Tilsyn Salangen kommune tverrfaglig samarbeid/samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten 2011

Bakgrunn

Helsetilsynet i Troms har gjennomført tilsyn med fokus på samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten ved hjelp av elektronisk spørreundersøkelse, tilsynsbesøk og dokumentgranskning. Tilsynet er et ledd i arbeidet med utvikling av nye metoder for tilsyn. Tema for tilsynet var behandling av eldre med hjerneslag

Det benyttes ulike metoder for tilsyn herunder systemrevisjon, sjølmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller, uanmeldte tilsyn og områdeovervåkning/ kartlegging.

Områdeovervåkning/kartlegging er en form for tilsyn hvor vi samler inn og systematiserer informasjon. I dette tilsynet har vi kartlagt kommunenes samhandling med spesialisthelsetjenesten og det tverrfaglig samarbeid internt i kommunen.

Formål med tilsyn er:

• å se til at virksomheten utøver i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter å bidra til kvalitetsutvikling

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tema for tilsynet

Dette tilsynet har som hovedmål å undersøke om det foregår en strukturert samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, herunder om det tilbys en helhetlig behandlingskjede for eldre personer med diagnosen hjerneslag. I tillegg har vi sett på samhandling internt i kommunen. Med eldre menes her personer over 67 år. Vi har hatt hovedfokus på kommunehelsetjenestens rolle i tiltakskjeden.

Dette tilsynet er ikke en systemrevisjon og det vil ikke bli gitt avvik eller merknader.

Beskrivelse av virksomheten

I Salangen kommune er det 2179 innbyggere per 1.1 2011. I dag har kommunen ansatt en fysioterapeut mens en stilling er vakant. Kommunen har en ergoterapeut stilling. Det er ingen offentlig logopedtjeneste er tilgjengelig for innbyggere i Salangen. Kommunen har 28 sykehjemsplasser.

Gjennomføring

Vi har gjennomført tilsyn med bruk av Questback spørreundersøkelse og tilsynsbesøk i kommunen med gjennomgang av styrende dokumenter og pasientjournaler. Det ble sendt ut tre invitasjoner til deltagelse i Questback undersøkelsen. Det var to respondenter som svarte.

Ved tilsynsbesøket hadde vi samtale med kontaktperson for tilsynet Anne Vestermo Nesje. Tilsynslaget bestod av rådgiver/jurist Eli Åsgård og rådgiver/anestesisykepleier Lars Røslie.

Funn

Individuell plan

Kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder utarbeidelse av individuell plan (IP)til eldre med hjerneslag.

På spørsmål om eldre får tilbud om IP svarte alle respondentene i Questback undersøkelsen at eldre får tilbud om IP. Ved gjennomgang av journaler kunne vi ikke finne dokumentert at det var utarbeidet noen IP til eldre personer med hjerneslag.

Kommentar

Pasient som har behov for langvarig koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet IP i samsvar med i kommunehelsetjenesteloven § 6-2a.

For å bidra til god samhandling er individuell plan et viktig verktøy

I ” Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag” (heretter nasjonale retningsliner) anbefales at kommunes koordinerende enhet for rehabilitering eller rehabiliteringsteamet er de som har ansvaret for å koordinere rehabiliteringsplaner og ev. IP. Det anbefales at IP brukes mer da det kan bidra til bedre samhandling og god utnyttelse av ressursene. Det heter videre i nasjonale retningslinjer at fastleger og/eller legene på kommunens rehabiliteringsinstitusjoner får anledning til å delta i tverrfaglig samarbeid, både i tverrfaglige team, ansvarsgrupper, møter rundt IP og nettverksmøter med pasient og pårørende. Innad i kommunen må det være fokus på meldingsutveksling slik at for eksempel IP, rehabiliteringsplaner og medikamentlister til enhver tid er oppdaterte hos alle aktørene i det tverrfaglige samarbeidet rundt hver pasient.

Dokumentasjon/tverrfaglig arbeid

Kommunen har et forbedringspotensial når det gjelder dokumentasjon av arbeidet med tverrfaglig kartlegging og målsetting for det tverrfaglige rehabiliteringsarbeidet i pasientjournaler.

I Questback undersøkelsen svarte respondentene at det var etablert rutiner for å kartlegge pasientens behov for rehabilitering.

Ved gjennomgang av pasientjournaler fant vi ikke dokumentert at det var gjort tverrfaglig kartlegging. Vi fant heller ikke dokumentert at det var formulert målsetting for den tverrfaglige rehabiliteringen.

I Questback undersøkelsen svarer respondentene at de jobber tverrfaglig. Vi fant dokumentert i pasientjournaler fra legetjenesten at tverrfaglig møter ble avholdt rundt den enkelte pasient. Vi fant ikke dokumentert i journal at hjemmetjenesten hadde deltatt på tverrfaglige møter.

Kommentar

I følge nasjonale retningsliner heter det at det er viktig at kommunens fagfolk internt samhandler, deltar i utarbeidelse av felles målsettinger sammen med pasient/pårørende, koordinerer ressurser og at alle aktører forholder seg lojalt til de planer som blir lagt for rehabilitering.

Koordinerende funksjon/enhet i kommunen

Det var etablert koordinerende enhet/funksjon i kommunen, men den har ikke sektorovergripende myndighet. Pasienter som skrives ut fra spesialisthelsetjenesten med behov for langvarig og koordinerte tjenester blir ofte henvist til koordinerende enhet i kommunen i følge opplysninger fra kontaktperson for tilsynet.

Samarbeid mellom UNN HF og kommunen

Respondentene svarte i Questback undersøkelsen at det ikke er etablert samarbeidsrutiner med spesialisthelsetjenesten. I samtale med kontaktperson fikk vi opplyst at det er inngått samarbeidsavtale mellom UNN HF og kommunen og at den blir brukt av avdelingsleder for hjemmetjenesten. Kontaktpersonen har inntrykk av at kommunen får tidlig melding om utskrivelse av pasienter i henhold til avtalen.

Vi fant dokumentert i journalnotat fra ergoterapeut at det er avholdt to tverrfaglige møter med spesialisthelsetjenesten via videokonferanse.

Kommunen bruker Områdegeriatrisk team(OGT) fra Finnsnes aktivt i rehabilitering av brukere. Lege fra OGT Finnsnes kommer to ganger i året til kommunen for å bidra til rehabilitering av pasienter.

Rettslig grunnlag - krav til forsvarlig virksomhet i kommunehelsetjenesten

Kommunen har en plikt til å sørge for nødvendige helsetjenester etter kommunehelsetjenesteloven (khl) § 1-1 jf § 1-3. Den enkelte innbygger har etter § 2-1 en selvstendig rett til nødvendig helsehjelp. Sammenholdt med § 1-3a og § 6-3 siste ledd innebærer retten til nødvendig helsehjelp krav til både forsvarlig omfang og innhold av helsehjelpen. I forskrift om habilitering og rehabilitering § 4 er det også stilt krav om at rehabiliteringstjenestene som tilbys skal være forsvarlige. Det følger også av khl § 1-3a og helsepersonelloven (hlspl) § 16 at kommunene må tilrettelegge slik at personellet kan utføre sine oppgaver i henhold til krav i regelverket.

Det er kommunene sitt ansvar å dimensjonere, organisere og tilrettelegge tjenestene etter kommunehelsetjenesteloven.

Dokumentunderlag

Under tilsynsbesøket gikk vi gjennom tre pasientjournaler. Videre fikk vi fremlagt følgende styrende dokumenter:

• Organisasjonskart
• Samarbeidsavtalen mellom UNN og kommunen
• Målsetting for pleie og omsorgtjenesten i Salangen kommune
• Introduksjon av nyansatte
• Opplæringsplanens handlingsdel for 2011
• Avviksmeldinger
• Innholdsfortegnelse Kvalitetssystem – Pleie og omsorgstjenesten Salangen kommune
• Faglig metodebeskrivelse ovenfor brukere

Lars Røslie
revisjonsleder Eli Åsgård
revisor