Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 27.9.2011 og 28.9.2011 tilsyn med Kvænangen kommune, Gargo sykehjem. Formålet med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten, gjennom sin internkontroll, ivaretar ulike krav i lovgivningen. Tema for dette tilsynet var helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasientrettighetsloven kap. 4A).

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble særskilt undersøkt om kommunen sikrer at:

  • tjenestene utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A.
  • det er etablert system og rutiner for at motstand mot helsehjelp og pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.
  • tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  • virksomheten har system og rutiner for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres tvangsmessig.

Under tilsynet ble det avdekket fire avvik:

  • Kvænangen kommune ved Gargo sykehjem har ikke rutiner som sikrer at motstand mot helsehjelp identifiseres, følges opp og journalføres og det er ikke utarbeidet rutiner som sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.
  • Kvænangen kommune ved Gargo sykehjem har ikke rutiner som sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes, før tvungen helsehjelp gjennomføres. Virksomheten har ikke rutiner som sikrer at tillitskapende tiltak dokumenteres.
  • Kvænangen kommune ved Gargo sykehjem sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.
  • Kvænangen kommune sikrer ikke at det føres en samlet journal for den enkelte pasient v/Gargo sykehjem og det er ikke utpekt journalansvarlig for sykehjemmet.

Dato: 7.11.2011

Brith Kvalnes
revisjonsleder

Eli Åsgård
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kvænangen kommune, Gargo sykehjem i perioden 23.6.2011 - 7.11.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gargo sykehjem ble etablert i 1954 og har 30 plasser. I dette inngår 6 plasser for personer med demens, 1 sykestueplass og 2 plasser for avlastning. Gargo sykehjem ligger i naturskjønne omgivelser i Burfjord sentrum og har fått navn etter fjellet som ligger rett overfor sykehjemmet. Navnet Gargo er samisk og betyr: "et stykke strandbredd med større eller mindre småstein; grunt eller tørrligge sted med sådan småstein".

I første etasje på Gargo sykehjem er kommunens hjemmetjeneste, ergoterapitjenesten og tjenesten for psykisk helse lokalisert. Første etasje har dessuten en stor dagligstue som brukes til sosiale samlinger og møter for både ansatte og pasienter. I umiddelbar nærhet til sykehjemmet ligger kommunens tilrettelagte boligtilbud for eldre. Sykehjemmet har nært samarbeid med kommunens lege og fysioterapitjeneste og videre med fotpleier, tannpleier og frisør. Av sosiale tilbud arrangerer kommunen utflukter og sammenkomster for sykehjemmets pasienter og deres pårørende.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt: 23.6.2011.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt: 27.9.2011

Intervjuer: 8 personer ble intervjuet.

Det ble 28.9.2011 gjennomført befaring ved Gargo sykehjem

Sluttmøte ble avholdt 28.9.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasientrettighetsloven kapittel 4A)

  • Om Kvænangen kommune sikrer at tjenestene på Gargo sykehjem utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A
  • At kommunen/Gargo sykehjem har system og rutiner som sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter vurderes og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • At kommunen/Gargo sykehjem har system og rutiner som sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • At kommunen/Gargo sykehjem har system og rutiner som sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres tvangsmessig

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de fire ovennevnte områdene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse:

  • Ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • Kompetanse
  • Kommunikasjon og tverrfaglig samhandling mellom helsepersonell
  • At det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • Dokumentasjoner
  • Virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik 1

Kvænangen kommune ved Gargo sykehjem har ikke rutiner som sikrer at motstand mot helsehjelp identifiseres, følges opp og journalføres og det er ikke utarbeidet rutiner som sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven kapittel 4 og 4A, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, helsepersonelloven § 16, jf. internkontrollforskriften, pasientjournalforskriften § 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Alle ansatte kjenner ikke til og har ikke fått opplæring om hva som er forutsetningene for et gyldig samtykke
  • Det er ikke etablert rutiner for å vurdere om pasientene har forutsetninger for å samtykke til helsehjelp
  • Det er ikke etablert rutiner for hvem som kan vurdere om pasienten har samtykkekompetanse
  • Alle ansatte kjenner ikke til og har ikke fått opplæring i pasientrettighetsloven kap 4
  • Alle ansatte har ikke kunnskaper om de saksbehandlingskrav som stilles til avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse
  • Virksomheten har ikke rutiner for hvordan motstand kan identifiseres og hvordan motstand mot helsehjelp følges opp
  • Virksomheten har ikke rutiner for å journalføre motstand mot helsehjelp
  • Gjennom intervju er det beskrevet episoder hvor pasienter motsetter seg helsehjelp

Kommentar:

Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke jf. pasientrettighetsloven § 4-1. Med samtykkekompetanse menes i denne sammenheng pasientens kompetanse til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Hvem som har slik kompetanse fremgår av pasientrettighetsloven § 4-3 første ledd. I utgangspunktet har alle myndige personer og mindreårige over 16 år rett til å samtykke til helsehjelp. For at et samtykke skal være gyldig, må det være et informert samtykke, det vil si at pasienten må få informasjon om helsehjelpen som er tilpasset hans/hennes forutsetninger. Kravene til samtykke må derfor også sees i sammenheng med reguleringene av pasienters rett til informasjon og medvirkning i pasientrettighetsloven kapittel 3.

Kompetansen til å samtykke til helsehjelp kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 annet ledd.

Etter pasientrettighetsloven § 4-3 tredje ledd er helsepersonell som yter helsehjelp forpliktet til å vurdere om pasienten har kompetanse til å samtykke til den aktuelle helsehjelpen. Alle som yter helsehjelp på sykehjemmet må derfor være oppmerksomme på om pasienten kan mangle samtykkekompetanse.

Mangelfull kompetanse knyttet til vurdering av pasienters samtykkekompetanse vil medføre stor risiko for at pasientrettighetsloven kap 4A ikke anvendes, eller at den faktisk anvendes, men på pasienter som har samtykkekompetanse.

For å kunne gjøre en individuell og konkret vurdering av samtykkekompetanse, må den som skal ta avgjørelsen ha tilstrekkelige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Det er viktig å merke seg at pasientens samtykkekompetanse vurderes konkret opp mot den aktuelle helsehjelpen, og ikke på et generelt grunnlag.

I en del tilfeller vil det allerede i forbindelse med innleggelse ved sykehjem være vurdert om pasienten mangler samtykkekompetanse. Avgjørelsen om manglende samtykkekompetanse må omfatte den helsehjelpen det skal fattes vedtak om etter pasientrettighetsloven kap 4A. Det kan derfor være nødvendig å vurdere pasientens samtykkekompetanse på nytt opp mot den aktuelle helsehjelpen.

Det er når pasienten yter motstand mot helsehjelpen at det kan være aktuelt for helsepersonell å vurdere om helsehjelpen kan gjennomføres ved tvang etter pasientrettighetsloven kap 4A. Virksomheten må sette helsepersonell i stand til å identifisere motstand mot helsehjelp. Manglede kompetanse på området innebærer en risiko for at pasientene ikke får nødvendig helsehjelp eller at de utsettes for uhjemlet tvang.

Det å finne årsaken til motstand slik at motstand kan unngås, er også viktig for virksomhetens arbeid med tillitskapende tiltak. Flere medisinske tilstander med kognitiv svikt vil kunne ligge til grunn for at pasienten ikke vil samarbeide eller ta imot helsehjelp. Virksomheten må også sikre at helsehjelpen vurderes etter pasientrettighetsloven kap 4A der det er usikkert om motstand foreligger.

Virksomheten må ha rutiner for å identifisere motstand, og at disse er kjent og etterleves. Videre må virksomheten sikre at motstand mot helsehjelp journalføres jf journalforskriften § 8.

Avvik 2

Kvænangen kommune ved Gargo sykehjem har ikke rutiner som sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. Virksomheten har ikke rutiner som sikrer at tillitskapende tiltak dokumenteres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 4A-3 første ledd, helsepersonelloven § 16 og kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. internkontrollforskriften og journalforskriften § 8 bokstav j.

Avviket bygger på følgende:

  • Alle ansatte har ikke tilstrekkelig kunnskap om hva tillitskapende tiltak innebærer
  • Det er ikke etablert rutiner for når tillitskapende tiltak skal forsøkes
  • Det er ikke rutinemessig dokumentert i pasientjournal at tillitskapende tiltak forsøkes

Kommentarer:

Dersom pasienten motsetter seg helsehjelpen, bør om mulig årsaken til motstanden kartlegges. Kunnskap om årsaken kan gi helsepersonell mulighet for å tilrettelegge på en slik måte at pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen. Kilder til kunnskap kan være familie, pårørende eller personell i institusjoner, omsorgsboliger eller lignende.

Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette jf pasientrettighetsloven § 4A-3. Dette innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for helsehjelpen uten å bruke tvang. Helsepersonellet må prøve å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse å ta imot helsehjelpen. Sjansen for at pasienten aksepterer helsehjelpen, er større dersom han eller hun får anledning til å bli trygg på behandlingssituasjonen. Det er også viktig at helsepersonell tar hensyn til individuelle forhold hos pasienten.

Avvik 3

Kvænangen kommune ved Gargo sykehjem sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 4A-3 andre og tredje ledd og kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jf. internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ansatte har ikke nødvendig kunnskap om når tvungen somatisk helsehjelp kan benyttes
  • Det er ikke etablert rutiner for når tvungen somatisk helsehjelp skal benyttes
  • Det er ikke etablert rutiner for hvem som skal treffe vedtak om tvungen somatisk helsehjelp
  • Det er dokumentert i journal at tvungen helsehjelp er utført, uten at det er fattet vedtak om dette

Kommentarer:

Dersom tillitskapende tiltak ikke fører fram, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene i § 4A-3, annet og tredje ledd være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurderinger av om:

  • unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
  • helsehjelpen anses nødvendig
  • tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
  • det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten

I helhetsvurderingen skal det legges vekt på graden av motstand fra pasienten og om det kan forventes at pasienten kan gjenvinne samtykkekompetansen.

Avvik 4

Kvænangen kommune sikrer ikke at det føres en samlet journal for den enkelte pasient og det er ikke utpekt journalansvarlig for sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven § 39, journalforskriften §§ 5, 6, 7 og 8, kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Sykehjemmet har flere journalsystemer; WinMed som bare brukes av legene, og PROFIL som brukes av sykepleiere og hjelpepleiere, og hvor legene også har tilgang
  • Enkelte ansatte ved sykehjemmet noterer informasjon om pasienter på lapper/løse ark, og dette noteres ikke fortløpende i PROFIL
  • Det er ikke klart hvem som er journalansvarlig. Begrepet journalansvarlig er ikke kjent for alle i virksomheten

Kommentarer:

Hovedregelen er at det skal anvendes èn pasientjournal for hver pasient i institusjonen. Alle som yter helsehjelp til pasienten skal dokumentere i samme journal. I følge journalforskriften § 5 andre ledd kan det gjøres unntak fra hovedregelen for deltjenester, oftest sykehus. Legetjenesten ved sykehjemmet er ikke en deltjeneste. Det kan også gjøres unntak fra hovedregelen av praktiske grunner, for eksempel dersom journalen er blitt for stor og uhåndterlig, jf § 5 tredje ledd. Det er heller ikke åpnet adgang for deling av journal for ulike personer som journalfører, jf. merknadene til § 5 tredje ledd. Kravet om en samlet journal skal sikre at pasientopplysninger er tilgjengelig for den som yter helsehjelp, somt at journalopplysninger ikke blir borte. Måten journalføringen er organisert på ved Gargo sykehjem, fører til risiko for feilføring, eller at opplysninger ikke blir ført.

Helsepersonell plikter å føre journal jf.helsepersonelloven § 39.

Tilsynet har for øvrig merket seg

At virksomheten har:

  • Jobbet aktivt med fallforebyggende tiltak ved å redusere medisinbruk hos pasientene

6. Styringssystemet

Gargo sykehjem har ikke et fungerende internkontrollsystem

  • Fravær av ledelse ved Gargo sykehjem har medført at ansvarsforhold ikke er tilstrekkelig avklart og gjort kjent for alle
  • Det er ikke gitt nødvendig og tilpasset opplæring i pasientrettighetsloven kapittel 4 og kapittel 4A
  • Virksomheten har ikke en plan for når opplæring om regelverk i pasientrettighetsloven kapittel 4A skal gjennomføres
  • Målsetting og plan for tjenesten er ikke kjent for alle

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om kommunehelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kvænangen kommune – Administrativ organisering
  • Gargo sykehjem – Organisasjonskart
  • Målstruktur for Kvænangen kommune (udatert)
  • Kvænangen kommune - Opplæringsplan 2011
  • Oversikt over ansatte (udatert)
  • Turnusplan, datert 29.8.2011
  • ”Velkommen til Gargo i sommer” – presentasjon av Gargo sykehjem for sommervikarer (udatert)
  • Kvænangen kommune – Samtykkeerklæring til innhenting av opplysninger
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier Gargo sykehjem, 1.etasje (datert 13.4.2011)
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier Gargo sykehjem, 2.etasje (datert 13.4.2011)
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier 1, 2.etg Gargo sykehjem (datert 31.3.2009)
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier 1, skjermet enhet (datert 12.4.2011)
  • Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider (datert 12.4.2011)
  • Stillingsbeskrivelse for assistent på Gargo sykehjem (datert 1.6.2008)
  • Stillingsbeskrivelse for aktivitør på Gargo sykehjem (datert 13.4.2011)
  • Stillingsbeskrivelse for PLO konsulent (udatert)
  • Stillingsbeskrivelse for sekretær PLO (udatert)
  • Stillingsbeskrivelse for kokk, Gargo sykehjem (udatert)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kvænangen kommune – Administrativ organisering
  • Gargo sykehjem – Organisasjonskart
  • Kvænangen kommune – Introduksjon av nytilsatte
  • Perm - avviksmeldinger
  • 7 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

  • 23.6.2011: Varsel om tilsyn oversendt
  • 29.8.2011: Telefonhenvendelse til Kvænangen kommune og Gargo sykehjem –  purring på oversendelse av dokumenter
  • 31.8.2011: E-post fra Kvænangen kommune v/Bjørn Ellefsæter, vedlagt diverse dokumenter
  • 31.8.2011: E-post til Kvænangen kommune v/Bjørn Ellefsæter – forespørsel om supplerende dokumenter
  • 2.9.2011: E-post fra Kvænangen kommune v/Bjørn Ellefsæter – supplerende dokumenter
  • 6.9.2011: Telefonhenvendelse til Kvænangen kommune v/Bjørn Ellefsæter ang. avklaringer i f.m. tilsyn
  • 7.9.2011: Program for tilsyn oversendt
  • 7.9.2011: E-post til Kvænangen kommune v/Bjørn Ellefsæter ang. forespørsel om presentasjon på åpningsmøtet
  • 13.9.2011: Telefonhenvendelse fra Kvænangen kommune v/A.K. Bartz-Johannessen ang. endringer i programmet for tilsynsbesøket
  • 13.9.2011: Revidert program med endringer oversendt
  • 22.9.2011: Telefonhenvendelse til Kvænangen kommune v/Bjørn Ellefsæter ang. avklaringer i f.m. ansvarlig for journalgjennomgang ved tilsynsbesøket
  • 26.9.2011: Telefonhenvendelse fra Kvænangen kommune v/Bjørn Ellefsæter vedrørende endringer på programmet over tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Liv Smith

Rådmann

X

X

X

Bjørn Ellefsæter

Kontorsjef

X

X

X

Steinar Søreide

Tilsynslege

X

X

 

Gro Karlstrøm

Fungerendes styrer

X

X

 

Ricard Printz

Sykepleier

X

X

X

Trine Røberg

   

X

 

Siv Ragnhild Jensen

Spesialhjelpepleier

X

X

 

Rolf Bjarne Jørgensen

Konsulent

X

 

X

Kirsti Pedersen

Pleiemedhjelper

 

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, helsefaglig rådgiver Brith Kvalnes
Revisor, juridisk rådgiver Eli Åsgård
Observatør - Statens helsetilsyn, seniorrådgiver Anne Solberg