes sykehjem v/enhetsleder- oversikt over ledere og ansatte.
  • 12.4.2011: E-post til Stangnes sykehjem -vedrørende bekreftelse på tilgjengelighet til data, tilgjengelighet til pasientjournaler og kontaktperson for gjennomgang av pasientjournaler, møterom for åpnings- og sluttmøte, rom for intervju av ansatte, muligheter for kjøp av lunsj mv, kontaktperson under tilsynsbesøket
  • 12.4.2011; E-post fra Stangnes sykehjem - besvarelse på oversendt e-post 12.4.2011, informasjon og bekreftelser

 

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Brynjulf Hansen

Ass. rådmann

X

X

X

Aril Mjørlund

Enhetsleder

X

X

X

Mette Jakobsen

Avdelingsleder

X

X

X

Tone Arvidsdatter

Spesialsykepleier

X

X

X

Ester Backstrøm

Avdelingsleder

X

 

X

Nils Petter Markussen

Sykepleier

X

X

X

Solfrid Hansen

Fagarbeider

X

X

X

Ingvild Texmo

Tilsynslege

 

X

 

Svein Kristian Rotvik

Vernepleier

 

X

X

Maarten Eriksen

Sykepleier- IT konsulent

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, helsefaglig rådgiver Brith Kvalnes
Revisor/ helsefaglig rådgiver Gunn Elise Mathisen
Revisor/juridisk rådgiver Eli Åsgård